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病毒性肝炎
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什么是病毒性肝炎?

  • 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一种传染病。

  • 病毒性肝炎是由、乙、丙、丁、戊5种肝炎病毒感染所致。

  • 甲型肝炎及戊型肝炎经消化道途径传播,乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎主要经血液、体液等胃肠外途径传播。

  • 病毒性肝炎主要表现为畏寒发热乏力,厌食,厌油,恶心,呕吐,严重会腹胀、尿少、重度黄疸腹水等。

  • 病毒性肝炎主要的治疗方法是药物治疗为主,可联合免疫调节剂和保肝药物。

  • 病毒性肝炎可导致黄疸、肝大肝硬化等,部分患者可能发生癌变,甚至危及生命。

  • 甲型肝炎一般预后良好。慢性乙型肝炎预后差,大多数迁延不愈,少数发展为肝硬化。丙型肝炎可发生肝硬化及肝癌

你需要到哪个科室就诊?

感染科

为什么会得病毒性肝炎?

病毒性肝炎是由甲、乙、丙、丁、戊5种肝炎病毒感染所致。传播途径有母婴传播、医源性传播、消化道传播等。

怎么知道得了病毒性肝炎?

曾接触过患有肝炎的人血液、体液等。

  • 急性肝炎

    出现畏寒、发热,乏力,厌食,厌油,恶心,呕吐等症状。

  • 慢性肝炎

    出现食欲减退、胁痛、乏力、肝肿大、肝区痛等症状,还可有蜘蛛痣、黄疸、肝质较硬、脾肿大等。

  • 重型肝炎

    出现高热、黄疸、常有出血或出血倾向、腹水、下肢浮肿、蛋白尿等表现。

  • 亚急性重症肝炎

    出现乏力、厌食、严重的腹胀、尿少、重度黄疸等表现,明显的出血倾向和腹水,晚期可出现中枢神经系统症状,亦可发生昏迷

需要做哪些检查来确诊病毒性肝炎?

确诊病毒性肝炎需要进行肝功能检查、肝穿刺病理检查等相关检查。

肝功能检查

  • 黄疸指数,胆红素定量试验黄疸型肝炎上述指标均可升高,尿检查胆红素,尿胆原尿胆素均增加。

  • 血清转氨酶在肝炎潜伏期,发病初期及隐性感染者均可升高,故有助于早期诊断。

  • 胆固醇、胆固醇酯、胆碱酯酶测定肝细胞损害时,血内总胆固醇减少,梗阻性黄疸时,胆固醇增加,重症肝炎患者胆固醇,胆固醇酯,胆碱酯酶均可明显下降,提示预后不良。

  • 血清蛋白质及氨基酸测定慢性活动性肝炎时蛋白电泳示γ-球蛋白常>26%,肝硬化时γ-球蛋白可>30%。但在血吸虫病肝硬化、自身免疫性疾病、骨髓瘤、结节病等疾病中,γ-球蛋白百分比均可增高。

肝穿刺病理检查

肝穿刺病理检查通过肝组织电镜,免疫组化检测以及以Knodell HAI计分系统观察,对慢性肝炎的病原、病因、炎症活动度以及纤维化程度等均得到正确数据,有利于临床诊断和鉴别诊断。

医生是怎么诊断病毒性肝炎的?

医生根据临床表现、肝功能检查等相关检查结果诊断本病。

  • 临床表现

    • 急性肝炎:为畏寒,发热,乏力,厌食,厌油,恶心,呕吐等症状;急性无黄疸性肝炎一般症状较轻,大多不发热,整个病程中始终无黄疸出现,其他症状和体征与急性黄疸性肝炎相似。

    • 慢性肝炎:食欲减退、胁痛、乏力、肝肿大、肝区痛等症状;慢性活动性肝炎临床症状为乏力、纳差、腹胀、肝区痛等,且有肝病面容肝掌、蜘蛛、黄疸、肝质较硬、脾肿大等。

    • 重型肝炎:为高热、黄疸、肝脏缩小并伴有明显肝臭、肝功能显著减退,常有出血或出血倾向、腹水、下肢浮肿、蛋白尿、管型尿等。

  • 肝功能检查

    • 黄疸指数,胆红素定量试验黄疸型肝炎上述指标均可升高,尿检查胆红素,尿胆原及尿胆素均增加。

    • 血清转氨酶在肝炎潜伏期,发病初期及隐性感染者均可升高,故有助于早期诊断。

    • 胆固醇、胆固醇酯、胆碱酯酶测定肝细胞损害时,血内总胆固醇减少,梗阻性黄疸时,胆固醇增加,重症肝炎患者胆固醇,胆固醇酯,胆碱酯酶均可明显下降,提示预后不良。

    • 血清蛋白质及氨基酸测定慢性活动性肝炎时蛋白电泳示γ-球蛋白常>26%,肝硬化时γ-球蛋白可>30%,但在血吸虫病肝硬化,自身免疫性疾病,骨髓瘤,结节病等γ-球蛋白百分比均可增高。

    • 胆固醇检查显示胆固醇酯、胆碱酯酶测定肝细胞损害时,血内总胆固醇减少,梗阻性黄疸时,胆固醇增加。重症肝炎患者胆固醇、胆固醇酯、胆碱酯酶均可明显下降,提示预后不良。

病毒性肝炎需要和哪些疾病区别?

  • 病毒性肝炎需要与非病毒性肝炎、爆发性肝炎样综合征进行鉴别。

  • 如果出现食欲减退、恶心、上腹部不适、肝区痛、乏力等临床症状,应及时到医院就诊。

  • 医生根据临床症状、肝功能检查、肝穿刺病理检查等相关检查结果诊断和鉴别诊断。

怎么治疗病毒性肝炎?

病毒性肝炎主要的治疗方法是药物治疗。

药物治疗

以抗病毒治疗为主,可联合使用免疫调节剂、保肝药物。

病毒性肝炎有哪些危害?

  • 病毒性肝炎的临床表现为食欲减退、恶心、上腹部不适、肝区痛、乏力等,影响日常生活。

  • 病毒性肝炎可导致黄疸、肝大、肝硬化等。

  • 病毒性肝炎不仅会造成肝功能损害,部分患者可能发生癌变,甚至危及生命。

治疗后的效果怎么样?

甲型肝炎一般预后良好。慢性乙型肝炎预后差,大多数迁延不愈,少数发展为肝硬化。丙型肝炎可发生肝硬化及肝癌。

怎么预防病毒性肝炎?

甲型肝炎系由摄取甲型肝炎病毒污染食物而感染,故流行率很大程度取决于该地的环境卫生状况、传播程度与生活经济条件和卫生知识水平密切相关。乙型肝炎病毒最主要通过血液传播,因而最重要的传播方式是母婴垂直传播和医源性感染,预防措施为:

  • 管理传染源:对急性甲型肝炎患者进行隔离至传染性消失,慢性肝炎及无症状、HBV、HCV携带者应禁止献血及从事饮食幼托等工作,对HBV标志阳性肝病患者,要依其症状、体征和实验室检查结果,分别进行治疗和管理指导。

  • 切断传播途径:甲、戊型肝炎重点防止粪-口传播,加强水源保护、食品及个人卫生,加强粪便管理。乙、丙、丁、型肝炎重点在于防止通过血液、体液传播,加强献血员筛选,严格掌握输血及血制品应用,如发现或怀疑有伤口或针刺感染乙型肝炎病毒可能时,应尽快注射高效价乙肝免疫球蛋白并进行检查和相应处理,器械应严格消毒控制母婴传播。

  • 保护易感人群:人工免疫特别是主动免疫为预防肝炎的根本措施,然而有些肝炎病毒(如HCV)因基因异质性,迄今尚无可广泛应用的疫苗。甲肝疫苗已开始应用,乙肝疫苗已在我国推广取得较好的效果,对HBsAg、HBeAg阳性孕妇所生婴儿,于出生24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白(HBIG),同时接种一次乙肝疫苗,于出生后1个月再注射HBIG和疫苗。

    对病毒性肝炎要尽早发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗及早处理,以防止流行。

概述

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一种传染病。临床上以食欲减退、恶心、上腹部不适、肝区痛乏力为主要表现。部分病人可有黄疸发热肝大伴有肝功能损害。有些病人可慢性化,甚至发展成肝硬化,少数可发展为肝癌

病因

病毒性肝炎的病原学分型,目前已被公认的有、乙、丙、丁、戊五种肝炎病毒,分别写作HAV、HBV、HCV、HDV、HEV,除乙型肝炎病毒为DNA病毒外,其余均为RNA病毒。己型肝炎曾有报道,但至今病原分离未成功。近年报道,属于黄病毒的庚肝病毒和单链DNA的TTV与人类肝炎的关系尚存在争议。

临床表现

1.急性肝炎
分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎,潜伏期在15~45天之间,平均25天,总病程2~4个月。
(1)黄疸前期  有畏寒、发热、乏力、食欲不振、恶心、厌油、腹部不适、肝区痛、尿色逐渐加深,本期持续平均5~7天。
(2)黄疸期 热退,巩膜、皮肤黄染,黄疸出现而自觉症状有所好转,肝大伴压痛、叩击痛,部分患者轻度脾大,本期2~6周。
(3)恢复期  黄疸逐渐消退,症状减轻以至消失,肝脾恢复正常,肝功能逐渐恢复,本期持续2周至4个月,平均1个月。
2.慢性肝炎
既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过6个月,而目前仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者,可以诊断为慢性肝炎。常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀低热,体征为面色晦暗、巩膜黄染、可有蜘蛛痣肝掌、肝大、质地中等或充实感,有叩痛,脾大严重者,可有黄疸加深、腹腔积液、下肢水肿、出血倾向及肝性脑病,根据肝损害程度临床可分为:
(1)轻度  病情较轻,症状不明显或虽有症状体征,但生化指标仅1~2项轻度异常者。
(2)中度  症状、体征,居于轻度和重度之间者。肝功能有异常改变。
(3)重度  有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、便溏等,可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛肝脾肿大,而排除其他原因且无门脉高压症者。实验室检查血清,谷丙转氨酶反复或持续升高:白蛋白减低或A/G比例异常,丙种球蛋白明显升高,凡白蛋白≤32g/L,胆红素>85.5μmol/L,凝血酶原活动度60%~40%,三项检测中有一项者,即可诊断为慢性肝炎重度。
3.重型肝炎
(1)急性重型肝炎  起病急,进展快,黄疸深,肝脏小。起病后10天内,迅速出现神经精神症状,出血倾向明显并可出现肝臭、腹腔积液、肝肾综合征、凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者,胆固醇低,肝功能明显异常。
(2)亚急性重型肝炎  在起病10天以后,仍有极度乏力、纳差、重度黄疸(胆红素>171μmol/L)、腹胀并腹腔积液形成,多有明显出血现象,一般肝缩小不突出,肝性脑病多见于后期肝功能严重损害:血清ALT升高或升高不明显,而总胆红素明显升高即:胆酶分离,A/G比例倒置,丙种球蛋白升高,凝血酶原时间延长,凝血酶原活动度<40%。
(3)慢性重型肝炎  有慢性肝炎肝硬化或有乙型肝炎表面抗原携带史,影像学、腹腔镜检查或肝穿刺支持慢性肝炎表现者,并出现亚急性重症肝炎的临床表现和实验室改变为慢性重型肝炎。
4.淤胆型肝炎
起病类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状常较轻,有明显肝大、皮肤瘙痒、大便色浅,血清碱性磷酸酶、γ-转肽酶、胆固醇均有明显增高,黄疸深,胆红素升高以直接增高为主,转氨酶上升幅度小,凝血酶原时间和凝血酶原活动度正常。较轻的临床症状和深度黄疸不相平行为其特点。
5.肝炎后肝硬化
早期肝硬化必须依靠病理诊断、超声和CT检查等,腹腔镜检查最有参考价值。临床诊断肝硬化,指慢性肝炎病人有门脉高压表现,如腹壁及食管静脉曲张,腹腔积液、肝脏缩小,脾大,门静脉、脾静脉内径增宽,且排除其他原因能引起门脉高压者,依肝炎活动程度分为活动性和静止性肝硬化。

检查

1.肝功能检测
(1)血清酶学检测  丙氨酸氨基转移酶(ALT)在肝细胞中的浓度比血清高104倍,只要有1%肝细胞坏死可使血清浓度升高1倍,急性肝炎阳性率达80%~100%。门冬氨酸氨基转移酶(AST)在心肌中浓度最高,故在判定对肝功能的影响时,首先应排除心脏疾病的影响。AST80%在肝细胞线粒体内,一般情况下,肝损伤以ALT升高为主,若血清AST明显增高,常表示肝细胞严重坏死。线粒体中AST释放入血,血清转氨酶增高的程度大致与病变严重程度相平行,但重症肝炎时,可出现胆红素不断增高,而转氨酶反而下降,即胆酶分离,提示肝细胞坏死严重。
(2)血清蛋白检测  临床上常把血清蛋白作为肝脏蛋白代谢的生化指标,慢性肝炎肝硬化时,常有血清白蛋白下降,球蛋白水平升高,且以γ-球蛋白升高为主。
(3)血清胆红素检测  肝脏在胆红素代谢中有摄取转运,结合排泄的功能,肝功损伤致胆红素水平升高,除淤胆型肝炎外,胆红素水平与肝损伤严重程度成正比。
(4)凝血酶原时间(PT)  能敏感反应肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的情况,肝病时PT长短与肝损伤程度呈正相关。
2.肝炎病毒标志检测
(1)甲型肝炎  急性肝炎患者,血清抗-HAVIgM阳性可确诊为HAV近期感染,抗-HAV-IgG阳性提示既往感染且已有免疫力。
(2)乙型肝炎  ①HBsAg与抗-HBs  HBsAg阳性示HBV目前处于感染阶段,抗-HBs为免疫保护性抗体阳性示已产生对HBV的免疫力。慢性HBsAg携带者的诊断依据为无任何临床症状和体征、肝功能正常,HBsAg持续阳性6个月以上者。②HBeAg与抗-HBe  HBeAg阳性为HBV活跃复制及传染性强的指标,被检血清从HBeAg阳性转变为抗-HBe阳性表示疾病有缓解感染性减弱。③HBcAg与抗-HBc  HBcAg阳性提示存在完整的HBV颗粒直接反应,HBV活跃复制由于检测方法复杂临床少用。抗-HBc为HBV感染的标志,抗-HBc IgM阳性提示处于感染早期,体内有病毒复制。在慢性轻度乙型肝炎和HBsAg携带者中HBsAg、HBeAg和抗-HBc三项均阳性具有高度传染性指标难以阴转。
分子生物学标记:用分子杂交或PCR法检测,血清中HBV DNA阳性,直接反应HBV活跃复制具有传染性。
(3)丙型肝炎  由于血中抗原量太少无法测出,故只能检测抗体抗-HCV为HCV感染标记,不是保护性抗体。用套式反转录PCR法检测,血清HCV-RNA阳性示病毒活跃复制具有传染性。
(4)丁型肝炎  HDV为缺陷病毒,依赖HBsAg才能复制,可表现为HDV-HBV同时感染,HDAg仅在血中出现数天,随之出现IgM型抗-HD、慢性HDV感染抗-HD IgG持续升高,自血清中检出HDV-RNA则是更直接、更特异的诊断方法。
(5)戊型肝炎  急性肝炎患者,血清中检出抗-HEVIgM抗体,恢复期血清中IgG抗体滴度很低,抗-HEV IgG在血清中持续时间短于1年,故抗-HEV IgM、抗-HEV IgG均可作为HEV近期感染指标。
(6)庚型肝炎  RT-PCR技术可检测HGV RNA,是HGV早期诊断和监测病毒血症的有效方法,抗-HGV的IgM和IgG抗体目前尚未成熟,存在检出率低且与RT-PCR结果不相符等特点。
3.肝穿活组织检查
是诊断各型病毒性肝炎的主要指标,亦是诊断早期肝硬化的确切证据,但因为系创伤性检查尚不能普及亦不作为首选。
4.超声及电子计算机断层扫描(CT)
超声检查应用非常广泛,慢性肝炎、肝炎肝硬化的诊断指标,已明确并可帮助肝硬化与肝癌及黄疸的鉴别。CT检查亦对上述诊断有重要价值。

诊断

根据以上症状、体征、实验室检查可作出诊断。

治疗

1.一般治疗
急性肝炎及慢性肝炎活动期,需住院治疗、卧床休息、合理营养、保证热量、蛋白质、维生素供给,严禁饮酒,恢复期应逐渐增加活动。慢性肝炎静止期,可做力所能及的工作,重型肝炎要绝对卧床,尽量减少饮食中蛋白质,保证热量、维生素,可输人血白蛋白或新鲜血浆,维持水电解质平稳。
2.抗病毒治疗
急性肝炎一般不用抗病毒治疗。仅在急性丙型肝炎时提倡早期应用干扰素防止慢性化,而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治疗。①干扰素  重组DNA白细胞干扰素(IFN-α)可抑制HBV的复制。隔天肌注,连续6个月,仅有30%~50%患者获得较持久的效果。丙型肝炎的首选药物为干扰素,可与利巴韦林联合应用。②拉米夫定  是一种合成的二脱氧胞嘧啶核甘类药物,具有抗HBV的作用。口服拉米夫定,血清HBV-DNA水平可明显下降,服药12周HBV-DNA转阴率达90%以上。长期用药可降低ALT,改善肝脏炎症,但HBeAg阴转率仅16%~18%,治疗6个月以上,可发生HBV的变异,但仍可继续服用本药,副作用轻可继续服用1~4年。③泛昔洛韦  是一种鸟苷类药物,它的半衰期长,在细胞内浓度高,可以抑制HBV-DNA的复制。本药副作用轻可与拉米夫定干扰素等合用提高疗效。④其他抗病药物  如阿昔洛韦、阿德福韦、膦甲酸钠等均有一定抑制HBV效果。
3.免疫调节剂
常用的有:①胸腺素α1  有双向免疫调节作用,可重建原发、继发性免疫缺陷患者的免疫功能。②胸腺素  参与机体的细胞发生免疫反应,诱导T淋巴细胞的分化成熟,放大T细胞对抗原的反应,调节T细胞各亚群的平衡。③免疫核糖核酸  在体内能诱生干扰素而增强机体免疫功能。
4.导向治疗
新的免疫治疗(如DNA疫苗免疫复合物治疗等)、基因治疗(反义核酸治疗转基因治疗)正在研究中。
5.护肝药物
护肝药:①促肝细胞生长素  促进肝细胞再生,对肝细胞损伤有保护作用,并能调节机体免疫功能和抗纤维化作用。②水飞蓟宾  有保护和稳定肝细胞膜作用。③甘草酸二铵  具有较强的抗炎,保护细胞膜及改善肝功能的作用,适用于伴有谷丙转氨酶升高的慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎。④腺苷蛋氨酸  补充外源性的腺苷蛋氨酸有促进黄疸消退和肝功能恢复的作用。
6.中医中药
辨证治疗对改善症状及肝功能有较好疗效,如茵陈、栀子、赤芍、丹参等。

预后

甲型肝炎一般预后良好,慢性乙型肝炎预后差。大多数迁延不愈,少数发展为肝硬化,丙型肝炎较易发生肝硬化及肝癌。

预防

甲型肝炎系由摄取甲型肝炎病毒污染食物而感染,故流行率很大程度取决于该地的环境卫生状况、传播程度与生活经济条件和卫生知识水平密切相关。乙型肝炎病毒最主要通过血液传播,因而最重要的传播方式是母婴垂直传播和医源性感染,预防措施为:
1.管理传染源
对急性甲型肝炎患者进行隔离至传染性消失,慢性肝炎及无症状、HBV、HCV携带者应禁止献血及从事饮食幼托等工作,对HBV标志阳性肝病患者,要依其症状、体征和实验室检查结果,分别进行治疗和管理指导。
2.切断传播途径
甲、戊型肝炎重点防止粪-口传播,加强水源保护食品及个人卫生,加强粪便管理。乙、丙、丁、型肝炎重点在于防止通过血液、体液传播,加强献血员筛选,严格掌握输血及血制品应用,如发现或怀疑有伤口或针刺感染乙型肝炎病毒可能时,可应用高效价乙肝免疫球蛋白注射器介入性检查治疗,器械应严格消毒控制母婴传播。
3.保护易感人群
人工免疫特别是主动免疫为预防肝炎的根本措施,然而有些肝炎病毒(如HCV)因基因异质性,迄今尚无可广泛应用的疫苗。甲肝疫苗已开始应用,乙肝疫苗已在我国推广取得较好的效果,对HBsAg、HBeAg阳性孕妇所生婴儿,于出生24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白(HBIG),同时接种一次乙肝疫苗,于出生后1个月再注射HBIG和疫苗。
对病毒性肝炎要尽早发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗及早处理,以防止流行。

子词条

1.甲型病毒性肝炎
2.慢性乙型肝炎
3.丙型病毒性肝炎
4.丁型病毒性肝炎
5.戊型病毒性肝炎
6.庚型病毒性肝炎

参考文献

[1] 王宇明,李梦东.实用传染病学.第4版.北京:人民卫生出版社,2017.

[2] 李兰娟,王宇明.感染病学.第3版.北京:人民卫生出版社,2015.

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