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臌胀

概述

臌胀为中医病名,系指肝病日久,肝、脾、肾功能失调,气滞、血瘀、水停于腹中所导致的,以腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要临床表现的一种病证。本病在古医籍中又称单腹蛊、臌、蜘蛛蛊等。历代医家对本病的防治十分重视,把它列为“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一,说明本病为临床重证,治疗较为困难。相当于现代医学的肝硬化腹水及其他原因导致的腹水

病因病机

1.情志所伤
肝主疏泄,性喜条达。若因情志抑郁,肝气郁结,气机不利,则血液运行不畅,以致肝之脉络为瘀血所阻滞。同时,肝气郁结,横逆乘脾,脾失健运,水湿不化,以致气滞、血瘀交阻,水停腹中,形成臌胀。
2.酒食不节
嗜酒过度,饮食不节,损伤脾胃,运化失职,酒湿浊气蕴结中焦,土壅木郁,肝气郁结,气滞血阻,气滞、血瘀、水湿三者相互影响,导致水停腹中,而成臌胀。
3.感染血吸虫
血吸虫病流行区,遭受血吸虫感染又未能及时进行治疗,血吸虫内伤肝脾,肝伤则气滞,脾伤则湿聚为水,虫阻脉络则血瘀,诸因素相互作用,终致水停腹中,形成臌胀。
4.黄疸、积证失治
黄疸本由湿邪致病,属肝脾损伤之疾,脾伤则失健运,肝伤则肝气瘀滞,久则肝、脾、肾俱损,而致气滞血瘀,水停腹中,渐成臌胀。积聚之“积证”本由肝脾两伤,气郁与痰血凝聚而成,久则损伤愈重,凝聚愈深,终致气滞、血瘀、水停腹中,发生臌胀。而且,臌胀形成后,若经治疗,腹水虽消退而积证未除,其后终可因积证病变的再度加重而再度形成臌胀,故有“积”是“胀病之根”之说。
5.脾肾亏虚
肾主气化,脾主运化。脾肾素虚,或劳欲过度,或久病所伤,造成脾肾亏虚,脾虚则运化失职,清气不升,清浊相混,水湿停聚;肾虚则膀胱气化无权,水不得泄而内停,若再与其他诸因素相互影响,则引发或加重臌胀。
在臌胀的病变过程中,肝、脾、肾三脏常相互影响,肝郁而乘脾,土壅则木郁,肝脾久病则伤肾,肾伤则火不生土或水不涵木。同时气、血、水也常相兼为病,气滞则血瘀,血不利而为水,水阻则气滞;反之亦然。气血水结于腹中,水湿不化,久则实者愈实;邪气不断残正气,使正气日渐虚弱,久则虚者愈虚,故本虚标实、虚实并见为本病的主要病机特点。晚期水湿之邪郁久化热,则可发生内扰或蒙闭心神,引动肝风,迫血妄行,络伤血溢之变。总之,臌胀的病变部位在肝、脾、肾,基本病机是肝、脾、肾三脏功能失调,气滞、血瘀、水停于腹中。

临床表现

初起脘腹作胀,腹渐胀大,按之柔软,食后尤甚,叩之呈鼓音及移动性浊音。继则腹部胀满膨隆,高于胸部,仰卧位时腹部胀满,以两侧为甚,按之如囊裹水,病甚者腹部膨隆坚满,脐突皮光,四肢消瘦,或肢体浮肿。皮色苍黄,腹部青筋暴露,颈胸部可见赤丝血缕,手部可现肝掌。危重阶段尚可见吐血、便血神昏、痉厥等象。
面色青黄。常伴胁腹疼痛,食少,神疲乏力,尿少,出血倾向。起病多缓慢,病程较长,常有黄疸、胁痛、积证的病史,酒食不节、虫毒感染等病因。

鉴别诊断

1.水肿病是指体内水液潴留,泛滥肌肤,引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证。严重的水肿患者也可出现胸水、腹水,因此需与臌胀鉴别。
2.肠覃是一种小腹内生长肿物,而月经又能按时来潮的病证,类似卵巢囊肿。肠覃重症也可表现为腹部胀大膨隆,故需鉴别。

辨证要点

1.辨缓急
臌胀虽然病程较长,但在缓慢病变过程中又有缓急之分。若臌胀在半月至一月之间不断进展,为缓中之急,多为阳证、实证;若臌胀迁延数月,则为缓中之缓,多属阴证、虚证。
2.辨虚实
臌胀虽属虚中夹实,虚实并见,但虚实在不同阶段各有侧重。一般说来,臌胀初起,新感外邪,腹满胀痛,腹水壅盛,腹皮青筋暴露显著时,多以实证为主;臌胀久延,外邪已除,腹水已消,病势趋缓,见肝、脾、肾亏虚者,多以虚证为主。
3.辨气滞、血瘀、水停
以腹部胀满,按压腹部,按之即陷,随手而起,如按气囊,鼓之如鼓等症为主者,多以气滞为主;腹胀大,内有积块疼痛,外有腹壁青筋暴露,面、颈、胸部出现红丝赤缕者,多以血瘀为主;腹部胀大,状如蛙腹,按之如囊裹水,或见腹部坚满,腹皮绷急,叩之呈浊音者。多以水停为主。以气滞为主者,称为“气鼓”;以血瘀为主者,称为“血鼓”;以水停为主者,称为“水鼓”。
4.治疗原则
本病的病机特点为本虚标实,虚实并见,故其治疗宜谨据病机,以攻补兼施、补虚不忘实、泄实不忘虚为原则。实证为主,则着重祛邪治标,根据具体病情,合理选用行气、化瘀、健脾利水之剂,若腹水严重,也可酌情暂行攻逐,同时辅以补虚;虚证为主,则侧重扶正补虚,视证候之异,分别施以健脾温肾、滋养肝肾等法,同时兼以祛邪。

辨证施治

1.气滞湿阻
证候:腹部胀大,按之不坚,胁下胀满或疼痛,饮食减少,食后腹胀,嗳气后稍减,尿量减少,舌白腻,脉弦细。
治则:疏肝理气,健脾利水。
主方:柴胡疏肝散合胃苓汤。
方药:柴胡、枳壳、芍药、川芎香附白术茯苓猪苓泽泻桂枝苍术厚朴陈皮
若苔腻微黄,口干口苦,脉弦数,为气郁化火,可酌加牡丹皮栀子;若胁下刺痛不移,面青舌紫,脉弦涩,为气滞血瘀者,可加延胡索丹参莪术;若见头晕失眠,舌质红,脉弦细数者,可加制何首乌枸杞子女贞子等。
2.寒湿困脾
证候:腹大胀满,按之如囊裹水,胸脘胀闷,得热则舒,周身困重,畏寒肢肿,面浮或下肢微肿,大便溏薄,小便短少,舌苔白腻水滑,脉弦迟。
治则:温中健脾,行气利水。
主方:实脾饮。
方药:附子干姜、白术、木瓜槟榔、茯苓、厚朴、木香草果甘草生姜大枣
水肿重者,可加桂枝、猪苓、泽泻;脘胁胀痛者,可加青皮、香附、延胡索、丹参;脘腹胀满者,可加郁金、枳壳、砂仁气虚少气者,加黄芪党参
3.湿热蕴结
证候:腹大坚满,脘腹绷急,外坚内胀,拒按,烦热口苦,渴不欲饮,小便赤涩,大便秘结或溏垢,或有面目肌肤发黄,舌边尖红,苔黄腻或灰黑而润,脉弦数。
治则:清热利湿,攻下逐水。
主方:中满分消丸茵陈蒿汤、舟车丸
方药:黄芩黄连知母、茯苓、猪苓、泽泻、厚朴、枳壳、半夏、陈皮、砂仁、姜黄、干姜、人参、白术、甘草(中满分消丸)。茵陈、栀子、大黄(茵陈蒿汤)。甘遂、大戟、芫花、大黄、黑丑、青皮、陈皮、槟榔、木香、轻粉(舟车丸)。
湿热壅盛者,去人参、干姜、甘草,加栀子、虎杖。攻下逐水用舟车丸,视病情与服药反应调整服用剂量。
4.肝脾血瘀
证候:腹大坚满,按之不陷而硬,青筋怒张,胁腹刺痛拒按,面色晦暗,头颈胸臂等处可见红点赤缕,唇色紫褐,大便色黑,肌肤错,口于饮水不欲下咽,舌质紫暗或边有瘀斑,脉细涩。
治则:活血化瘀,行气利水。
主方:调营饮。
方药:川芎、赤芍、大黄、莪术、延胡索、当归瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓、桑白皮大腹皮、陈皮、官桂、细辛、甘草。
大便色黑可加参三七侧柏叶;积块甚者加穿山甲(代)、水蛭;瘀痰互结者,加白芥子、半夏等;水停过多,胀满过甚者,可用十枣汤以攻逐水饮。
5.脾肾阳虚
证候:腹大胀满,形如蛙腹,撑胀不甚,朝宽暮急,面色苍黄,胸脘满闷,食少便溏,畏寒肢冷,尿少腿肿,舌淡胖边有齿痕,苔厚腻水滑,脉沉弱。
治则:温补脾肾,化气行水。
主方:附子理中丸五苓散济生肾气丸
方药:附子、干姜、党参、白术、甘草(附子理中丸)。猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝(五苓散)。附子、肉桂熟地黄山茱萸山药牛膝、茯苓、泽泻、车前子、牡丹皮(济生肾气丸)。偏于脾阳虚者可用附子理中丸合五苓散;偏于肾阳虚者用济生肾气丸,或与附子理中丸交替使用。
食少腹胀,食后尤甚,可加黄芪、山药、薏苡仁白扁豆;畏寒神疲,面色青灰,脉弱无力者,酌加淫羊藿(仙灵脾)、巴戟天仙茅;腹筋暴露者,稍加赤芍、泽兰三棱、莪术等。
6.肝肾阴虚
证候:腹大坚满,甚则腹部青筋暴露,形体反见消瘦,面色晦暗,口燥咽干,心烦失眠,时或衄血,小便短少,舌红绛少津,脉弦细数。
治则:滋养肝肾,凉血化瘀。
主方:六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤。
方药:熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮(六味地黄丸)。生地黄、沙参、麦冬、枸杞、当归、川楝子(一贯煎)。五灵脂、赤芍、桃仁红花、牡丹皮、川芎、乌药、延胡索、香附、枳壳、甘草(膈下逐瘀汤)。
肾阴虚以六味地黄丸为主,合用膈下逐瘀汤;偏肝阴虚以一贯煎为主,合用膈下逐瘀汤。
若津伤口干,加石斛天花粉芦根、知母;午后发热,酌加银柴胡鳖甲地骨皮白薇青蒿;齿鼻出血加栀子、芦根、藕节炭;肌肤发黄加茵陈、黄柏;若兼面赤颧红者,可加龟甲、鳖甲、牡蛎等。
7.臌胀出血
证候:轻者齿鼻出血,重者病势突变,大量吐血或便血,脘腹胀满,胃脘不适,吐血鲜红或大便油黑,舌红苔黄,脉弦数。
治则:清胃泻火,化瘀止血。
主方:泻心汤合十灰散
方药:大黄、黄连、黄芩。
十灰散凉血化瘀止血。酌加参三七化瘀止血;若出血过多,气随血脱,汗出肢冷,可急用独参汤以扶正救脱。还应中西医结合抢救治疗。
8.臌胀神昏
证候:神志昏迷高热烦躁,怒目狂叫,或手足抽搐口臭便秘,尿短赤,舌红苔黄,脉弦数。
治则:清心开窍。
主方:安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹,或用醒脑静注射液
上方皆为清心开窍之剂,皆适用于上述高热、神昏、抽风诸症,各有侧重。热势尤盛,内陷心包者,选用安宫牛黄丸;痰热内闭,昏迷较深者,选用至宝丹;抽搐痉厥较甚者,选用紫雪丹。可用醒脑静注射液静脉滴注。若症见神情淡漠呆滞,口中秽气,舌淡苔浊腻,脉弦细者,当治以化浊开窍,选用苏合香丸、玉枢丹等。若病情进一步恶化,症见昏睡不醒,汗出肢冷,双手撮空,不时抖动,脉微欲绝,此乃气阴耗竭,元气将绝的脱证,可依据病情,急用生脉注射液静滴及参附牡蛎汤急煎,敛阴固脱。并应中西医结合积极抢救。 

日常护理

调节情志,怡情养性,保持平和心态。
适当活动,避免过度劳累。

饮食调理

饮食宜清淡、易消化、有营养,忌生冷、寒凉、辛辣、油腻、粗硬的食物。
控制盐和水的摄入量。

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