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小儿结核性胸膜炎
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什么是小儿结核性胸膜炎?

  • 小儿结核性胸膜炎常并发于小儿原发性肺结核,除有原发性肺结核表现外,还会有胸痛、气促等表现,以渗出性胸膜炎为最多见。

  • 小儿结核性胸膜炎多见于较大儿童,多发生在原发感染半年内。

  • 小儿结核性胸膜炎主要病原体是人型结核分枝杆菌,由于初次感染病灶紧邻胸膜,容易引起胸膜反应,加之,小儿身体对结核杆菌高度过敏,故常并发于小儿原发性肺结核。

  • 小儿结核性胸膜炎主要症状是发热,开始为38~40℃高热,1~2周后渐退为低热,同时有胸痛、疲乏、咳嗽、气促等。积液增多后胸痛渐消失。

  • 小儿结核性胸膜炎主要的治疗方法是抗结核药物治疗、应用糖皮质激素

  • 小儿结核性胸膜炎大多预后良好,若治疗不及时,会遗留胸膜肥厚、粘连等,影响呼吸运动。

你需要到哪个科室就诊?

小儿内科或儿科、感染科

为什么会得小儿结核性胸膜炎?

  • 小儿结核性胸膜炎的发生是因为人感染了结核分枝杆菌。

  • 小儿结核性胸膜炎由于初次感染病灶紧邻胸膜,容易引起胸膜反应,加之,小儿身体对结核杆菌高度过敏,故常并发于小儿原发性肺结核。

怎么知道得了小儿结核性胸膜炎?

  • 小儿结核性胸膜炎可观察到的表现有长期低热、轻咳、盗汗乏力、胸痛、气促、食欲减退、消瘦等。

  • 若出现上述症状,应及时去儿科就诊,医生会通过询问病史、查体、相关化验及检查来确诊。

需要做哪些检查来确诊小儿结核性胸膜炎?

小儿结核性胸膜炎需要进行结核菌素试验、实验室及影像学检查,确诊需要找到结核分枝杆菌。

结核菌素试验(PPD试验)

硬结平均直径不足5mm为阴性,5~9mm为阳性(+),10~19mm为中度阳性(++),≥20mm为强阳性(+++),局部除硬结外,还有水肿、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性(++++)。

实验室检查

  • 结核分枝杆菌检查:从痰液、胃液(婴幼儿可抽取空腹胃液)、脑脊液及胸膜腔中找到结核分枝杆菌是重要的确诊手段。

  • 免疫学诊断及分子生物学诊断:如酶联免疫吸附试验(ELISA)用于检测结核病患者的血清、脑脊液等的抗结核分枝杆菌抗体;γ-干扰素释放试验(IGRAs)已辅助用于儿童结核病的临床诊断。

  • 血沉:多增快,反映结核病的活动性。

影像学检查

  • X线检查:在中等量积液时可见典型有弧形上缘的致密阴影。

  • CT检查:胸部CT对肺结核的诊断及鉴别诊断很有意义,有利于发现隐蔽区病灶。

其他辅助检查

  • 纤维支气管镜检查:有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结结核的诊断。

  • 周围淋巴结穿刺液涂片检查:可发现特异性结核改变。

  • 肺穿刺活体组织检查:对特殊疑难病例确诊有帮助。

医生是怎么诊断小儿结核性胸膜炎的?

医生诊断小儿结核性胸膜炎依据详细询问病史、体格检查和相关化验检查,确诊需要找到结核分枝杆菌。

病史

  • 临床表现:有无长期低热、轻咳、盗汗、乏力、胸痛、气促、食欲减退、消瘦等。

  • 体格检查:可发现患侧呼吸运动受限,气管和心脏向对侧移位,叩诊实音,听诊呼吸音减低。

  • 结核病接触史:应特别注意家庭病史,肯定的开放性结核病接触史有重要意义,年龄越小,意义越大。

  • 接种史:接种卡介苗可以提高对结核病的抵抗力,应仔细检查患儿左上臂有无卡介苗接种后的瘢痕

  • 有无急性传染病史:特别是麻疹百日咳等可使机体免疫功能暂时降低,致使体内潜伏的结核病灶活动、恶化。

  • 有无结核过敏表现:如结节性红斑疱疹结膜炎等。

结核菌素试验(PPD试验)

硬结平均直径不足5mm为阴性,5~9mm为阳性(+),10~19mm为中度阳性(++),≥20mm为强阳性(+++),局部除硬结外,还有水肿、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性(++++)。

实验室检查

  • 结核分枝杆菌检查:从痰液、胃液(婴幼儿可抽取空腹胃液)、脑脊液及胸膜腔中找到结核分枝杆菌是重要的确诊手段。

  • 免疫学诊断及分子生物学诊断:如酶联免疫吸附试验(ELISA)用于检测结核病患者的血清、脑脊液等的抗结核分枝杆菌抗体;γ-干扰素释放试验(IGRAs)已辅助用于儿童结核病的临床诊断。

  • 血沉:多增快,反映结核病的活动性。

影像学检查

  • X线检查:在中等量积液时可见典型有弧形上缘的致密阴影。

  • CT检查:胸部CT对肺结核的诊断及鉴别诊断很有意义,有利于发现隐蔽区病灶。

其他辅助检查

  • 纤维支气管镜检查:有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结结核的诊断。

  • 周围淋巴结穿刺液涂片检查:可发现特异性结核改变。

  • 肺穿刺活体组织检查:对特殊疑难病例确诊有帮助。

小儿结核性胸膜炎需要和哪些疾病区别?

  • 小儿结核性胸膜炎需要与细菌性或病毒性、支原体肺炎合并渗出性胸膜炎、系统性红斑狼疮以及少年类风湿关节炎合并胸膜炎相鉴别。

  • 医生通过详细询问病史、仔细查体、各项化验及检查进行诊断和鉴别诊断。

怎么治疗小儿结核性胸膜炎?

小儿结核性胸膜炎治疗以药物治疗为主。治疗目的是:①杀灭病灶中的结核分枝杆菌;②防止血行播散。治疗原则为:①早期治疗;②适宜剂量;③联合用药;④规律用药;⑤坚持全程;⑥分段治疗。

一般治疗

注意营养,选用富含蛋白质和维生素的食物。注意休息。居住环境应阳光充足,空气流通。避免传染麻疹、百日咳等疾病。一般原发性结核病可在门诊治疗,定期复查随诊。

抗结核药物

  • 杀菌药物:

  • 抑菌药物:常用者有乙胺丁醇(EMB)及乙硫异烟胺(ETH)。

  • 针对耐药菌株的几种新型抗结核药物:如利福平和异烟肼合剂、利福喷丁、帕司烟肼。

抗结核治疗方案

  • 标准疗法:一般用于无明显自觉症状的原发性肺结核。每日服用异烟肼、利福平和/或乙胺丁醇,疗程9~12个月。

  • 两阶段疗法:用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎

    • 强化治疗阶段:联用3~4种杀菌药物。在长程化疗时,此阶段一般需3~4个月;短程化疗时,此阶段一般为2个月。

    • 巩固治疗阶段:联用2种抗结核药物。在长程化疗时,此阶段可长达12~18个月;短程化疗时,此阶段一般为4个月。

  • 短程疗法:为结核病现代疗法的重大进展,作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外的结核分枝杆菌,使痰菌早期转阴并持久阴性,且病变吸收消散快,远期复发少。

糖皮质激素

可促使退热、渗液吸收并减少胸膜肥厚和粘连,有时停用激素后胸腔积液可再出现,必要时可重复。

小儿结核性胸膜炎有哪些危害?

小儿结核性胸膜炎若在原发感染的基础上出现急性粟粒性肺结核、结核性脑膜炎,可能出现脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明等严重后遗症,甚至危及生命;若没有给予及时规范的治疗,可遗留胸膜粘连、肥厚,影响呼吸运动。

治疗后的效果怎么样?

小儿结核性胸膜炎大多预后良好,若没有给予及时规范的治疗,可遗留胸膜粘连、肥厚,影响呼吸运动。

怎么预防小儿结核性胸膜炎?

  • 控制传染源:结核分枝杆菌涂片阳性患者是小儿结核性胸膜炎的主要传染源,早期发现及合理治疗结核分枝杆菌涂片阳性患者,是预防小儿结核性胸膜炎的根本措施。

  • 接种卡介苗。

  • 预防性抗结核治疗。

概述

胸膜炎指由结核菌感染引起的渗出性炎症,常伴有胸腔积液。可为原发灶直接侵入或血行播散性结核引起。积液少量至中等量,由于结核性胸膜炎渗液中的蛋白质较高,易引起胸膜粘连及肥厚。

病因

原发性结核病结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。结核杆菌有4型:人型、牛型、鸟型和鼠型。对人体有致病力为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。
结核杆菌的抵抗力较强,除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外,对于冷、热、干燥、光线及化学物质等都有较强的耐受力。湿热对结核菌的杀菌力较强,在65℃30分钟,70℃10分钟,80℃5分钟即可杀死。干热杀菌力较差,干热100℃需20分钟以上才能杀死,因此干热杀菌,温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2小时内被杀死,而紫外线仅需10分钟。相反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒,则需24小时方能生效。

临床表现

渗出性胸膜炎多见于较大儿童,3岁以上占大多数。多发生在原发感染头六个月内。
1.症状
起病可急可缓,多较急,起病多有发热,开始高热,1~2周后渐退为低热。同时患侧有胸痛、疲乏、咳嗽和气促等。咳嗽时积液侧胸痛加剧,如针刺样。待积液增多后胸痛即可减轻或消失。呼吸困难和发憋的有无与积液的多少有关,大量积液时可有呼吸困难、胸闷
2.体征
积液少时可无明显体征。早期纤维素渗出阶段可有胸膜摩擦音。积液较多时,患侧胸廓饱满,肋间隙消失,呼吸运动减弱。触诊语颤减低,叩诊浊音,听诊呼吸音明显低于健侧,偶可闻少许水泡音。大量积液时气管移向健侧。慢性期广泛胸膜增厚、粘连、包裹,可出现病侧胸廓凹陷、呼吸运动及呼吸音减弱。
3.查体
可见患侧胸廓较健侧膨隆,肋间隙变宽或较饱满。病例胸廓呼吸动度减弱,叩诊浊或实音,听诊呼吸音减低或消失,当渗出液刚出现或消退时可听到胸膜摩擦音。
根据病史和临床表现,结核性胸膜炎一般可确诊。临床表现主要为中度发热、初起胸痛以后减轻、呼吸困难。体格检查、X线检查及超声波检查可作出胸液的诊断。诊断性胸腔穿刺、胸液的常规检查、生化检查和细菌培养等为诊断的必要措施,这些措施可对75%的胸液病因作出诊断。

检查

结核性胸膜炎初期,血中白细胞计数可增高或正常,中性粒细胞占优势,尔后白细胞计数正常,并转为淋巴细胞为主。红细胞沉降率增快。
胸液外观多呈草黄色,透明或微浊,或呈毛玻璃状。少数胸液可呈黄色、深黄色、浆液血性乃至血性。比重1.018以上,Rivalta试验阳性。pH7.00~7.30。有核细胞数(0.1~2.0)×109/L,急性期以中性粒细胞占优势,而后以淋巴细胞占优势。蛋白定量30g/L以上,如大于50g/L,更支持结核性胸膜炎的诊断。葡萄糖含量<3.4mmol/L,乳酸脱氢酶(LDH)>200U/L,腺苷脱氨酶(ADA)>45U/L,干扰素-γ>3.7μ/ml。癌胚抗原(CEA)<20μg/L,流式细胞术细胞呈多倍体。目前有报道测定胸腔积液的结核性抗原抗体,虽然结核性胸膜炎者其胸腔积液的浓度明显高于非结核性者,但特异性不高,限制其临床应用。胸腔积液的结核杆菌阳性率低于25%,如采用胸腔积液离心沉淀后涂片、胸腔积液或胸膜组织培养、聚合酶链反应(PCR)等,可以提高阳性率。胸腔积液间皮细胞计数<5%。
1.胸膜活检
针刺胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段。活检的胸膜组织除了可行病理检查外,还可行结核菌的培养。如壁层胸膜肉芽肿改变提示结核性胸膜炎的诊断,虽然其他的疾病如真菌性疾病、结节病、土拉菌病和风湿性胸膜炎均可有肉芽肿病变,但95%以上的胸膜肉芽肿病变系结核性胸膜炎。如胸膜活检未能发现肉芽肿病变,活检标本应该做抗酸染色,因为偶然在标本中可发现结核杆菌。第1次胸膜活检可发现60%的结核肉芽肿改变,活检3次则为80%左右。如活检标本培养加上显微镜检查,结核的诊断阳性率为90%。也可用胸腔镜行直视下胸膜活检,阳性率更高。
2.X线检查
胸腔积液在300ml以下时,后前位X线胸片可能无阳性发现。少量积液时肋膈角变钝,积液量多在500ml以上,仰卧位透视观察,由于积聚于胸腔下部的液体散开,复见锐利的肋膈角。也可患侧卧位摄片,可见肺外侧密度增高的条状影。中等量积液表现为胸腔下部均匀的密度增高阴影,膈影被遮盖,积液呈上缘外侧高,内侧低的弧形阴影。大量胸腔积液时,肺野大部呈均匀浓密阴影,膈影被遮盖,纵隔向健侧移位。
3.超声波检查
超声探测胸腔积液的灵敏度高,定位准确,可估计胸腔积液的深度和积液量,提示穿刺部位。亦可和胸膜增厚进行鉴别。

诊断

根据病史和临床表现,结核性胸膜炎一般可确诊,临床表现主要为中度发热,初起胸痛以后减轻,呼吸困难,体格检查,X线检查及超声波检查可作出胸液的诊断,诊断性胸腔穿刺,胸液的常规检查,生化检查和细菌培养等为诊断的必要措施,这些措施可对75%的胸液病因作出诊断。

鉴别诊断

不典型的结核性胸膜炎应与下列疾病鉴别:
1.细菌性肺炎合并脓胸
患儿年龄较小,多见于5岁以下的幼儿。而结核性胸膜炎多见于5岁以上的少年儿童。肺部体征及X线检查,胸腔穿刺液检查可助鉴别。
2.病毒性肺炎合并胸腔积液
多见于婴幼儿,临床表现较重,咳嗽、喘憋明显,严重者合并心衰竭。
3.风湿性胸膜炎
多见于年长儿,且发生在风湿热极期。血沉往往较高。
4.恶性肿瘤合并胸腔积液
胸腔积液多为漏出液或为血性,抽出积液后胸腔积液增长较快。胸腔积液病理检查找到肿瘤细胞的阳性率较高,可作为诊断的重要依据。
5.支原体肺炎合并胸膜炎
近年也不少见,如及时作冷凝集试验支原体抗体测定可鉴别。

并发症

可形成叶间胸膜炎、纵隔胸膜炎,包裹性积液和肺底积液等。

治疗

首选链霉素异烟肼治疗,2~3个月后停用链霉素,异烟肼持续至1年。按肺结核治疗。
1.肾上腺皮质激素的应用
可减轻中毒症状,促进胸腔积液的吸收,防止或减少胸膜粘连肥厚。可用泼尼松(强的松),待临床症状好转,体温下降,胸腔积液减少或吸收,一般2~3周后开始递减,疗程以4~6周为宜。如在减量过程中或停激素后,胸腔积液增多同时又伴有发热等症状,可将激素加回到反跳前的剂量,1~2周后再逐渐递减。
2.胸腔穿刺治疗
病初,应作诊断性胸腔穿刺,作胸腔积液常规及细菌学检查。在应用抗结核药物加激素后,一般不需反复胸腔穿刺抽液。但胸腔积液量较大,出现呼吸困难时,可作胸腔穿刺减压治疗,如胸膜炎转为结核性脓胸,宜反复抽脓并以1%碳酸氢钠液冲洗后注入异烟肼0.1g。
3.外科治疗
经过内科治疗,临床症状消失,胸膜明显增厚,影响病儿的发育及呼吸功能,宜作胸膜剥脱术。此外包裹性结核性脓胸,内科治疗疗效不佳,及早手术治疗。

预防

1.控制传染源,减少传染机会
结核菌涂片阳性患者是小儿结核主要传染源,早期发现和合理治疗涂片阳性结核患者,是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核,其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检,及时发现和隔离传染源,能有效地减少小儿感染结核的机会。
2.普及卡介苗接种
实践证明,接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。
3.预防性化疗
主要用于下列对象:①3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。②与开放性肺结核患者(多系家庭成员)密切接触者。③结素试验新近由阴性转为阳性者。④结素试验呈强阳性反应者。⑤结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

预后

及时正确治疗愈后多良好,如病程迁延常至胸膜粘连、包裹,造成营养不良等,影响愈后。

参考文献

[1] 江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2015.

[2] 王卫平,孙锟,常立文.儿科学[M].第9版.北京:人民卫生出版社,2018.

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需要做哪些检查来确诊小儿结核性胸膜炎?

医生是怎么诊断小儿结核性胸膜炎的?

小儿结核性胸膜炎需要和哪些疾病区别?

怎么治疗小儿结核性胸膜炎?

小儿结核性胸膜炎有哪些危害?

治疗后的效果怎么样?

怎么预防小儿结核性胸膜炎?

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病因
临床表现
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治疗
预防
预后