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肠痈

概述

肠痈(acuteappendicitis)是指发生于肠道的肿,属内痈范畴。临床上,西医称谓的急性阑尾炎、回肠末端憩室炎、克隆病等均属肠痈范畴,其中以急性阑尾炎最为常见。本篇所讲的肠痈则专指急性阑尾炎。该病可发生于任何年龄,以青壮年为多,男性多于女性。约占外科住院患者的10%~15%,居外科急腹症的首位。
肠痈病名最早见于《素问.阙论》:“少阳阙逆……发肠痈”。《金匮要略》总结了肠痈辨证论治的基本规律,推出了大黄牡丹皮汤等有效方剂,至今仍为后世医家所应用。本病的特点是:转移性右下腹疼痛,伴恶心、呕吐发热,右下腹局限性压痛或拒按。

病因病机

1.饮食不节
暴饮暴食,嗜食生冷、油腻,损伤脾胃,导致肠道功能失调,糟粕积滞,湿热内生,积结肠道而成痈。
2.饱食后急剧奔走或跌仆损伤
致气血瘀滞,肠道运化失司,败血浊气壅遏而成痈。
3.寒温不适
外邪侵入肠中,经络受阻,郁久化热成痈。
4.情志所伤
郁怒伤肝,肝失疏泄,忧思伤脾,气机不畅,肠内痞塞,食积痰凝,瘀结化热而成痈。
上述因素,均可损伤肠胃,导致肠道传化失司,糟粕停滞,气滞血瘀,瘀久化热,热胜肉腐而成痈肿。
现代医学认为本病主要是阑尾管腔阻塞和胃肠道疾病的影响,导致阑尾血运障碍,细菌入侵而形成炎症。其致病菌多为肠道内的革兰阴性杆菌和厌氧菌。

临床表现

1.初期  
腹痛多起于脐周或上腹部,数小时后,腹痛转移并固定在右下腹部,疼痛呈持续性、进行性加重。70%~80%的患者有转移性右下腹痛的特点,但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。右下腹压痛是本病常见的重要体征,压痛点通常在麦氏点(右髂前上棘与脐连线上的中、外三分之一交界处),可随阑尾位置变异而改变,但压痛点始终在一个固定的位置上。两侧足三里、上巨虚穴附近(阑尾穴)可有压痛点。一般可伴有轻度发热,恶心纳减,舌苔白腻,脉弦滑或弦紧等。
2.酿脓期  
若病情发展,渐至化脓,则腹痛加剧,右下腹明显压痛、反跳痛,局限性腹皮挛急;或右下腹可触及包块;壮热不退,恶心呕吐,纳呆,口渴便秘腹泻。舌红苔黄腻,脉弦数或滑数。
3.溃脓期  
腹痛扩展至全腹,腹皮挛急,全腹压痛、反跳痛;恶心呕吐,大便秘结或似痢不爽;壮热自汗口干唇燥。`舌质红或绛,苔黄糙,脉洪数或细数等。
4.变症  
(1)慢性肠痈  本病初期腹痛较轻,身无寒热或微热,病情发展缓慢,苔白腻,脉迟紧。或有反复发作病史者,为寒湿挟瘀血凝结所致。
(2)腹部包块  本病发病4~5天后,身热不退,腹痛不减,右下腹出现压痛性包块(阑尾周围脓肿),或在腹部其它部位出现压痛性包块(肠间隙、膈下或盆腔脓肿),是为湿热瘀结,热毒结聚而成。
(3)湿热黄疸  本病发病过程中,可出现寒战高热,肝肿大和压痛,黄疸(门静脉炎);延误治疗可发展为肝痈。
(4)内、外瘘形成  腹腔脓肿形成后若治疗不当,部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿溃,亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破,形成各种内瘘或外瘘,脓液从瘘管排出。

鉴别诊断

本病须与胃、十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石等外科急腹症,宫外孕、卵巢滤泡或黄体破裂卵巢囊肿扭转、急性输卵管炎等妇产科疾病以及急性胃肠炎、右侧肺炎胸膜炎急性胆囊炎急性肠系膜淋巴结炎等疾病进行鉴别。

治疗

六腑以通为用,通腑泻热是治疗肠痈的关键。清热解毒、活血化瘀法及早应用可以缩短疗程。初期(急性单纯性阑尾炎)、酿脓期轻证(轻型急性化脓性阑尾炎)及右下腹出现包块者(阑尾周围脓肿),采用中药治疗效果较好。反复发作或病情严重者,应及时采取手术和中西医结合治疗。
1.辨证施治
(1)瘀滞证 证侯:转移性右下腹痛,呈持续性、进行性加剧,右下腹局限性压痛或拒按,伴恶心纳差,可有轻度发热。苔白腻,脉弦滑或弦紧。治法:行气活血,通腑泻热。主方:大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。
气滞重者,加青皮、枳实、厚朴;瘀血重者,加丹参、赤芍;恶心加姜半夏、竹茹。
(2)湿热证 证侯:腹痛加剧,右下腹或全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急;右下腹可摸及包块;壮热,纳呆,恶心呕吐,便秘或腹泻。舌红苔黄腻,脉弦数或滑数。治法:通腑泻热,解毒利湿透脓。主方:复方大柴胡汤加减。或大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英
湿重者加藿香、佩兰、薏苡仁;热甚者,加黄芩、黄连、蒲公英、生石膏;右下腹包块加炮山、皂刺。
(3)热毒证 证侯:腹痛剧烈,全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急;高热不退或恶寒发热,时时汗出,烦渴,恶心呕吐,腹胀,便秘或似痢不爽。舌红绛而干,苔黄厚干燥或黄糙,脉洪数或细数。治法:通腑排脓,养阴清热。主方:大黄牡丹汤合透脓散加减。
若持续性高热或往来寒热,热在气分者加白虎汤,热在血分者加犀角地黄汤或黄连解毒汤;腹胀加厚朴、青皮;腹痛剧烈加延胡索、广木香;口干舌燥加生地、玄参、石斛、天花粉;大便似痢不爽加广木香、黄连;大便秘结加甘遂末1g,冲服;小便不爽加白茅根、车前子。若见精神萎顿,肢冷自汗,或体温不升反降,舌质淡,苔薄白,脉沉细等,此为阴损及阳,治宜温阳健脾,化毒排脓,方用薏苡附子败酱散合参附汤加减。病情较重时,宜生变证,要严密观察,中药最少每日2剂,分4~6次服,若病情发展,应及时手术。
2.外治
(1)外敷  无论脓已成或未成,均可选用金黄散、玉露散或双柏散,用水或蜜调成糊状,外敷右下腹;或用消炎散加黄酒或加醋调敷;如阑尾周围脓肿形成后,可先行脓肿穿刺抽脓,注入抗生素(2~3天抽脓1次),用金黄膏或玉露膏外敷。
(2)灌肠  采用通里攻下、清热解毒等中药,如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂150ml~200ml,直肠内缓慢滴入(滴入管插入肛门内15cm以上,药液30分钟左右滴完),使药液直达下段肠腔,加速吸收。以达到通腑泻热排毒的目的。
(3)针刺疗法 可作为辅助治疗,具有促进肠蠕动,促使停滞物的排出,改善血运,止痛、退热,提高人体免疫机能等作用。主穴:双侧足三里或阑尾穴。配穴:发热加曲池、合谷或尺泽放血;恶心呕吐加内关、中脘;痛剧加天枢;腹胀加大肠俞、次髎。均取泻法,每次留针0.5~1小时,每隔15分钟强刺激1次,每日2次。加用电针可提高疗效。
3.西医治疗
(1)手术疗法  西医治疗急性阑尾炎的原则是早期行手术治疗。对急性单纯性阑尾炎还可经腹腔镜行阑尾切除 。    
(2)一般疗法  ①输液  对禁食或脱水或有水、电解质紊乱者,静脉补液予以纠正。②胃肠减压  阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者,应行胃肠减压,目的在于抽吸上消化道所分泌的液体,以减轻腹胀,并为灌入中药准备条件。③抗生素  腹膜炎体征明显,或中毒症状较重,可选用广谱抗生素。

预防与调护

1.避免饮食不节和食后剧烈运动,养成规律性排便习惯。驱除肠道内寄生虫,预防肠道感染。
2.初期、酿脓期肠痈(急性单纯性、轻度化脓性阑尾炎和阑尾周围脓肿),可根据食欲情况给清淡软食或半流食,并发腹膜炎者应根据病情给予流质饮食或禁食。
3.除初期肠痈(急性单纯性阑尾炎)外,一般应卧床休息,对并发腹膜炎及阑尾周围脓肿的病例,采取有效的半卧位,防止过早下床活动,以免病情反复。
4.本病复发率很高,为了防止复发,一般主张在临床症状和体征消失后,继续坚持服用中药7~14天,可明显降低复发率。

温馨提示: 以上内容仅供参考,具体诊疗请遵循医生指导。 百科名医版权所有,未经许可不得转载。
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