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意义未明单克隆免疫球蛋白血症

概述

意义未明单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)是指血中存在单克隆免疫球蛋白(M蛋白<3g/dl),尿中少量或无M蛋白,骨髓浆细胞比例小于10%,无终末脏器损伤的一类良性疾病。这里的终末脏器损伤是指多发性骨髓瘤(MM)相关的CRAB表现,包括高钙血症、肾功能不全、贫血和溶骨性损伤。根据M蛋白类型主要分为非IgM型(IgG或IgA型)、IgM型和轻链型MGUS,其中IgG型最为常见。偶见双克隆型MGUS。
患者多因体检或患其他无关疾病进行检查时偶然发现,处理原则是无需治疗、长期随诊;监测M蛋白是否稳定,从而判断疾病是否出现转化进展。

病因

病因尚不明了。遗传因素、环境因素、放射线、化学药品(如杀虫剂、除草剂等)对该病的发生可能存在一定影响。随着年龄增长患病风险增高,50岁以上2%~3%,70岁以上约5%;此外,人种(黑人)、男性、肥胖者患病风险相对增高。

临床表现

患者一般不具有多发性骨髓瘤或其他B淋巴细胞增生性疾病的症状和体征,如贫血,骨痛,肾损害等。有些患者常常是因蛋白电泳偶然发现血、尿中出现M蛋白而确诊。国外资料显示某些患者因为正常的免疫球蛋白下降,感染的风险较正常人有所升高;个别患者因为已出现骨微结构的改变,骨质疏松骨折的风险相对升高;还有少数患者血栓风险相对升高;至于M蛋白诱发的雷诺现象溶血性贫血免疫血小板减少、凝血异常、皮肤改变等非常罕见。

检查

1.血液检查
可见血清M蛋白少于30g/L。
2.骨髓检查
可见骨髓浆细胞少于10%,且形态正常。

诊断

一般情况下,根据临床表现和辅助检查来诊断。
WHO2008年制定的诊断标准需同时符合以下四条标准:
(1)血清M蛋白少于30g/L。
(2)骨髓浆细胞少于10%,且形态正常。
(3)无高钙血症、肾功能不全、贫血和骨骼破坏(即无CRAB征)。
(4)无其他B细胞增殖性疾病存在。

鉴别诊断

MGUS首先要和多发性骨髓瘤(MM)进行鉴别。血常规血肌酐、血钙、白蛋白、M蛋白水平、骨髓浆细胞、影像学检查可助两者的鉴别。由于MM的核型和FISH(荧光原位杂交)异常在MGUS中也可以存在,所以核型分析和FISH对于MGUS与MM的鉴别来说意义不大。其他需要鉴别的疾病还有巨球蛋白血症、轻链淀粉样变性、POEMS综合征等(表)。
MGUS MM 贫血 无 常有 骨质破坏 无 常有 肾功能异常 无 常有 骨髓浆细胞 <10%,多克隆浆细胞 ≥10%,单克隆浆细胞 血清M蛋白水平 <30g/L ≥30g/L 尿本-周蛋白

治疗

虽然MGUS患者不具有骨髓瘤等疾病的相应临床表现,但存在不同程度地发展为多发性骨髓瘤(MM)、巨球蛋白血症(WM)、轻链淀粉样变性(AL)或淋巴瘤的风险。故当前的处理原则是随访观察,不需要治疗。一个MGUS患者究竟是稳定在MGUS阶段还是最终转化为MM,下列参数有助于判断MGUS向MM进展的风险(参考Mayo Clinic)。
1.确诊时M蛋白水平:M蛋白水平0.5g/dl、1.5g/dl、2g/dl、2.5g/dl在20年后进展为MM的风险分别是14%、25%、41%、49%。值得注意的是随访第一年内M蛋白进行性升高往往预示疾病转化。
2.M蛋白类型:IgM型和IgA型进展为MM的风险要高于IgG型。
3.血清FLC比率(rFLC):不管M蛋白的类型和水平如何,rFLC异常的患者疾病进展的风险要高于rFLC正常的患者。
4.骨髓浆细胞:超过5%可作为独立的危险因子。
根据确诊时M蛋白水平是否大于1.5g/dl、M蛋白类型是否为IgA或IgM、rFLC是否异常这三个危险因子可以将患者分为低危组和中-高危组。无上述三个危险因子,即符合M蛋白<1.5g/dl、IgG型、正常rFLC为低危组;存在上述1~2个危险因子为中危组,存在3个危险因子为高危组。高危组20年内进展的风险为58%,而低危组只有5%。
低危组:每半年复查M蛋白鉴定、血常规、血肌酐、血钙。如果出现CRAB表现即不明原因贫血、肾损伤、高钙血症、骨痛,则要进行骨髓穿刺检查和影像学检查。
中-高危组:需要常规进行骨髓穿刺活检以及染色体和FISH检查。有条件的话,可以检测浆细胞增殖指数和外周血循环浆细胞。IgM型患者应进行腹部CT检查明确有无腹膜后淋巴结肿大。如果发现MM或WM证据,要进行LDH、β2微球蛋白、C反应蛋白的检测;如果无CRAB表现,每半年复查M蛋白鉴定、血常规、血肌酐、血钙。
除了上述Mayo Clinic的危险模型,PETHEMA系列研究提出了多参数流式细胞检测95%异常浆细胞、DNA非整倍体检测、背景蛋白下降也有助于判断疾病转化。此外,基因表达谱可能也有所帮助。

预后

大部分低危患者终生都会稳定,不会转化成MM。IgG或IgA型MGUS、轻链型MGUS多年后往往向MM或AL转化。而IgM型MGUS更倾向于进展成WM或非霍奇金淋巴瘤。72%的患者死于其他疾病。2%~5%的患者M蛋白可自行消失。

温馨提示: 以上内容仅供参考,具体诊疗请遵循医生指导。 百科名医版权所有,未经许可不得转载。
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