压疮的分期及各期护理
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压疮的分期及各期护理
俞萍 主管护师  |   无锡市第二人民医院 重症监护科
创建:2015-12-15
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一、什么是压疮?


定义:皮肤或皮下组织由于压力,复合剪切力,摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。


二、NPUAP 2007压疮分期


可疑的深部组织损伤(Subspected Deep Tissue Injury)

Ⅰ期(Stage Ⅰ):淤血红润期

Ⅱ期(Stage Ⅱ):炎性浸润期

Ⅲ期(Stage Ⅲ):浅度溃疡期

Ⅳ期(Stage Ⅳ):深度溃疡期

不明确分期Unstageable



三、压疮各期护理要点及敷料选用


1.可疑的深部组织损伤皮肤评估时:变白反应、局部疼痛、局部过热,水肿,硬结,都被定为压疮发生的警惕迹象;当更换体位时,抬高——而不是拖拽——患者;避免把患者直接置于医疗设备上,如鼻饲管或引流管;避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压,不得按摩骨突压红的部位,不得使用气圈类的装置,维持足够的水分摄入,避免皮肤干燥;如果需要坐在床上,避免床头升起和懒散的姿势,以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。


2.Ⅰ期(StageⅠ):淤血红润期(敷料选用:泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则:解除局部受压,改善局部血运,去除危险因素,定时翻身,避免压疮进展)


3.Ⅱ期(StageⅡ):炎性浸润期(处理原则:防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收;大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎)


4.Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理



Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用:


(1)存在硬痂,可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上(24~48h可使痂皮软化)。


(2)渗液多,黄色坏死组织覆盖的伤口—(1)水凝胶(清创)+泡沫敷料;(2)美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料(疑有或已经存有感染的伤口)。


(3)红色期伤口:肉芽新鲜的,要注意保护,促进肉芽生长—(1)盐水纱布湿敷;(2)根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。


处理原则:清洁创面,去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。


(1)对于溃疡较深、引流不畅者,应用3%过氧化氢溶液冲洗,以抑制厌氧菌的生长。


(2)感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。


(3)对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。


四、压疮护理的各期注意事项


1.摩擦力和剪切力的管理(床头抬高不得超过30°,必要时使用牵吊装置,使用床单移动患者)


2.潮湿的管理(使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品,不得使用爽身粉,不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂,不可使用烤灯;使用吸收垫或干燥垫控制潮湿,如果可能找出发生潮湿的原因并避免,按照翻身计划提供床上便盆/尿壶,以及饮用水)


3.营养管理(营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素,高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常,补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入,增加热量的摄入热量以分解蛋白,补充多种维生素)

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