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自然流产
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什么是自然流产?

  • 妊娠未达到28周、胎儿体重不足1000g而终止者,称为自然流产

  • 发病率占全部妊娠的10%~15%,可分为早期流产和晚期流产,多为早期流产。

  • 引起自然流产的原因很多,如胚胎因素、母体因素、免疫及环境因素。

  • 妊娠期出现阴道出血腹痛

  • 治疗方法主要包括药物治疗和手术治疗。

  • 可合并或并发大出血、感染、休克

  • 预后与胚胎发育、病因能否控制等因素有关,再次流产发生的概率随着流产次数的增加而增加。

  • 可发生逆行感染,造成子宫内膜炎附件炎等,严重者可导致不孕症。

你需要到哪个科室就诊?

妇科或妇产科

为什么会得自然流产?

自然流产可有多种因素导致。

胚胎因素

胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因,占50%~60%。

母体因素

免疫因素

如母体血型抗原不和、抗精子抗体存在、封闭抗体不足等可导致母体排斥胎儿而发生流产。

环境因素

妊娠期接触放射线和铅、醛、苯类化学物质等不良因素,都可能引起流产。

怎么知道得了自然流产?

按自然流产发展的不同阶段,分为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产。此外,流产有3种特殊情况:稽留流产、复发性流产、流产合并感染。

主要表现为停经后阴道流血和腹痛。

  • 大部分自然流产的患者都有明显的停经史。

  • 早期流产者常先有阴道流血,而后出现腹痛。当胚胎或胎儿完全排出后,出血和腹痛停止。

  • 晚期流产排出胎儿及胎盘后,可同时出现阴道流血。

需要做哪些检查来确诊自然流产?

诊断自然流产主要依靠体格检查、超声检查、妊娠试验。

  • 超声检查

    主要是为了明确宫内胚胎或胎儿发育及存活情况,可明确诊断。

  • 体格检查

    主要是为了明确患者疾病状况,有哪些阳性体征,可初步判断病情。

  • 妊娠试验

    主要是为了了解血hCG的动态变化,有助于妊娠的诊断及预后判断。

医生是怎么诊断自然流产的?

医生诊断自然流产主要是依据临床表现、体格检查、超声检查、妊娠试验来确诊的。

  • 停经后阴道流血和腹痛。

  • 体格检查可明确宫颈是否扩张、有无妊娠物堵塞或羊膜囊膨出,子宫有无压痛、与停经时间是否相符,双附件有无压痛、增厚或肿块。

  • 超声检查可明确妊娠囊的大小、形态、胎儿心管搏动,并可辅助诊断流产类型,若妊娠囊形态异常,提示妊娠预后不良。

  • 妊娠6~8周时,血hCG是以每日66%的速度增加,若血hCG每48小时增加不到66%,则提示妊娠预后不良。

自然流产需要和哪些疾病区别?

  • 自然流产需与异位妊娠葡萄胎功能失调性子宫出血、稽留流产、不全流产等疾病相鉴别。

  • 这些疾病仅通过症状表现不易区分,需到医院就诊,请医生检查和诊断。

  • 医生会根据临床经验、体格检查、超声检查、妊娠试验等结果,排除症状相似的疾病,做出诊断。

怎么治疗自然流产?

应根据自然流产的不同类型进行相应处理。

先兆流产

  • 适当休息,禁性生活。

  • 黄体功能不全者给予黄体酮或口服孕激素制剂。

  • 甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片

难免流产

  • 一旦确诊,应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。

  • 早期流产应及时行清宫术并送病理检查。

  • 晚期流产时,可用缩宫素促进子宫收缩

  • 胎儿及胎盘排出后检查是否完全,必要时刮宫。

  • 应给予抗生素预防感染。

不全流产

  • 确诊后应尽快行刮宫术或钳刮术

  • 阴道大流血伴休克者,应给予输血、输液,并给予抗生素抗感染。

完全流产

流产症状消失、宫腔内无残留妊娠物、无感染时,一般不用处理。

稽留流产

  • 凝血功能异常时,给予输注新鲜血、血浆、纤维蛋白原。

  • 凝血功能正常者,服用3~5日雌激素类药物后可行刮宫术。

复发性流产

  • 黏膜下肌瘤可进行宫腔镜下行摘除术和剔除术。

  • 纵隔子宫、宫腔粘连应在宫腔镜下行纵隔切除、粘连松解术。

  • 宫颈功能不全应在妊娠12~14周行预防性宫颈环扎术

  • 磷脂抗体阳性的孕妇可给予低分子肝素或阿司匹林

  • 黄体功能不全者,可给予黄体酮,用药至妊娠12周时可停药。

  • 甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素

流产合并感染

  • 治疗原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物。

  • 阴道流血较少时,先给予抗生素抗感染后再行刮宫。

  • 阴道流血量多,需给予抗生素及输血,感染控制后再行彻底刮宫。

  • 合并感染性休克者,先抗休克治疗,病情稳定后再行彻底刮宫。

  • 感染严重或盆腔脓肿形成时应手术引流,必要时切除子宫。

自然流产有哪些危害?

  • 自然流产引起的阴道流血和腹痛的症状,可影响患者的工作和生活。

  • 可合并或并发大出血、感染、休克。严重者可导致不孕。

治疗后的效果怎么样?

  • 自然流产治疗后的效果与病因能否控制、患者的体质等因素有关。

  • 再次流产发生的概率与流产次数的增加而增加。

怎么预防自然流产?

  • 要做遗传学检查,夫妇双方同时接受染色体的检查。

  • 子宫内口松弛的患者,孕前可做内口缝扎术。

  • 患有甲状腺疾病时,要使甲状腺功能恢复正常后再怀孕,孕期也要服用抗甲低的药物。

  • 避免接触有毒和放射性物质。

  • 注意劳逸结合,避免房事过频,怀孕前3个月避免性生活。

  • 保持良好的情绪,生活有规律。

  • 发生流产后半年以后再考虑怀孕。

  • 戒烟、禁酒。

概述

自然状态(非人为目的造成)发生的流产称为自然流产。在所有临床确认的妊娠中,自然流产的发生率约为15%。发生在12周以前的流产定义为早期流产,妊娠12周至不足28周的流产定义为晚期流产。据估计,在人类全部妊娠中,约75%以自然流产告终。其中,大部分胚胎在着床后很快就停止发育,仅表现为月经过多或月经延期,即早早孕流产。

病因

80%以上的流产发生在妊娠12周以内,随后流产率迅速下降。至少半数以上早期流产是由胚胎染色体异常所致。自然流产风险随产次、父母年龄增加而升高。常见流产原因包括:
1.染色体异常
包括夫妻染色体异常和胚胎染色体异常。常见的夫妇染色体异常为平衡易位、罗伯逊易位等。胚胎染色体异常中三倍体最多、其次为多倍体、X单体、常染色体单体、染色体平衡易位、缺失、嵌合体、倒置、重叠等。复发性流产夫妇染色体异常的发生率为4%,而正常人群为0.2%,其中母源与父源之比为3:1。单次自然流产中胚胎染色体异常为主要原因,随流产次数的增加胚胎染色体异常发生率减少。
2.母体内分泌失调
(1)黄体功能不全  占23%~60%,基础体温双相型,但高温相小于11日,或高低温差小于0.3℃,子宫内膜活检示分泌反应至少落后2日,黄体期孕酮低于15ng/ml引起妊娠蜕膜反应不良,2~3个周期黄体功能检测显示不足,方可纳入诊断,黄体功能不全影响孕卵着床。
(2)多囊卵巢综合征  高浓度的促黄体生成素,高雄激素和高胰岛素血症降低了卵子质量和子宫内膜容受性,容易导致流产发生。
(3)高泌乳素血症  黄体细胞存在泌乳素受体,高泌乳素抑制颗粒细胞黄素化及类固醇激素,导致黄体功能不全和卵子质量下降。
(4)甲状腺疾病  状腺功能低下与反复发生的自然流产相关。
(5)糖尿病  亚临床或控制满意的糖尿病不会导致流产,未经控制的胰岛素依赖型糖尿病自然流产率增加。
3.母体生殖道的异常
(1)子宫畸形  包括单角子宫、双角子宫双子宫子宫纵隔等。其中尤以子宫不全纵隔最易导致流产及早产。主要由于纵隔部位内膜发育不良,对甾体激素不敏感,血液供应差。
(2)Asherman综合征  宫腔体积缩小,对甾体激素应答下降。
(3)宫颈机能不全  引起晚期流产和早产,是导致妊娠中期流产的主要原因。
(4)子宫肌瘤  黏膜下肌瘤及大于5cm肌间肌瘤的与流产有关。
4.生殖道感染
细菌性阴道病患者妊娠晚期流产及早产发生率升高,沙眼衣原体解脲支原体造成子宫内膜炎或宫颈管炎可致流产。
5.其他
不健康生活方式与流产相关。有学者报道,每天吸烟超过14支的女性,流产风险较对照组增加2倍。酗酒、过量饮用咖啡因以及环境因素如有机溶剂和毒物等的影响。[1]

临床表现

主要为停经后阴道出血腹痛。临床类型可分为:
1.先兆流产
妊娠8周前多表现为先出现少量阴道流血,继之常出现阵发性下腹痛腰背痛妇科检查宫颈口未开,胎膜未破,妊娠产物未排出,子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗后,部分患者好转。若阴道流血量增多或下腹痛加剧,可发展为难免流产。
2.难免流产
指流产已不可避免。由先兆流产发展而来,此时阴道流血量增多,阵发性下腹痛加重或出现阴道流液(胎膜破裂)。妇科检查宫颈口已扩张,有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内,子宫大小与停经周数相符或略小。此时宫缩逐渐加剧,继续进展妊娠组织可能部分或完全排出,发展为不完全或完全流产。
3.不全流产
指妊娠产物己部分排出体外,尚有部分残留于宫腔内,由难免流产发展而来。由于宫腔内残留部分妊娠产物,影响子宫收缩,致使子宫出血持续不止,甚至因流血过多而发生失血性休克。妇科检查宫颈口已扩张,不断有血液自宫颈口内流出,有时尚可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物己排出于阴道内,而部分仍留在宫腔内。一般子宫小于停经周数。
4.完全流产
指妊娠产物己全部排出,阴道流血逐渐停止,腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口己关闭,子宫接近正常大小。
5.稽留流产
指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者,妊娠早期发生时也称为胚胎停育。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小,早孕反应消失。若己至中期妊娠,孕妇腹部不见增大,胎动消失。妇科检查宫颈口未开,子宫较停经周数小,质地不软。未闻及胎心
6.流产感染
流产过程中,若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等,有可能引起宫腔内感染,严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身,并发盆腔炎腹膜炎败血症感染性休克等,称流产感染。

检查

可进行妊娠试验、超声检查以协助诊断。

诊断

根据病史、临床表现即可诊断,但有时需结合辅助检查才能确诊。流产的类型不同处理原则不同,因此诊断时应同时予以确定。
1.病史
询问有无停经史、早孕反应及其出现时间,阴道出血量、持续时间、与腹痛的关系,腹痛的部位、性质、有无妊娠组织排出。了解有无发热、阴道分泌物有无臭味可协助诊断流产感染。询问反复流产病史有助于诊断复发性流产。
2.体格检查
测量体温、脉搏、呼吸、血压,有无贫血及急性感染征象。腹部查体时注意腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张,移动性浊音情况。外阴消毒后妇科检查,了解宫颈有无扩张,有无妊娠组织阻塞宫口或羊膜囊膨出,子宫有无压痛、子宫大小与停经时间是否相符,双附件有无压痛、增厚或包块。疑为先兆流产者,操作应轻柔。
3.相关检查
结合妊娠试验、超声检查等进行诊断。

鉴别诊断

首先区别流产类型。同时需要与异位妊娠葡萄胎功能失调性子宫出血、盆腔炎以及急性阑尾炎等进行鉴别。

治疗

确诊流产后,应根据其临床类型进行相应处理。
1.先兆流产
卧床休息,禁忌性生活。对黄体功能不足的患者,可应用黄体酮治疗。治疗期间,观察患者症状及检验结果变化,必要时进行超声检查明确胎儿发育情况。在保胎治疗前,应首先排除异位妊娠(宫外孕)。
2.难免流产及不完全流产
一旦确诊,应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期妊娠发生难免流产或不全流产时,应及时行负压吸宫术。认真检查流产组织,并送病理检查。晚期流产,需促进宫缩,等胎儿及胎盘完全娩出后,检查胎盘胎膜是否完全,必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。阴道流血过多者,完善化验检查,必要时输血输液、抗休克治疗,出血时间较长者,应给予抗生素预防感染。
3.完全流产
如没有感染征象一般不需要处理可行超声检查,明确宫腔内有无残留。
4.稽留流产
通常行人工流产。如胚胎停止发育时间较长,妊娠组织机化与子宫壁紧密粘连,可能造成手术困难,并可能由于凝血功能异常而导致大出血。处理前应检查血常规,出凝血时间血小板计数等,并做好输血准备。
5.流产感染
多发生于不完全性流产合并感染治疗原则应积极控制感染若阴道流血不多应用静脉广谱抗生素,待控制感染后再行彻底清宫术。若已合并感染性休克者应积极纠正休克若感染严重或腹盆腔有脓肿形成时应行手术引流必要时切除子宫。[2]

预后

再次发生流产的概率随着既往流产次数的增加而增加。在既往没有活婴分娩的患者中,发生过两次自然流产后再次自然流产的风险约为35%。而当患者既往有一个活婴分娩,再次发生流产的风险直到三次自然流产后为32%左右。

预防

1.生活规律
调整作息时间,适当运动,每日保证睡眠8小时。避免熬夜,作息不规律等情况。调整工作状态,避免过大工作压力。
2.保持心情舒畅
3.注意个人卫生
多换衣,勤洗澡。特别要注意阴部清洁,防止病菌感染。衣着应宽大,腰带不宜束紧。
4.选择合适的饮食
食物要易于消化。尤其选食富含各种维生素及微量元素的食品,如各种蔬菜、水果、豆类、蛋类、肉类等。
5.慎戒房事
对有自然流产病史的孕妇来说,妊娠三个月以内应避免房事。
6.定期做产前检查
妊娠早期就应开始定期进行产前检查,以利医生及时发现和处理异常情况,并可指导孕期保健。
7.曾发生自然流产患者,一旦再次妊娠应尽早就诊。
参考文献:
1.王妍,陈贵安等.原因不明复发性流产母胎界面白细胞介素2和白细胞介素4表达的相关研究:生殖医学杂志,2005:14(4)208-213.
2.林其德.原应不明复发性流产的基础与临床研究进展:中华妇产科杂志,2003:38(8):481-3.

参考文献

[1] 谢幸,孔北华,段涛.妇产科学.第9版.北京:人民卫生出版社,2018.

[2] 谢幸,苟文丽.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013.

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概述
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临床表现
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鉴别诊断
治疗
预后
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