颅内斜坡区脑膜瘤手术难点
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颅内斜坡区脑膜瘤手术难点
陈国强 主任医师  |   中国医科大学航空总医院 神经外科
创建:2019-04-17
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中国医科大学航空总医院神经外二科副主任王晓松接诊了1例斜坡脑膜瘤患者,并特别提示:“斜坡脑膜瘤”在颅底部,由于位置深,肿瘤周围重要血管和神经密集,属于高风险、高难度的手术,需要经验丰富、擅长颅底手术的神经外科医生治疗。这是为什么呢?对此,神经外科中心主任陈国强教授进行了专题阐释。

一、什么是脑膜瘤?

脑膜瘤(Meningiomas)是常见的良性颅内肿瘤,起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物,发病率占颅内肿瘤的19.2%,仅次于胶质瘤。本病好发于成年人,发病高峰年龄在45岁,老年人与儿童较少,女性发病率高于男性,比例为2:1。脑膜瘤有的有症状,有的无症状。无症状脑膜瘤多为偶然发现。50%位于矢状窦旁,大脑凸面,大脑镰旁者多见,其次为蝶骨嵴、鞍结节、嗅沟、小脑桥脑角与小脑幕等部位,生长在脑室内者很少,也可见于硬膜外。其它部位偶见。脑膜瘤的病理学特点:边界清楚,包膜完整,质地比较坚实,多为良性肿瘤,通常不侵犯脑组织,但对脑组织造成压迫。

因肿瘤呈膨胀性生长,病人往往以头疼和癫痫为首发症状。根据肿瘤位置不同,还可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等。在老年人,尤以癫痫发作为首发症状多见。颅压增高症状多不明显,在高龄病人更不明显。

二、斜坡脑膜瘤长在哪?

斜坡最初由法国医生Blumenbach命名,它位于颅后窝,下起枕骨大孔,向上倾斜直抵鞍背,其下部由枕骨底部的一部分形成枕骨斜坡,而上部则由蝶骨体的表面构成蝶骨斜坡。出生后蝶骨底部与枕骨相连,18岁后这一关节融合。斜坡脑膜瘤多在此关节融合处发生。

岩骨斜坡脑膜瘤是指发生于由蝶骨、颞骨和枕骨所围成的区域,又可分为海绵窦脑膜瘤、中颅窝脑膜瘤、脑桥小脑角脑膜瘤、岩骨尖脑膜瘤、斜坡脑膜瘤、枕骨大孔区脑膜瘤等,而位于后颅窝上2/3斜坡和内听道以内岩骨嵴的肿瘤,由于其位置深在颅底,肿瘤紧靠后组脑神经、基底动脉及其分支、小脑半球、脑干等重要结构,手术难度大。后颅窝脑膜瘤占全部颅内脑膜瘤的10%。在后颅窝脑膜瘤中,岩骨斜坡脑膜瘤占50%左右,女性多于男性,女男比例大约为2:1,发病年龄多在中年以上。

根据肿瘤的发生部位、生长方向等,分成3种类型:

1.斜坡型

由岩骨斜坡裂硬膜内集居的蛛网膜细胞群长出,向中线发展至对侧。瘤体主要位于中上斜坡,将中脑、脑桥向后压迫。由脑膜垂体干、脑膜中动脉脑膜支、椎动脉斜坡支参加供血。

2.岩斜型

肿瘤由岩骨斜坡裂长出向一侧扩延,瘤体主要位于中斜坡及小脑脑桥角,肿瘤主要由脑膜垂体干、椎动脉枕支和斜坡支、枕动脉岩骨支供血。

3.蝶岩斜坡型

肿瘤由蝶骨斜坡裂长出,向外侧延伸至蝶鞍旁、中颅窝、岩骨尖,经小脑幕裂孔向鞍背发展。脑血管造影显示脑膜垂体干、脑膜中动脉脑膜支、咽升动脉斜坡支参加供血。

三、斜坡脑膜瘤有哪些症状?

1.头痛

较常见,一半以上病人有头痛史,常以颈部和枕部疼痛为主。

2.多组脑神经损害

病人可有前庭功能障碍、步态不稳、眩晕等症状。检查可见共济失调,约占80%。一半病人有一侧听力障碍。第V对脑神经损害常见,病人出现面部麻木、颞肌萎缩和角膜反射消失。约l/3的病人出现面神经麻痹。肿瘤位于斜坡下方时,病人可有吞咽发呛,约有1/3的病人出现吞咽困难。神经系统检查可出现锥体束征、眼球外展困难、咽反射消失、悬雍垂不能上抬。临床上先后出现第V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经损害、小脑体征、脑干受压的锥体束征和颅内压增高,应考虑斜坡脑膜瘤。

3.颅内压增高

较常见,约占88%。病人常有视盘水肿、共济失调、复视、听力障碍等表现。

四、斜坡脑膜瘤手术难在哪?

斜坡脑膜瘤虽是良性肿瘤,但是影响脑干的功能,尤其后期影响很大。药物治疗只能缓解症状,不能消除肿瘤,目前治疗上除了采用放射治疗外,就是手术切除。凡可通过手术切除的患者都应考虑手术治疗。但斜坡区的脑膜瘤手术目前是神经外科难度最大的手术之一,除了软性神经内镜外,一般微创器械很难到达切除病灶。手术常常不能全部切除病变,手术后患者神经功能缺失较为严重,甚至不能下手术台。手术时间也较长,通常需要十几至二十几个小时才能做下来。

因涉及脑干、颅神经、椎基底动脉和脑底动脉环、脑室通路以及鞍区、松果体区、岩骨斜坡区、枕骨大孔区、桥脑小脑角区、颈静脉孔区等脑的重要结构或功能区,关系到病人的生命、神经内分泌调节和传导等重要神经功能,任何一处的手术损伤,都可能引起重大的神经功能障碍。并且,此类病变多处于脑或颅底深部,手术显露困难。因既要切除肿瘤,又要最大限度地避免损伤脑干、颅神经、重要血管等邻近的脑重要结构,手术难度较大,表现在:

1.脑干前上方主要涉及到第三脑室、下丘脑、垂体、脑底动脉环等重要组织结构,常见的肿瘤类型有垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、胶质瘤等。这些肿瘤一般都是在瘤体较大时从前方向后推挤中脑,脑干症状多不明显,肿瘤较易与脑干分离。

2.脑干后上方主要涉及到松果体区、小脑幕、大脑大静脉等组织结构,常见的肿瘤类型有生殖细胞瘤、脑膜瘤、胶质瘤等。这些肿瘤一般易于压迫中脑导水管引起脑积水、上视困难等症状,根据肿瘤性质等不同采用的治疗方式也不同。

3.脑干前方主要涉及到岩骨斜坡、基底动脉、颅神经等组织结构,常见的肿瘤类型有脑膜瘤、脊索瘤、胆脂瘤、神经鞘瘤等,术前症状多较轻、病程较长,但肿瘤位置深在,手术较难。

4.脑干侧方主要涉及到桥脑小脑角区、颈静脉孔区等组织结构,常见的肿瘤类型有神经鞘瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、胶质瘤等,手术容易显露些。

5.脑干后方主要涉及到第四脑室、小脑蚓部、小脑脚等组织结构,常见的肿瘤类型有髓母细胞瘤、室管膜瘤、星型细胞瘤等胶质瘤及血管网织细胞瘤等。这些肿瘤一般易于引起脑积水、颅内高压症状等,肿瘤可侵及脑干。

6、脑干下方主要涉及到枕骨大孔、椎动脉等组织结构,常见的肿瘤类型有脑膜瘤、神经鞘瘤、胶质瘤等。这些肿瘤易于引起呼吸困难、脑积水、颅内高压症状等,因影响延髓,手术要求精细。

7、脑干自身肿瘤,常见的类型有星型细胞瘤等胶质瘤及血管网织细胞瘤,临床表现轻重不一,治疗方法不一。

五、岩骨斜坡脑膜瘤手术入路方式

岩骨斜坡脑膜瘤手术切除是最有效的治疗方法。岩骨斜坡脑膜瘤的手术方式由病变所在部位、生长方式、供血来源以及与周围结构的毗邻关系来确定。手术入路通常有:幕上、下经岩骨乙状窦前入路、枕下乙状窦后入路、颞下-耳前颞下窝入路、颞下经岩骨前路入路等。

1.幕上、下经岩骨乙状窦前入路

该入路是切除岩骨斜坡脑膜瘤最有效的手术入路。优点是能提供到达岩骨斜坡区的宽阔视野,缩短到达该区的距离;能够较清晰暴露同侧Ⅲ-Ⅻ对脑神经和后循环的主要动脉,避免了对颞叶的过分牵拉和保留Labbe静脉。适合于中、后颅窝病变的手术,特别适用于上2/3斜坡岩骨区的病变切除。但对下斜坡的暴露效果不好。一般根据岩骨磨除的程度又分为:扩大迷路后入路、经迷路入路、经迷路耳蜗入路。

2.枕下乙状窦后入路

适用于对脑桥小脑角区、下斜坡区的病变手术,并能较清楚显露一侧Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经和后循环的主要动脉。但岩骨尖、上斜坡和小脑幕切迹等部位显露不佳。

3.颞下-耳前颞下窝入路

即额颞翼点开颅加断颧弓联合入路,可提供更大范围切除中颅窝外侧部的条件,更广泛地暴露鞍旁海绵窦区,减少术中对颞叶的牵拉。但脑桥小脑角区和枕骨大孔区暴露不好。

4.颞下经岩骨前路入路

同颞枕经小脑幕入路,适用于中、上斜坡及岩骨尖等部位病变的手术。

5.其他入路

耳后经颞入路,扩大枕下入路,幕上、下联合入路等。

六、术后会复发吗?有哪些并发症?

大多数脑膜瘤能够通过手术全切除而根治,即使不能全切除者病情也可获得较长时期的缓解。但是,有一些脑膜瘤术后有残留很容易复发,因此术后应辅助放射治疗或中药调理。术后常见并发症有:颅神经及脑干损伤、术后脑脊液漏、术中术后出血、颅内感染、脑积水、小脑损伤等。如果就诊医院的医疗技术设备较完善,医生专业技术较好且经验丰富,可减少并发症,降低手术风险。因此,建议首选公立医院就诊。

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