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小儿急性阑尾炎
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什么是小儿急性阑尾炎?

  • 小儿急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症

  • 小儿急性阑尾炎多见于6~12岁儿童,男性发病率略高于女性。5岁以后,随着年龄的增长,发病率亦增高,2岁以下婴儿则相当少见。

  • 小儿急性阑尾炎发病原因较复杂,目前仍不够了解,可能与以下因素有关:阑尾腔梗阻、细菌感染、神经反射异常等。

  • 小儿急性阑尾炎可表现为腹痛、恶心、呕吐发热等症状。

  • 小儿急性阑尾炎的治疗原则是早期手术,并配合输液、纠正脱水,应用广谱抗生素

  • 小儿急性阑尾炎早期诊断,早期手术治疗,一般预后良好。

  • 小儿急性阑尾炎严重时可出现腹腔脓肿肠梗阻、粪瘘等并发症。

你需要到哪个科室就诊?

儿科、普通外科、急诊科

为什么会得小儿急性阑尾炎?

小儿急性阑尾炎发病原因较复杂,目前仍不够了解,可能与以下因素有关:阑尾腔梗阻、细菌感染、神经反射异常等。

  • 阑尾腔梗阻

    肠石、异物(果核、蛔虫)、阑尾管腔狭小、扭曲等。

  • 细菌感染

    咽峡炎、上感、扁桃体炎等。

  • 神经反射异常

    胃肠道功能发生障碍时,常伴有阑尾肌肉和血管的反射痉挛,阑尾腔发生梗阻及血运障碍引起炎症。

怎么知道得了小儿急性阑尾炎?

小儿急性阑尾炎可表现为腹痛、恶心、呕吐、发热等症状。

  • 腹痛为小儿急性阑尾炎的主要症状。初起是脐周或上腹部疼,数小时后转移至右下腹部,疼痛为持续性。梗阻性阑尾炎则伴有阵发性剧烈绞痛。阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎后,则有全腹持续性疼痛。

  • 初期有恶心、呕吐。

  • 患儿早期体温略上升,随病情发展可以很快上升到38~39℃,甚至更高,年龄越小体温上升速度越快。

需要做哪些检查来确诊小儿急性阑尾炎?

确诊小儿急性阑尾炎可能会用到体格检查、影像学检查及其他。

体格检查

  • 右下腹固定性压痛是最可靠的体征。

  • 直肠指检对于急性阑尾炎诊断有一定价值。

影像学检查

B超扫描,可以测出阑尾的长度、直径,腔内是否有肠石,与周围肠管是否形成粘连,局部有无脓肿形成等。

其他

  • 细胞升高有助于本病的诊断。

  • 腹腔镜可确定阑尾的病理改变,并可在腹腔镜下行阑尾切除术

医生是怎么诊断小儿急性阑尾炎的?

医生诊断小儿急性阑尾炎主要靠病史和体格检查及其他检查。

病史

凡小儿有急性腹痛,尤其是转移性右下腹痛,伴有恶心呕吐,持续6小时以上,影响其行走、活动者,均应考虑阑尾炎的可能。

体格检查

  • 有局限性右下腹固定压痛,是诊断阑尾炎的可靠依据。

  • 阑尾炎时在直肠前右侧壁有触痛及水肿,局部脓肿形成时有时可触到肿块。较小的幼儿甚至可摸到肿胀之阑尾。

其他检查

B超扫描提示阑尾炎。

  • 白细胞可显著增高。

小儿急性阑尾炎需要和哪些疾病区别?

  • 一些其他疾病也可能会出现右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状,容易与小儿急性阑尾炎混淆,这些疾病有肺炎胸膜炎急性肠系膜淋巴结炎急性胃肠炎、肠蛔虫症、过敏性紫癜等。

  • 如果出现上述类似的症状,需要及时去医院就诊,请医生进行检查和诊断。医生主要通过体格检查、影像学检查排除其他疾病,做出诊断。

怎么治疗小儿急性阑尾炎?

小儿急性阑尾炎的治疗原则是早期手术,并配合输液、纠正脱水,应用广谱抗生素。

  • 抗生素:常用青霉素氯霉素庆大霉素甲硝唑等。

  • 手术以阑尾切除为主。腹腔积脓,特别是有坏死组织者同时作腹腔引流。若局部浸润粘连严重,则只行引流,不作阑尾切除。

小儿急性阑尾炎有哪些危害?

  • 小儿急性阑尾炎穿孔后可并发较严重的腹腔脓肿。

  • 因炎症造成肠管之间或肠管与肠系膜的粘连,可并发肠梗阻。

  • 阑尾周围或阑尾残端病变严重可行成粪瘘。

治疗后的效果怎么样?

小儿急性阑尾炎早期诊断,早期手术治疗,一般预后良好。

怎么预防小儿急性阑尾炎?

  • 积极治疗感染性疾病,如咽峡炎、上感、扁桃体炎等。

  • 保持个人卫生,预防蛔虫症。

概述

急性阑尾炎是儿童常见的急腹症,以5岁以上的儿童多见;发病率虽较成人低,但病势较成人严重,弥漫性腹膜炎的并发率和阑尾穿孔率高,甚至致死,因此必须重视。

病因

引起小儿急性阑尾炎的原因仍不明确,是多方面的,主要为阑尾腔梗阻、细菌感染、血流障碍及神经反射等因素相互作用、相互影响的结果。具体原因可能有以下几点:
1.小儿受凉、腹泻、胃肠道功能紊乱等原因引起肠道内细菌侵入阑尾,引起阑尾发炎;
2.小儿上呼吸道感染扁桃体炎等使阑尾壁反应性肥厚,血流受阻,也会成为阑尾炎的诱因;
3.阑尾腔被粪石、异物或寄生虫堵塞,阑尾腔内容物引流不畅,细菌繁殖,这也是引发急性阑尾炎的较常见原因;阑尾腔如长时间被阻塞就会引起阑尾本身的血液循环障碍,导致组织缺血,从而引发阑尾坏死穿孔。

临床表现

临床表现有小儿哭闹不安、胃肠道症状和高热都需要警惕的。一般来说,腹痛仍然是小儿急性阑尾炎的主要症状,但小儿不会表达,家长和医师均易疏忽。婴儿发病开始时常有哭闹不安,有时仅有面色苍白和身体蜷缩,极易漏诊。胃肠道症状如恶心、呕吐腹胀、腹泻等也易被误诊为胃肠炎。高热可以较早出现,可达39℃以上,同时可有精神萎缩、寒战惊厥中毒休克等表现。
右下腹局限的固定压痛、肌紧张是重要体征,但压痛部位多在麦氏点的内上方。由于早期就有腹膜渗出并且胃肠道功能受到抑制,因而腹胀和肠鸣音减弱的表现较突出。

检查

1.血常规
化脓性阑尾炎的白细胞总数和中性粒细胞增多,白细胞总数可升高到(10~12)×109/L;化脓性阑尾炎可高达(12~14)×109/L;有脓肿形成或弥漫性腹膜炎时则白细胞可达20×109/L以,上中性粒细胞为0.85~0.95,并且有核左移。如中性粒细胞增多至0.85以上多反应病情较重,有时还可见中毒颗粒。但也有个别阑尾炎患儿白细胞上升不明显。
2.尿、便常规
一般无特殊改变,如阑尾位于输尿管附近时,尿内有少量红细胞,病情较重时便内可能有少量脓球。
3.血清C-反应蛋白和纤维结合蛋白值
有报道儿童急性阑尾炎时血清C-反应蛋白明显增高,血浆纤维结合蛋白值降低,此两项测定可作为术前判断阑尾炎程度的辅助指标。
4.穿刺液检查
对疑有阑尾炎而诊断困难,特别是有腹膜炎症状者,可试行腹部穿刺。一般用皮下针穿刺右下腹阑尾点,将穿刺液做镜检,细菌涂片及生化检查镜检有脓球者,多为早期化脓性阑尾炎;如穿刺液稀薄,多为早期局限性的腹膜炎;穿刺液脓多且黏稠,或为血性有粪臭味涂片见有大量细菌者,多为坏疽性阑尾炎,弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿
5.其他辅助检查
(1)肛门指诊  在直肠右前方有炎性浸润和增厚,盆腔有脓肿,时有触痛,并有炎性包块形成。
(2)X线腹部平片  以腹胀为主者可行X线检查,约10%的病例可见到阑尾粪石影,阑尾有炎症时,平片示右下腹异常气体影,右腹壁线消失,腰大肌阴影模糊,腰椎向右侧弯曲等。X线影像缺乏特异性,但有助于鉴别肠梗阻、胃肠穿孔、坏死性肠炎等。
(3)CT检查  CT下可直接显示阑尾及周围软组织和炎症,表现为周壁对称性增厚管腔完全闭塞或充满水样密度的脓液而扩张,肠周围脂肪模糊密度增大。
(4)B超检查  B超下正常阑尾无影像显示,阑尾炎时可见阑尾的直径有不同程度的增大,≥6mm则可以确定阑尾炎诊断。阑尾腔的宽度增加,显示出阑尾周围脓肿的大小,坏疽性阑尾炎还能显示出腹腔内渗出液的多少及阑尾周围肠管的蠕动情况,同时对异位阑尾也能做出正确诊断。

诊断

对较大儿童的诊断多无困难,但年龄较小儿童或婴幼儿的临床表现多不典型,诊断较困难。因此,对持续腹痛和发热的患儿进行反复检查,如有右下腹压痛和肌紧张,即使伴有明显的胃肠道或上呼吸道症状,仍不能排除急性阑尾炎的可能。因此,进行全身检查,包括血常规、尿常规、粪常规及胸部X线检查,对本病的诊断是十分必要的。

鉴别诊断

1.急性肠系膜淋巴结炎
多与上呼吸道感染同时存在,炎症累及回盲部的淋巴结时能与急性阑尾炎相混淆。本病可有体温升高,胃肠道症状不明显,右下腹虽有轻微压痛,但腹肌紧张不存在且右下腹压痛不固定。
2.急性胃肠炎
多因不洁饮食引起,开始有发热、痉挛性腹痛和多次腹泻,腹痛多无固定部位,有时在脐部周围。肠蠕动活跃,腹部轻度膨隆,压痛和腹肌紧张不明显,白细胞计数无明显升高,便常规检查可见白细胞。
3.右髂窝脓肿
脓肿一般位于腹股沟管的内侧,较阑尾脓肿的位置偏低、略向外侧。患儿髋部呈屈曲状,局部穿刺可见脓汁,脓肿无波动,脓肿位置深,压痛明显,应注意肛门周围、外阴附近或患侧下肢有无炎性病灶。
4.梅克尔憩室
梅克尔憩室的位置与阑尾接近,但靠近脐部,腹部疼痛的性质与阑尾炎相似,略轻微。当憩室炎有合并出血、肠梗阻、穿孔时,术前与急性阑尾炎不易区别,仅在术中探查阑尾无明显病变或病变较轻时,行常规检查距回盲瓣100cm以内的回肠末端,检查有无梅克尔憩室炎存在。
5.过敏性紫癜
早期有腹痛出现,但不局限在右下腹,随即出现散在的斑点,关节肿胀,有时便血
6.右侧肺炎胸膜炎
右下腹可出现轻度压痛,但腹肌紧张不明显,做胸部透视及拍片可确定诊断。
7.肠痉挛
学龄期儿童的肠痉挛可反复发作,病因不清楚。每次10~20分钟,无明显压痛点,疼痛可自行缓解,一般不需特殊治疗。
8.卵巢囊肿蒂扭转
右侧的卵巢囊肿蒂扭转可引起右下腹疼痛,因囊肿淤血、坏死血性渗液刺激腹膜出现压痛、反跳痛及肌紧张,症状与阑尾炎相似,易误诊为阑尾炎。该症虽然腹部体征比较明显,但白细胞总数不如阑尾炎时增高明显,做腹部直肠双合诊可触及到球形包块,右下腹穿刺可抽出血性液体即可确诊。
9.原发性腹膜炎
突然发生剧烈腹痛、呕吐,体温升至40℃左右,全腹有弥漫性压痛、反跳痛及肌紧张,白细胞数明显升高,与阑尾穿孔有时难以鉴别,但右下腹穿刺可得到稀薄脓汁,涂片为革兰阳性球菌。
10.急性坏死性肠炎
起病急骤,高热、腹痛、呕吐及有中毒症状,伴有腹痛和血便。腹部检查可发现全腹胀,压痛不固定,无肌紧张。

治疗

各种类型的急性阑尾炎均应早期手术治疗,有下列情况可试行保守治疗:①发病超过三天,病情比较稳定,局部有炎性包块,有阑尾脓肿形成者,炎症消退后3个月再行阑尾切除术。②腹膜炎有局限趋势,下腹部压痛及右下腹炎性浸润已有减轻者。在治疗的过程中,如体温升高,包块渐大,腹部压痛加重,白细胞明显升高,则应考虑行手术引流。
1.非手术疗法
(1)抗生素应用  阑尾炎60%以上为需菌与厌氧菌混合感染。首选药物氨苄西林青霉素)、庆大霉素甲硝唑联合应用。亦可用先锋霉素及甲硝唑合用,抑制需氧菌及厌氧菌的生长。
(2)支持治疗  输液纠正脱水和电解质紊乱。密切观察病情的发展,如炎性包块的扩大或软化、疼痛程度、发热情况等。中毒症状不断严重时需迅速手术,将阑尾脓肿切开引流。
2.手术治疗
(1)手术适应证  ①急性单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎及坏疽性阑尾炎。②阑尾穿孔并发局限性或弥漫性腹膜炎。③复发性阑尾炎。
(2)术前准备  如阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎,患儿全身情况较差,中毒症状较重,应在最短时间内积极做好术前准备,纠正水、电解质和酸碱失衡,给予有效抗生素治疗,以减少术后并发症和死亡率。患儿一般状况良好者应尽快行手术治疗,以防发生坏疽和穿孔。

参考文献

[1] 江载芳,申昆玲,沈颖.诸福棠实用儿科学:上册.第8版.北京:人民卫生出版社,2015.

[2] 陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学.第9版.北京:人民卫生出版社,2018.

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小儿急性阑尾炎需要和哪些疾病区别?

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病因
临床表现
检查
诊断
鉴别诊断
治疗