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自身免疫性脑炎

概述

自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis, AE)泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。儿童、青少年、成人均可发生,抗NMDAR脑炎主要见于青年与儿童。临床以精神行为异常、癫痫发作、近事记忆障碍等多灶或弥漫性脑损害为主要表现,免疫治疗总体效果良好。

病因

1.发病原因
多数自身免疫性脑炎的发病机制与抗神经抗体相关,抗神经抗体包括抗神经元表面蛋白抗体与抗神经元细胞内蛋白抗体,前者一般属于致病性抗体,通过体液免疫机制导致可逆性神经元细胞表面蛋白或受体减少。根据不同的抗神经元抗体和相应的临床综合征,分为抗NMDAR脑炎、抗体相关的边缘性脑炎、其他自身免疫性脑炎综合征3种主要类型。
2.诱因
肿瘤和感染可诱发自身免疫性脑炎。青年女性抗NMDAR脑炎患者合并卵巢畸胎瘤的比例较高。部分抗GABAbR抗体相关边缘性脑炎患者合并小细胞肺癌等。单纯疱疹病毒性脑炎可以继发抗NMDAR脑炎。

临床表现

1.主要症状
主要症状包括精神行为异常、认知障碍、近事记忆力下降、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动、意识水平下降与昏迷、自主神经功能障碍等。临床一般呈急性或亚急性起病,迅速进展出现多种症状。部分患者以单一的神经或精神症状起病,并在起病数周甚至数月之后才进展出现其他症状。不自主运动在抗NMDAR脑炎中比较常见,表现为面部的不自主运动、肢体震颤、舞蹈样动作,甚至角弓反张。自主神经功能障碍包括窦性心动过速、泌涎增多、窦性心动过缓低血压、中枢性发热体温过低和中枢性低通气等。
2.其他症状
(1)睡眠障碍
患者可有各种形式的睡眠障碍,包括失眠、快速动眼睡眠期行为异常、日间过度睡眠、嗜睡、睡眠觉醒周期紊乱等。
(2)中枢神经系统局灶性损害
较少见,抗NMDAR脑炎可累及脑干、小脑等,引起复视共济失调和肢体瘫痪等。

检查

1.脑脊液检查
腰椎穿刺压力正常或升高;脑脊液白细胞数轻度升高或正常,少数超过100×106/L,脑脊液细胞学多呈淋巴细胞性炎症,偶见中性粒细胞、浆细胞。脑脊液蛋白轻度升高,寡克隆区带可呈阳性。
2.磁共振(MRI)
抗NMDAR脑炎的颅脑MRI可无明显异常,或仅有散在的皮质、皮质下点片状FLAIR和T2高信号;部分患者可见边缘系统病灶,病灶分布也可超出边缘系统的范围。抗LGI1、GAD、AMPAR、GABAbR抗体相关的边缘性脑炎病灶主要位于海马区。
3.正电子发射计算机断层扫描(PET)
抗NMDAR脑炎的正电子发射计算机断层扫描可见双侧枕叶代谢明显减低,伴额叶与基底核代谢升高。自身免疫性边缘性脑炎可见双侧或单侧海马区代谢增高。
4.脑电图
脑电图呈弥漫或多灶的慢波,偶见癫痫波,异常δ刷为较特异性的脑电图改变,多见于重症者。颞叶起源的癫痫波提示边缘系统受累。
5.抗神经抗体检测
血清和(或)脑脊液抗神经抗体检测是主要的确诊实验,常见抗体包括NMDAR、LGI1、GAD、AMPAR、GABAbR、Caspr2、IgLON5等抗体。抗NMDAR抗体与抗GAD抗体阳性一般以脑脊液检测为准。
6.同步视频多导睡眠图
可见阻塞性睡眠呼吸暂停、喘鸣、快速眼球运动期睡眠行为障碍,也可见非快速眼球运动期和快速眼球运动期均出现的异常运动、睡眠结构异常。

诊断

根据《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》的建议,诊断条件包括临床表现、辅助检查、确诊实验合理地排除其他病因4条,具体如下:
1.临床表现
急性或亚急性起病,具备以下1个或多个神经与精神症状或临床综合征。
(1)边缘系统症状:近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常,3个症状中的1个或多个。
(2)脑炎综合征:弥漫性或多灶性脑损害的临床表现。
(3)基底核和(或)间脑/下丘脑受累的临床表现。
(4)精神障碍,且精神心理专科认为不符合非器质疾病。
2.辅助检查
具有以下1个或多个的辅助检查发现,或者合并相关肿瘤。
(1)脑脊液异常:脑脊液白细胞增多;或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症;或者脑脊液寡克隆区带阳性。
(2)神经影像学或电生理异常:MRI边缘系统T2或者FLAIR异常信号,单侧或双侧,或者其他区域的T2或FLAIR异常信号(除外非特异性白质改变和卒中);或者PET边缘系统高代谢改变,或者多发的皮质和(或)基底核高代谢;或者脑电图异常:局灶性癫痫或癫痫样放电(位于颞叶或颞叶以外),或者弥漫或多灶分布的慢波节律。
(3)与自身免疫性脑炎相关的特定类型的肿瘤,如边缘性脑炎合并小细胞肺癌,抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤
3.确诊实验
抗神经元表面抗原的自身抗体阳性,其中抗NMDAR抗体检测主要以脑脊液阳性为准。
4.合理地排除其他病因。
自身免疫性脑炎确诊标准:同时满足以上4个条件可以确诊自身免疫性脑炎。如果仅符合1、2与4,则诊断为可能的自身免疫性脑炎。

治疗

治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状的症状治疗、支持治疗、康复治疗。合并肿瘤者进行切除肿瘤等抗肿瘤治疗。
1.免疫治疗
分为一线免疫治疗、二线免疫治疗和长程免疫治疗。
一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和血浆交换。多数抗NMDAR脑炎患者在急性期需要接受糖皮质激素联合静脉注射免疫球蛋白的治疗。糖皮质激素以冲击剂量为主,之后减量序贯。
二线免疫治疗包括利妥昔单抗与静脉用环磷酰胺,主要用于一线免疫治疗效果不佳的患者。
长程免疫治疗药物包括吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤等,主要用于复发病例,也可以用于一线免疫治疗效果不佳的患者和肿瘤阴性的抗NMDAR脑炎患者。对可能的病例,也可酌情试用一线免疫治疗药物。
2.抗肿瘤治疗
抗NMDAR脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤应尽快予以切除。对于未发现肿瘤且年龄≥12岁的女性抗NMDAR脑炎患者,建议病后4年内每6~12个月进行一次盆腔超声检查。如果合并恶性肿瘤,应由相关专科进行手术、化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗;在抗肿瘤治疗期间一般需要维持免疫治疗,以一线免疫治疗为主。
3.控制癫痫
抗癫痫药物对本病癫痫发作的效果差。可选用广谱抗癫痫药物,如苯二氮?类、丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪托吡酯等。终止癫痫持续状态的一线抗癫痫药物包括地西泮静脉推注或咪达唑仑肌内注射;二线药物包括静脉用丙戊酸钠;三线药物包括丙泊酚与咪达唑仑。丙泊酚可用于终止抗NMDAR脑炎患者难治性癫痫持续状态。恢复期患者一般不需要长期维持抗癫痫药物治疗。
4.控制精神症状
可以选用奥氮平氯硝西泮、丙戊酸钠、氟哌啶醇和喹硫平等药物。免疫治疗起效后应及时减停抗精神病药物。

预后

本病总体预后良好。大约80%的抗NMDAR脑炎患者功能恢复良好。抗GABAbR抗体相关脑炎合并小细胞肺癌者,预后较差。

温馨提示: 以上内容仅供参考,具体诊疗请遵循医生指导。 百科名医版权所有,未经许可不得转载。
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