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癌性疼痛

概述

癌性疼痛是疼痛部位需要修复或调节的信息传到经中枢后引起的感觉,是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在疼痛患者中,因各种原因50%~80%的疼痛未能得到有效控制。

病因

癌性疼痛的原因可分三类:肿瘤直接引起的疼痛,约占88%;癌症治疗引起的疼痛,约占11%;肿瘤间接引起的疼痛,约占1%。临床上也有少数肿瘤患者可出现与肿瘤无关的疼痛,例如肺癌患者因同时患有椎间盘突出症而引起的腰腿痛,所以,癌症患者疼痛的原因必须明确诊断。
1.肿瘤直接引起的疼痛
(1)组织毁坏  当肿瘤侵及胸膜、腹膜或神经,侵及骨膜或骨髓腔使其压力增高甚至生病理性骨折时,患者可出现疼痛,如骨转移骨肿瘤所致的骨痛。肺癌侵及胸膜可致胸痛。肺尖部肿瘤侵及臂丛可出现肩臂疼痛等。
(2)压迫  肿瘤可引起头痛及脑神经痛鼻咽癌颈部转移可压迫臂神经丛或颈神经丛,引起颈、肩、臂痛腹膜后肿瘤压迫腰、腹神经丛,可引起腰、腹疼痛。神经组织受肿瘤压迫常常同时并存神经受侵袭。
(3)阻塞  空腔脏器被肿瘤阻塞时,可出现不适、痉挛,完全阻塞时可出现剧烈绞痛,如胃、肠及胰头癌等。另外,乳腺癌腋窝淋巴结转移时,可压迫腋淋巴及管引起患肢手臂肿胀疼痛。
(4)张力  原发及肝转移肿瘤生长迅速时,肝包膜被过度伸展、绷紧便可出现右上腹剧烈胀痛。
(5)肿瘤溃烂  经久不愈,发生感染可引起剧痛。
2.肿瘤治疗中引起的疼痛
肿瘤治疗中引起的疼痛是癌症治疗的常见并发症。如放射性神经炎、口腔炎、皮肤炎,放射性骨坏死。放疗、化疗后可出现带状疱疹产生疼痛。化疗药物渗漏出血管外引起组织坏死,化疗引起的栓塞性静脉炎中毒性周围神经炎(长春碱)乳腺癌根治术中损伤腋淋巴系统,可引起手臂肿胀疼痛。手术后切口瘢痕、神经损伤、幻肢痛。
3.肿瘤间接引起的疼痛
肿瘤间接引起的疼痛,如衰竭患者的压疮,机体免疫力低下均可引起局部感染而产生疼痛。另外,前列腺、肺、乳腺、甲状腺癌等出现骨转移而引起剧烈的腹痛

临床表现

1.全方位疼痛
是晚期癌症疼痛多方面因素的结果,包括:躯体的、心理的、社会的和精神的因素。
2.势不可挡的疼痛
在数周或数月疼痛之后,特别是伴有失眠时,很多癌症患者被疼痛制服,疼痛笼罩着他们整个精神视野,这样的患者经常感到很难精确地描绘出疼痛的部位或性质。
3.伴有强烈的植物神经异常
在大多数患者中,对持续疼痛的反应是植物神经性的,患者精神上和体力上都是退却的,而且看起来是抑郁的。有些患者焦虑占优势,或焦虑与抑郁混合在一起同时存在。在所有势不可挡疼痛的病例中,存在“失眠→疲乏→疼痛→失眠”这样的恶性循环。
4.伴有心理学异常
在诊断时应进行心理学评价和初始的心理学的支持。当焦虑突出时,治疗应包括镇痛剂和抗焦虑剂,每种药物的选择和剂量,在很大程度上决定于患者以前服用过什么药。
5.伴躯体化症状
癌性疼痛影响情绪和信心对所有症状都有影响,然而有些患者通过躯体症状表达消极情绪,将自己封闭在复发的极大痛苦中,事实上,是具有未解决的惧怕、未表达的愤和情感冲突的患者所共同有的问题。
6.社会性疼痛
社会性疼痛的是与预期或实际的分离,或丢失有关的痛苦。癌症患者意识到他们将要因死亡而和家属离别。因此,采取一些措施以避免使晚期重患者与他们的亲友分离的一切事情是很重要的。允许患者孙儿、子女们探视,比增加阿片类的剂量更可以使其疼痛缓解得更好些。
7.精神性疼痛
癌症的疼痛一直不断。这个痛苦及死亡的前景造成了巨大的虑及不安,在姑息治疗中,任何一个人或一种治疗的作用一般都不这么激动人心。然而基本要旨仍未改变,也就是说癌症疼痛是一种躯体精神的感受,非躯体的各个方面必须要表现出来。

检查

实验室检查:可进行血常规、血生化等检查。骨转移时,血生化检查发现高血钙。其他辅助检查:CT、B超、核素、MRI、X线等有助于确定肿瘤的部位及性质。核素检查对骨转移可较早地提供明确诊断。

治疗

癌性疼痛一般以药物治疗为主,手术治疗往往需要结合患者的总体身体状况及生存期考虑。明确患者的疼痛原因并给予治疗后,必须对镇痛效果及疼痛缓解程度予以评价,以便制定今后治疗方案及用药剂量。
1.癌性疼痛的药物治疗原则
(1)尽量口服给药,便于长期用药,可以减少依赖性和成瘾性。
(2)有规律按时给药,而不是出现疼痛时再给药。
(3)按阶梯给药,根据WHO推荐的癌性疼痛“三阶梯疗法”。
(4)用药应该个体化。
(5)注意使用抗焦虑、抗抑郁和激素等辅助药物,可提高镇痛治疗效果。
2.癌性疼痛药物治疗的“三阶梯疗法”
(1)第一阶梯  非阿片类镇痛药。用于轻度癌性疼痛患者,主要药物有阿司匹林对乙酰氨基酚等,可酌情应用辅助药物。
(2)第二阶梯  弱阿片类镇痛药。用于当非阿片类镇痛药不能满意止痛时或中度癌性疼痛患者,主要药物有可待因,一般建议与第一阶梯药物合用,因为两类药物作用机制不同,第一阶梯药物主要作用于外周神经系统,第二阶梯药物主要作用于中枢神经系统,二者合用可增强镇痛效果。根据需要也可以使用辅助药。
(3)第三阶梯  强阿片类镇痛药。用于治疗中度或重度癌性疼痛,当第一阶梯和第二阶梯药物疗效差时使用,主要药物为吗啡,也可酌情应用辅助药物。
3.外科治疗
(1)脊髓后正中后索点状切开术(PMM)  动物实验和尸体神经解剖均证实:内脏痛觉的上行传导通路很大部分是经由脊髓背柱上行的,特别是对于盆腔和下腹部的内脏痛觉传导,脊髓背柱的作用甚至要超过脊髓丘脑束。PMM正是选择性切断了脊髓背柱中间部传导内脏痛觉的神经纤维。
(2)脊髓止痛手术  根据癌性内脏痛的不同部位和特点,考虑行脊神经后根切断术、脊髓前外侧束切断术和脊髓前联合切断术。由于手术损毁脊髓结构,易引起其他并发症,如运动或感觉障碍,因此,要结合患者的总体机能状况,慎重选择。

预后

对于可能治愈的癌症患者,确切有效的止痛可以明显改善患者的一般情况,使其顺利地完成临床放疗、化疗等抗肿瘤治疗计划,达到治愈的目的。对于难以治愈的患者,有效的止痛可以使其获得较为舒适的带瘤生存,提高其生存质量,并可能延长其生存期。事实上,让癌症患者无痛或尽量使疼痛减轻到可以耐受的程度是完全能够做到的。

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