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胆管损伤

概述

胆管损伤是指外伤或者腹部手术误伤引起的肝内、外胆管的损伤,分为外伤性和医源性胆管损伤两大类,后者占绝大多数。外伤性胆管损伤时,常伴有其他内脏损伤,特别是肝脏的破裂或肝门区其他结构的损伤,也可能伴有胃和十二指肠、胰腺、右肾等损伤。

病因

1.外伤性胆管损伤
主要见于腹部刀刺伤、枪击伤和交通事故等,临床较少见。
2.医源性胆管损伤
医源性胆管损伤是导致胆管损伤的常见因素,原因有以下几点。
(1)胆管先天性解剖变异。
(2)各种原因引起胆囊炎症的反复发作,局部组织粘连,胆囊三角解剖关系不清,较易导致在解剖三角区时损伤胆管。
(3)在胆道疾病手术过程中,由于手术操作者技术不熟练或操作不当等引起胆管损伤。

临床表现

1.创伤性胆管损伤
胆管破裂的主要表现是胆汁外溢,伤后早期伤口处流出胆汁或出现胆汁性腹膜炎,均为胆管损伤的典型表现。腹部创伤常为复合性损伤,特别是闭合性腹部挫伤,胆道损伤的表现常被休克、腹腔出血、腹膜炎骨折等显著症状所掩盖。
胆管损伤的后期症状,根据胆管损伤部位、程度以及合并伤不同而不同。总的表现是胆道感染胆管狭窄梗阻性黄疸或胆道瘘等,在其他损伤得到治疗后,胆管创伤的症状相对显现和突出,诊断也较易明确。
2.医源性胆管损伤
(1)早期胆管损伤:①胆瘘。多见于胆管部分或完全被切断,或胆囊管残端漏的患者。胆管损伤的胆汁引流量大,持续时间长,若引流管放置不当,引流失败,患者多出现腹膜炎、肠麻痹,重者出现腹腔脓肿。②梗阻性黄疸。多见于胆总管或肝总管部分或完全结扎或缝扎。患者常感到上腹部不适,尿液呈深黄色。③胆总管十二指肠内瘘。在术后第7天从T形管内流出大量的发臭液体,内含棕黄色浑浊絮状物,有时甚至出现食物残渣。患者出现寒战高热,但一般不出现黄疸或仅有轻度黄疸。④感染。出现腹痛发热、黄疸等症状。胆瘘患者继发感染后也可引起弥漫性腹膜炎、膈下脓肿盆腔脓肿等,并可出现肠麻痹等中毒症状。
(2)晚期胆管损伤:症状出现于首次手术后的3个月至1年。临床表现为不明原因的梗阻性黄疸,黄疸程度持续加深,部分患者甚至出现右上腹痛并有黄疸、发热等症状。

检查

1.实验室检查
白细胞计数增多及中性粒细胞比例升高。胆道狭窄患者,其血清碱性磷酸酶水平升高,血清胆红素随症状波动。急性胆管炎发作时,血培养常呈阳性结果。
2.B超检查
表现肝内胆管扩张,肝外胆管连续中断,胆总管显示不清。出现胆瘘时可见腹腔局部积液等。
3.磁共振胰胆管造影
可以显示损伤近端胆管扩张、远端胆管正常,损伤的部位、范围等。

诊断

1.术中诊断
(1)术中发现胆汁漏出。
(2)剖检切除的胆囊标本,发现胆囊管处有两个开口。
(3)术中造影显示胆管连续性中断、局部狭窄或造影剂外溢。
2.术后早期诊断
术后早期出现如下表现,要考虑胆管损伤。
(1)术后患者伤口敷料大量渗出胆汁或腹腔引流量大。
(2)胆囊切除术后24~48h出现黄疸,或有大量胆汁外渗持续1周以上者。
(3)上腹部手术后早期出现梗阻性黄疸。

治疗

尽早进行手术治疗,手术方式的选择根据胆管损伤的具体情况而定。
1.胆管切开
可缝合裂口,并在胆总管内放置T形管引流,如果裂口在胆总管,也可经裂口放置T形管。
2.胆管离断或切除一段
争取行胆管端-端吻合,并放置T形管或Y形管做支撑、引流。如果已无法完成端-端吻合,则可行胆管空肠Roux-en-Y吻合,并将胆管远端缝闭。如果损伤在胆总管,而胆囊管又无损伤,也可行胆囊空肠吻合。
3.瘢痕挛缩导致的胆管狭窄
如果胃手术是毕Ⅰ式吻合,可考虑在胃镜下行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查,并在狭窄段放置支撑管或经皮经肝行胆管穿刺放置支撑管。也可行手术治疗,去除误结扎的缝线,或松解瘢痕,然后切开胆总管,放置T形管。

温馨提示: 以上内容仅供参考,具体诊疗请遵循医生指导。 百科名医版权所有,未经许可不得转载。
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