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毒性弥漫性甲状腺肿
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什么是毒性弥漫性甲状腺肿?

  • 毒性弥漫性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病,又称为Graves病,大多数患者表现为高代谢症状和甲状腺肿大。

  • 本病为一自身免疫疾病,患者的B淋巴细胞产生抗体,其中一些可以与甲状腺滤泡细胞上的促甲状腺激素(TSH)受体结合并使受体活化,刺激甲状腺滤泡细胞的增大并产生过多的甲状腺激素

  • 毒性弥漫性甲状腺肿是一种多系统的综合征,具体包括神经系统症状、高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、眼征和甲状腺肢端病等。

  • 主要治疗方法有抗甲状腺药物治疗、手术治疗、放射性核素治疗,三种治疗方法各有利弊,需根据患者病情选择最佳治疗方法。

  • 毒性弥漫性甲状腺肿最严重的并发症是甲状腺危象,如治疗不及时可危及生命。

  • 通过正规检查,一旦确诊,及时进行治疗,定时复查,可以达到良好的控制效果。

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内分泌科

为什么会得毒性弥漫性甲状腺肿?

毒性弥漫性甲状腺肿的病因可能与遗传、精神创伤、免疫系统异常等因素有关。

  • 遗传因素

    患者家族里大多为女性先后患病,因此大多数人认为毒性弥漫性甲状腺肿与遗传基因密切相关。

  • 精神创伤

    导致甲状腺激素过度分泌的原因还有过度兴奋或抑郁的精神因素,抑制性T淋巴细胞(Ts)或辅助性T淋巴细胞(Th),在高度应激的情况下肾上腺皮质激素的分泌急剧升高抑制机体免疫反应,当应激之后免疫抑制解除会出现免疫过度,引起Graves病。

  • 免疫系统异常

    亢中起重要决定性因素的就是T淋巴细胞,T淋巴细胞对甲状腺内的抗原发生致敏反应,对B淋巴细胞产生刺激,从而形成不利于这些抗原的抗体。

  • 其他

    其他可能的相关因素包括碘摄入过量、病毒感染糖皮质激素治疗的撤药或应激、分娩等。

怎么知道得了毒性弥漫性甲状腺肿?

毒性弥漫性甲状腺肿是一种多系统的综合征,具体包括神经系统症状、高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、眼征和甲状腺肢端病。具体表现如下。

  • 神经系统症状:患者会出现睡眠质量不佳并且心情莫名焦虑烦躁的状况,变得猜忌,胡思乱想,容易激动,思想不集中,舌头和双手向前平举伸出时有颤抖,甚至还会出现幻觉,脾气暴躁;也有一少部分患者会变得寡言抑郁。

  • 甲状腺肿:大部分患者的甲状腺会出现对称性的肿大,在吞咽时候肿块会随吞咽动作上下移动。

  • 高代谢症候群:患者心脏经常会快速跳动,容易心悸,时常伴随着低热,在一些危急情况下体温会急剧增加;患者的皮肤、面、颈、腋下手掌等容易出汗;食量突然增加,但无论吃多少食物,患者的体重都不会随之增加,甚至还会下降;时常感到四肢无力。

  • 眼征:患者的眼睛会出现眼球向内侧不能够聚合或者聚合状况欠佳;眼裂增宽;眼睛向上看时,前额皮不能够皱起,向下看时眼睑不能下垂,露出白色巩膜,甚至发生恶性突眼。

  • 肢端皮肤损害:多见于小腿胫前下段,患病初期,患者的皮肤会出现暗紫红色皮损,还会变得特别粗厚韧实,逐渐发展成为橘皮样,毛囊会变粗,之后呈叠起的片状或结节状,到了最后,皮肤会呈树皮状。

需要做哪些检查来确诊毒性弥漫性甲状腺肿?

最主要的检查方法包括甲状腺功能试验和甲状腺超声检查

  • 甲状腺功能试验

    包括甲状腺激素水平测定(包括血清总甲状腺素(TT4)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、游离T4(FT4)和游离T3(FT3)),血清促甲状腺激素(TSH)水平测定,促甲状腺素受体抗体(TSHRAb或TRAb),抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和抗甲状腺过化酶抗体(TPOAb)。

  • 超声检查

    超声是临床诊断甲状腺疾病最常规的检查方法之一,

  • 甲状腺摄131碘试验

    临床表现为甲状腺功能亢进症而诊断为Graves病依据不足时应进行甲状腺摄131碘试验,以区别自身免疫性甲状腺炎

  • 甲状腺ECT

    出现甲状腺结节时应行甲状腺ECT。

医生是怎么诊断毒性弥漫性甲状腺肿的?

典型病例的诊断一般并不困难。轻症患者,或年老和儿童病例的临床表现少而不典型,诊断常需借助实验室检查。

  • 患者有典型的高代谢症群,特征性眼征与特征性甲状腺肿大具有诊断价值。

  • 甲状腺激素水平:患者血清中血清总甲状腺素(TT4)、总三碘甲腺原酸(TT3)、游离T4(FT4)和游离T3(FT3)均增高,FT3、FT4增高比TT3和TT4增高更为明显。偶尔有患者T4和T3不一致显著,T4水平正常而T3水平单独增高(T3型甲状腺毒症)。

  • 血清促甲状腺激素(TSH)水平:Graves病患者的TSH水平低于正常。甲状腺激素水平正常,而FT3和FT4在正常水平者称为亚临床甲状腺功能亢进症。

  • 促甲状腺素受体抗体(TSHRAb或TRAb):本病患者阳性率80%~90%,经治疗病情缓解后其血清水平明显下降或转正常,有助于疗效随访和判断停药后复发可能,选择停药时间。

  • 甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和抗甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb):在本病中TGAb和TPOAb均可阳性。

  • 超声检查:可见患者甲状腺腺体呈弥漫性或局灶性回声减低,在回声减低处,血流信号明显增加,CDFI呈“火海征”。甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显加快、阻力减低。

毒性弥漫性甲状腺肿需要和哪些疾病区别?

  • 一些其他疾病如单纯性甲状腺肿、自主性高功能性甲状腺结节、结核病、恶性肿瘤等可出现与毒性弥漫性甲状腺肿类似的症状,如消瘦、低热、多汗、心动过速等。

  • 如果出现上述症状,需及时就医,由医生进行诊断和治疗。

  • 医生一般通过甲状腺功能检测、影像学检查、肿瘤标记物、组织病理学检查等排除其他疾病,做出诊断。

怎么治疗毒性弥漫性甲状腺肿?

主要治疗方法有抗甲状腺药物治疗、手术治疗、放射性核素碘治疗。上述三种治疗方法在不同的情况下均能有效地控制甲亢,应根据患者的具体情况进行综合分析,选择个体化的最合适的治疗方案。抗甲状腺药物治疗比较方便,安全有效,而且应用范围极广。

  • 抗甲状腺药物治疗

    对于症状严重的患者,首先应用抗甲状腺药物治疗,缓解症状。常用的抗甲状腺药物有硫脲类药物丙硫氧嘧啶甲巯咪唑

  • 手术治疗

    甲状腺次全手术是切除患者的部分甲状腺,可以减少本病的复发。常见的术后并发症有术后出血、喉返神经受损、甲状旁腺的损伤或切除、甲状腺功能减退等。

  • 放射性核素碘治疗

    放射性131I治疗在不少国家已作为本病的首选治疗,疗效可达90%以上。与手术治疗一样也破坏了部分的甲状腺。

毒性弥漫性甲状腺肿有哪些危害?

  • 毒性弥漫性甲状腺肿患者的高代谢症候群会严重影响患者各个系统、器官的功能。

  • 甲状腺肿大、突眼、皮肤损害和肢端皮肤改变不仅会影响患者外观,严重的可以出现颈部压迫感、视物不清、皮肤溃疡等临床症状。

  • 严重时可出现甲状腺危象,可危及生命。

治疗后的效果怎么样?

通过正规检查,一旦确诊,及时进行治疗,定时复查,可以达到良好的控制效果。

怎么预防毒性弥漫性甲状腺肿?

  • 均衡饮食,避免摄入过多高碘饮食。

  • 作息规律,劳逸结合,避免熬夜、过度疲劳。

  • 保持精神愉悦,避免心理压力过大或精神刺激。

  • 有家族史者,注意自我监测并定期体检。

概述

毒性弥漫性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病,临床表现并不限于甲状腺,而是一种多系统的综合征,包括高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、眼征、皮损和甲状腺肢端病。由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大,故称为毒性弥漫性甲状腺肿,又称Graves病,亦有弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症、突眼性甲状腺肿、原发性甲状腺肿伴功能亢进症、Basedow病等之称。甲状腺以外的表现为浸润性内分泌突眼,可以单独存在而不伴有高代谢症。

病因

1.遗传因素
多数认为该病与遗传基因有密切的关系。家族中常可见到先后发病的病例,且多为女性。约有15%的患者有明显的遗传因素。患者的亲属约有一半血中存在甲状腺自身抗体亢的发生与人白细胞抗原(HLAⅡ类抗原)显著相关,其检出率因人种的不同而不同。
2.精神创伤
各种原因导致的精神过度兴奋,或过度抑郁,均可导致甲状腺激素的过度分泌,其机制可能是高度应激时肾上腺皮质激素的分泌急剧升高从而改变抑制性T淋巴细胞(Ts)或辅助性T淋巴细胞(Th)的功能,增强了免疫反应。
3.免疫系统异常
T淋巴细胞对甲状腺内的抗原发生致敏反应,刺激B淋巴细胞,合成针对这些抗原的抗体。T细胞在甲亢中起重要作用。

临床表现

1.神经系统症状
患者易激动,精神过敏,舌和二手平举向前伸出时有细震颤,多言多动失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等,有时出现幻觉,有躁狂者,但也有寡言抑郁者,患者腱反射活跃反射时间缩短。
2.高代谢综合征
患者怕热,多汗,皮肤、手掌、面、颈、腋下皮肤红润多汗。常有低热,发生危象时可出现高热,患者常有心动过速心悸食欲亢进,但体重下降,疲乏无力。
3.甲状腺肿
多数患者以甲状腺肿大为主诉。呈弥漫性对称性肿大,质软,吞咽时上下移动,少数患者的甲状腺肿大不对称、或肿大明显。由于甲状腺的血流量增多,故在上下叶外侧可闻及血管杂音和扪及震颤,尤以腺体上部较明显。
4.眼征
本病中有以下二种特殊的眼征。
(1)非浸润性突眼 又称良性突眼,占大多数。一般属对称性,有时一侧突眼先于另一侧。主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌(Miiller肌)张力增高所致。眼征有以下几种:①眼裂增宽(Darymple征)。少瞬和凝视(Stellwag征)。②眼球内侧聚合不能或欠佳(Mǒbius征)。③眼向下看时,上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落(VonGraefe征)。④眼向上看时,前额皮不能皱起(Joffroy征)。
(2)浸润性突眼  又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼症或恶性突眼,较少见病情较严重,可见于甲亢不明显或无高代谢症的患者中,主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。
5.心血管系统
诉心悸、气促、稍活动即明显加剧。重症者常有心律不齐,心脏扩大心力衰竭等严重表现。
6.消化系统
食欲亢进,体重却明显下降,两者伴随常提示本病或糖尿病的可能。过多甲状腺素可兴奋肠蠕动,以致大便次数增多,有时因脂肪吸收不良而呈脂肪痢,甲状腺激素对肝脏也可有直接毒性作用,致肝肿大等。
7.血液和造血系统
本病周围血液中白细胞总数偏低,淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多,血小板寿命也较短,有时可出现紫癜症,由于消耗增加营养不良和铁的利用障碍,偶可引起贫血
8.运动系统
主要的表现为肌肉软弱无力,少数可表现为甲亢性肌病
9.生殖系统
女性患者常有月经减少,周期延长,甚至闭经,但部分患者仍能妊娠、生育。男性多阳痿,偶见乳房发育。
10.皮肤及肢端表现
小部分患者有典型对称性黏液性水肿,但并非甲状腺功能减退症,多见于小腿胫前下段,有时也可见于足背和膝部,面部、上肢甚而头部。初起时呈暗紫红色皮损,皮肤粗厚、韧实,以后呈片状或结节状叠起,毛囊变粗,皮肤呈橘皮样改变。最后呈树皮状,可伴继发感染和色素沉着,甚至出现皮肤的片状白癜风表现。在少数患者中尚可见到指端软组织肿胀,呈杵状形,掌指骨骨膜下新骨形成,以及指或趾甲变薄,形成凹形、匙形甲(Plummer甲),指甲未端邻近游离边缘部分和甲床分离现象,称为指端粗厚。
11.内分泌系统
甲状腺激素过多除可影响性腺功能外,肾上腺皮质功能于本病早期常较活跃,而在重症(如危象)患者中,其功能呈相对减退,甚或不全。垂体分泌ACTH增多,血浆皮质醇的浓度正常,但其清除率加速,说明其运转和利用增快。

检查

1.血总甲状腺素(总T4)测定
在估计患者甲状腺激素结合球蛋白(TBG)正常情况下,T4的增高(超过12ng/dl)提示甲亢。如怀疑TBG可能有异常,则应测定I125-T3结合比值(正常时为0.99±0.1,甲亢时为0.74±0.12)并乘以T4数值,以纠正TBG的异常,计算出游离甲状腺指数(FT4I),本病患者结果增高。如正常,应争取作进一步检查。
2.血总T3
正常值100~150mg/dl,本病时增高,幅度常大于总T4
3.反T3(rT3)的测定
血rT3正常均值为50ng.dl,甲亢时明显增高。
4.游离T4(FT4)和游离T3(FT3
FT4和FT3的测定结果不受前述TBG的影响,能较总T4和T3总的结果更正确地反映T4功能状态。正常值:FT4为10.3~25.7pmol/L,FT3为2.2~6.8pmol/L。甲亢患者结果明显高于正常高限。
5.甲状腺摄131
如摄碘率增高,3小时大于25%,或24小时大于45%(近距离法),峰值前移可符合本病,但宜作T3抑制试验,以区别单纯性甲状腺肿
6.T3抑制试验
正常及单纯甲状腺肿时第二次摄131I率明显下降,达50%以上。本病及浸润性突眼患者中,促甲状腺激素(TSH)对甲状腺的刺激已为促甲状腺素受体抗体(TSAb)所取代,且不受T3和T4所抑制,故在眼用T320μg每8小时一次,一周后第二次摄131碘率不被抑制或小于50%。此法对老年有冠心病者不宜采用,以免引起心律紊乱或心绞痛
7.促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验
有兴奋反应患者正常,如TSH接近于零,或用灵敏感度较高的免疫测量分析结果TSH低于正常,且不受TRH兴奋,可提示甲亢(包括T3甲亢)。
8.TSAb或TSI
本病患者阳性率80%~90%,经治疗病情缓解后TSAb的活性明显下降或转正常,有利于随访疗效和鉴定治疗后复发可能。
9.抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)和抗甲状腺微粒体抗体(MCA)
在本病中TGA和MCA均可阳性,但其滴度远不如桥本甲状腺炎高。

诊断

典型病例的诊断一般并不困难。轻症患者,或年老和儿童病例的临床表现少而不典型,诊断常须借助实验室检查。

治疗

控制甲亢症群的基本方法为:抗甲状腺药物治疗、放射性核素碘治疗、手术治疗和介入栓塞治疗。四者中以抗甲状腺药物疗法方便、安全,应用广。碘剂仅用于危象和手术治疗前准备。β-受体阻滞药主要用作辅助治疗或手术前准备,也有单独用于治疗本病。
 
1.抗甲状腺药物治疗
本组药物有多种,以硫脲类为主。
2.放射性131碘治疗
131碘在甲状腺内停留的有效半衰期平均为3~4天,因而电离辐射可使大部分甲状腺滤泡上皮细胞遭到破坏,从而减少甲状腺激素的产生,达到治疗目的。
3.手术治疗
手术治疗适用下列情况:Ⅲ°以上的甲状腺肿大;抗甲状腺药物治疗后复发,且甲状腺肿大Ⅱ°以上;甲状腺肿大且压迫邻近器官,出现压迫症状如气管受压致呼吸障碍,喉返神经受压致声嘶等;可疑合并甲状腺癌
4.介入栓塞疗法
甲状腺上动脉供应70%以上的甲状腺血流,栓塞治疗时向甲状腺上动脉注入暂时性栓塞剂(吸收性明胶海绵),或永久性栓塞剂(PVA或聚乙烯醇)。甲状腺较大时,还应同时栓塞甲状腺下动脉。栓塞后,患者的甲亢症状明显缓解、血清T3、T4恢复正常甲状腺逐渐缩小。栓塞后,巨大甲状腺的体积缩小也有利于手术切除。

参考文献

[1] 庞敏红,卢志红.131碘联合复方甲亢片治疗毒性弥漫性甲状腺肿的临床研究[J].海南医学院学报,2016,22(12):1270-1272.

[2] 李丽,王鹏远,池莲祥,等.微量元素硒对弥漫性毒性甲状腺肿治疗效果的影响[J].蚌埠医学院学报,2016,41(11):1477-1479.

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怎么知道得了毒性弥漫性甲状腺肿?

需要做哪些检查来确诊毒性弥漫性甲状腺肿?

医生是怎么诊断毒性弥漫性甲状腺肿的?

毒性弥漫性甲状腺肿需要和哪些疾病区别?

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毒性弥漫性甲状腺肿有哪些危害?

治疗后的效果怎么样?

怎么预防毒性弥漫性甲状腺肿?

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