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慢性肾病膳食

概述

临床中,诊断为肾小球肾炎隐匿性肾炎肾盂肾炎过敏性紫癜肾炎红斑狼疮肾炎痛风肾、IGA肾病、肾病综合征膜性肾病、肾病综合征、糖尿病肾病高血压肾病多囊肾等疾病时,当这些肾病的发病迁延难愈,时间超过三个月,患者尿液和相关的血液指标出现异常,肾脏病理学、影像学发现异常,或肾脏的肾小球有效滤过率低于60%,都可统称为“慢性肾病”。慢性肾病如未能及时有效救治,导致病情恶化进展,则随病程迁延,慢性肾病患者将发展成为慢性肾功能不全、肾衰竭,最终形成尿毒症。慢性肾病(chronic kidney disease,CKD)时存在“蛋白质-能量消耗”,有以下三个特征:
1.血清白蛋白甲状腺素转运蛋白,或胆固醇降低。
2.体重减轻(低体重或体重/体脂减少,或蛋白质能量摄入减少而体重减轻)。
3.肌肉减少(肌肉消耗或衰减,上臂围减少)。

不同时期肾病患者的膳食选择

不同类型的慢性肾病患者具有不同的营养支持目的、营养需求和配方组成。尤其注意蛋白质、磷、钾、碳酸氢盐和活性维生素D3制剂和铁的摄入量。
1.未行肾脏替代疗法的患者
随着肾脏功能的减退,患者常伴有蛋白质和能量摄入不足、葡萄糖耐量降低、脂代谢异常、电解质紊乱、酸碱失衡等。营养治疗是慢性肾病综合治疗的重要组成部分,特别是对非透析治疗的患者更是如此。营养治疗应在疾病早期,尚无明显分解代谢、尿毒症症状时开始,以便充分发挥疗效。
(1)限制蛋白质  据肾功能损害程度确定膳食蛋白质摄入量。肾功能损害不严重者,不需要严格限制蛋白质摄入量,以免造成营养不良。蛋白质的供给量各期有所不同,0.3~0.8g/(kg.d)。儿童患者的蛋白质限量最好不低于1.0~2.0g/(kg.d),以保证其生长发育的需要。在每日供给的蛋白质总量中,优质蛋白应占50%以上。麦淀粉饮食的原理是在每日蛋白质限量范围内,用含植物蛋白质极低的麦淀粉或其他淀粉全部或部分代替大米、面粉等主食,以满足能量的需要,将节约下来的蛋白质用高生物价的蛋白质食物,如鸡蛋、牛乳、瘦肉等补充。大米、面粉等含植物蛋白6.8%和9.9%,而麦淀粉含植物蛋白0.3%~0.6%,因而,麦淀粉饮食可供给更多高生物价的动物蛋白质,减少低生物价的植物蛋白质,以提高膳食中必需氨基酸的供给量,降低非必需氨基酸摄入量。其他淀粉可来源于玉米、土豆、红薯、山药、芋头、藕粉、荸荠粉等。
(2)充足供给能量  低蛋白饮食时,能量必需供给充足,以提高蛋白质的利用率。一般可按30~35kcal/(kg.d)供给。能量基本来源于淀粉,少量来源于米、面和脂肪
(3)控制脂肪摄入量  对控制患者血脂水平,能防止动脉硬化,防止肾小球硬化有益。脂肪中多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸之比应为1:1:1,其中饱和脂肪酸不应超过1/3。烹调时应多用植物油,膳食中可适当增加鱼类食物。
(4)矿物质、维生素的摄入  患者存在水肿和严重高血压时,应限制钠的摄入。无水肿和严重高血压时,可不必限制钠摄入,以防低钠血症的发生。使用利尿剂或伴有呕吐腹泻时,则应适当增加钠的摄入量。患者有高钾血症时,应限制饮食中钾的摄入量,慎用含钾量高的蔬菜和水果,若出现低钾血症,则要注意补钾。出现高磷血症时,饮食中磷应低于600mg/天。必要时给患者口服氢氧化铝或碳酸铝乳胶,可促进磷排出。低蛋白饮食可降低磷的摄入量。每日膳食钙摄入量应为1400~1600mg,有利于防治血钙降低,必要时可补充钙制剂。铁、锌、水溶性维生素等容易缺乏,除在膳食调配时尽量补充外,可适当补充维生素制剂。
2.长期肾脏替代疗法的患者
长期接受血液透析HD和腹膜透析CAPD治疗等肾脏替代疗法的患者通常存在营养不良或营养不良风险。口服摄入量减少是最重要的原因。
(1)蛋白质  欧洲肠外肠内营养学会ESPEN每日蛋白质推荐摄入量分别为1.2~1.4g/(kg.d),其中至少50%为优质
(2)根据年龄和体力活动量  每日能量摄入量为30~40kcal/(kg.d);注意补充由于透析导致的水溶性维生素的流失。欧洲最佳治疗只能EBPG推荐每日供给维生素B11.1~1.2mg、维生素B21.1~1.3mg、维生素B610mg、维生素C75~90mg、叶酸1mg、维生素B122.4μg、烟酸14~16mg、生物素30μg、泛酸5mg。根据血钙、磷、甲状旁腺激素水平补充维生素D。

食物的选择

1.宜用食物
可选用麦淀粉、藕粉、蜂蜜、白糖、凉粉、粉皮、粉丝等,土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、菱角粉、荸荠粉、团粉等也可选用。根据疾病分期,在蛋白质限量范围内选用优质蛋白食物,如鸡蛋、牛乳、瘦肉等。视患者血钾情况,适当选择蔬菜和水果。
2.忌(少)用食物
凡含非必需氨基酸高的食品,如干豆类、硬果类及谷类等应限制。高血钾时应慎用含钾量高的蔬菜和水果。忌用动物脏器、油煎炸食物等油脂类和刺激性食品。膳食少用盐和酱油。
参考文献:
[1]Lubos Sobotka 主编,蔡威译.临床营养基础(第4版).上海交通大学出版社2013.
[2]全国卫生专业技术资格考试用书编写专家委员会编写.营养学人民卫生出版社2015.
[3]焦广宇,蒋卓勤主编.临床营养学(第3版).北京:人民卫生出版社.2010.
[4]中国医师协会编著.临床诊疗指南 临床营养科分册(试行)[M].人民军医出版社.2011.
[5]胡雯主编.医疗膳食学[M].北京:人民卫生出版社.2017.

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