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糖尿病患者从肾小球高滤过期经过微量白蛋白尿期,最后才表现为大量蛋白尿和肾功能不全,在这一发展过程中只要能及早发现肾损伤、合理保护,就能延缓糖尿病肾脏疾病的进程。因此对糖尿病患者而言,提高警惕,早期发现,合理治疗至关重要。
筛查糖尿病患者有无肾损伤比较理想的指标是微量白蛋白尿和肾功能检测。糖尿病患者应定期检查尿常规和尿白蛋白排泄率,尤其是有5年以上的糖尿病病史的患者,应每年至少检测2次或2次以上。一般说来,在确诊1型糖尿病后的5年就应该开始每年一次筛查有无微量白蛋白尿,同时进行肾功能的评估,而2型糖尿病患者确诊后应立即开始筛查。一旦确诊糖尿病肾病,应在专科医生指导下,进行干预治疗。首先,要保持良好的生活方式,包括严格限制主食量、避免甜食、适当运动、控制体重和戒烟等。同时,还应适当限制蛋白质摄入,一般控制在0.8~1.0g/kg/d,出现蛋白尿后维持在0.8g/kg/d以下。由于高血糖是导致肾脏损害的根本原因,控制血糖不仅有助延缓糖尿病肾病的发生,还可延缓肾损伤的进展,因此控制血糖是预防和延缓糖尿病肾病的基本措施。血糖必须达标,即空腹血糖水平<140mg/dl(7.8 mmol/L),餐后2小时血糖水平<180mg/dl(10.08mmol/L),HbA1c降至7.0%以下;部分患者空腹血糖水平<110mg/dl(6.1mmol/L),餐后2小时血糖水平<140mg/dl(7.8mmol/L),HbA1c降至6.5%以下,则更为满意。
同时,应当强调综合防治,即除改善生活方式和积极控制血糖外,还要积极控制血压、蛋白尿、高血脂、高尿酸、体重指数(肥胖或超重)以及减轻微血管病变等。合并高血压者,应积极控制血压,早中期糖尿病肾病患者应尽可能将血压控制在130/80mmHg以下,在降压药物的选择上应首先考虑ACEI和ARB类降压药,因为此类药物已经被证实能明显减少尿蛋白排泄、延缓肾脏病进程。事实上,只要没有禁忌证,糖尿病肾病患者无论有无高血压都建议应用ACEI/ARB类药物治疗。此外,还应使用有效药物改善血脂状况,使血脂控制达目标值(LDL-C<70mg/dl)。最后,应定期监测蛋白尿状况和肾功能及进展,一旦确诊存在肾损伤,应至少每半年至1年监测一次。
危害人类健康的不仅仅是糖尿病本身,其中更大的危险来自于糖尿病并发症,尤其是糖尿病肾病,其已成为糖尿病患者致残、致死的主要原因。
因此,积极控制糖尿病是保护肾脏必由之路。对糖尿病患者,临床医生要提高警惕,定期筛查微量白蛋白尿和检测肾功能,以便尽早发现肾损伤,一旦确诊糖尿病肾脏疾病,要保持良好的生活方式,更重要的是使血糖达标,在此基础上还要积极控制血压、蛋白尿、高血脂、高尿酸、体重指数以及减轻微血管病变等。强调早期发现、综合治疗的理念,在最大程度上延缓糖尿病肾脏疾病病程进展,改善糖尿病患者的预后和生活质量。
解放军总医院肾内科 陈香美院士

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