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胸痹

概述

胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主要表现的一种疾病,轻者感觉胸闷,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背、背痛彻心。汉代张仲景《金匮要略》中提出“胸痹”的名称,归纳病机为“阳微阴弦”,治疗上用温通散寒的方药,如瓜蒌薤白白酒汤及瓜蒌薤白半夏汤等。根据本证的临床特点,主要与现代医学的冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛、心肌梗死)关系密切。


病因病机

本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关,病机有虚实两方面。
1.病因
(1)寒邪内侵  寒主收引,遏制阳气,使得血行不畅,发为本病。
(2)饮食失调  饮食失节,过食肥甘厚味,或者嗜烟嗜酒,导致脾胃损伤,运化失调,聚湿生痰,上犯心胸,阻遏心阳,气机不畅,心脉痹阻而发为此病。
(3)情志失节  忧思伤脾,脾失健运,聚湿成痰;郁怒伤肝,肝气瘀滞,甚则气郁化火,灼津成痰。气滞和痰阻均可使血行不畅,心脉痹阻,而发为胸痹。
(4)劳倦内伤  劳倦伤脾,脾虚失运,气血化生无源,心脉失养而胸痹;或者积劳伤阳,心肾阳微,鼓动无力,胸阳不振,阴寒内侵,血行不畅而发为胸痹。
(5)年迈体虚  年过半百,肾气自半,精血渐衰,肾阳虚衰,则不能鼓舞五脏之阳,肾阴亏虚,则不能润养五脏,心脉失于温养而发为胸痹。
2.病机
胸痹的主要病机为心脉痹阻,病位在于心,涉及肝、脾、肾、肺等脏。心、肝、脾、肾、肺气血阴阳不足,心脉失养,不荣则痛,气滞、血瘀、寒凝、痰湿等痹阻心脉,不通则痛。


临床表现

胸部闷痛、甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主证,或胸闷,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。脉弦或结代。

检查

1.望诊:包括患者神、色、形、态的全身望诊,头面部、五官、颈项躯体、皮肤的局部望诊,舌质与舌苔变化的望舌,必要时进行排出物的望诊。
2.闻诊:包括听声音和嗅气味。
3.问诊:包括问寒热、问汗、问疼痛、问饮食口味、问睡眠、问二便等。 
4.切诊:包括脉诊和按诊,病人体表某些部位进行触、摸、按、压,以了解病情的诊察方法。


辨证施治

1.心血瘀阻证
证候:血行瘀滞,胸阳痹阻,心脉不畅致心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,甚则心痛彻背、背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒、劳累加剧。舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩。
治则:活血化瘀,通脉止痛。
主方:血府逐瘀汤加减。
方药:川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、枳壳、牛膝、当归、生地黄等。
2.气滞心胸证
证候:肝失疏泄,气机瘀滞,心脉不合致心胸满闷,隐痛阵发,痛有定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘腹胀闷,苔薄或薄腻,脉细弦。
治则:疏肝理气,活血通络。
主方:柴胡疏肝散加减。
方药:柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍等。
3.痰浊闭阻证
证候:痰浊盘踞,胸阳失展,气机痹阻,脉络阻滞,致胸闷重而心痛微,痰多气短,肢体沉重,形体肥胖,遇阴雨天易发作或加重,伴有倦怠乏力、纳呆便溏、咯吐痰涎,舌体胖大且边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑。
治则:通阳泄浊,豁痰宣痹。
主方:瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。
方药:瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、石菖蒲、陈皮、枳实等。
4.寒凝心脉证
证候:素体阳虚,阴寒凝滞,气血痹阻,心阳不振,见卒然心痛如绞,心痛彻背,喘息不得平卧,多因气候骤冷或突感风寒而发病或加重,伴形冷,甚至手足不温,冷汗不出,胸闷气短,心悸,脸色苍白,苔薄白,脉沉紧或沉细。
治则:辛温散寒,宣通心阳。
主方:枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。
方药:桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、甘草、枳实、厚朴等。
5.气阴两虚
证候:心气不足,阴血亏耗,血行瘀滞,致心胸隐痛,时作时休,心悸气短,动则尤甚,伴倦怠无力,声息低微,面色㿠白,易汗出,大便秘结无力,舌质绛红或淡,苔薄白,脉细缓或结代。
治则:益气养阴,活血通脉。
主方:生脉散合人参养荣汤加减。
方药:人参、黄芪、麦冬、五味子、丹参、当归、玉竹等。
6.心肾阴虚
证候:水不济火,虚热内灼,心失所养,血脉不畅致心痛憋闷、心悸盗汗,虚烦不寐腰膝酸软头晕耳鸣口干便秘,舌红少津,苔薄或剥,脉细数或促代。
治则:滋阴清火,养心和络。
主方:天王补心丹合炙甘草汤加减。
方药:生地黄、玄参、麦冬、人参、茯苓、炙甘草、柏子仁、五味子、远志、酸枣仁、丹参、当归、白芍、阿胶等。
7.心肾阳虚证
证候:阳气虚衰,胸阳不振,气机痹阻,血行瘀滞致心悸而痛,胸闷气短,动则明显,自汗,面色㿠白,神倦怯冷,四肢欠温或肿胀,小便短少不利,舌质淡胖,边有齿痕,苔白或腻,脉沉细迟。
治则:温补阳气,振奋心阳。
主方:参附汤和右归饮加减。
方药:人参、附子、肉桂、炙甘草、山茱萸、熟地、淫羊藿(仙灵脾)、补骨脂等。


预防

1.注意调摄精神,避免情绪激动;注意生活起居,寒温适宜;注意劳逸结合,发作期患者应该卧床休息。
2.注意节制,少食膏粱厚味及烟酒刺激之品。


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