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痰饮

概述

痰饮指体内水液不得输化,停留或渗注于体内某一部位而发生的病证,这是广义的痰饮,其中痰和饮既有区别,又有联系。首先它们都是津液代谢障碍所形成的病理产物,所谓“积水成饮,饮凝成痰”,其次它们又可能成为新的致病因素。一般以较稠浊的称为痰,清稀的称为饮。
痰不仅是指咳吐出来有形可见的痰液,还包括瘰疬痰核和停滞在脏腑经络等组织中的痰液,临床上可通过其所表现的证候来确定,这种痰称为“无形之痰”。
饮,即水液停留于人体局部者,因其所停留的部位及症状不同而有不同的名称。如《金匮要略》即有“痰饮”“悬饮”“溢饮”“支饮”等区分。
这里的痰饮是狭义的专指四饮之一,即饮邪留于肠胃的病证。

病因病机

痰的产生多由外感六淫、饮食所伤及内伤七情等,引起肺、脾、肾各脏气化功能失常所致。肺主治节,若肺失宣肃,津液不化,则可凝聚成痰;脾主运化,脾胃受伤,运化无权,水湿内停,则可凝聚成痰;肾司开合,肾阳不足,开合不利,水湿上泛,亦可聚而为痰。由于痰的生成原因不同,所以有寒痰、热痰、湿痰、风痰、郁痰、顽痰之异。痰热互结,则为热痰;寒痰互凝,则为寒痰;痰兼湿象,则为湿痰;痰兼燥象,则为燥痰。
饮的形成,多由脾肾阳气素虚,复加外感寒湿、饮食劳欲之伤,以致脏腑功能失调,水液在体内不得输化,停聚或流注于某一部位所致。饮停胃肠者为痰饮,水流胁下者为悬饮,淫溢肢体者为溢饮,侵犯胸肺者为支饮。其病机性质总属阳虚阴盛。溢饮与水肿、支饮与哮喘有关联。
总之,正常生理情况下,水液的疏布排泄,主要依靠三焦的气化作用和肺、脾、肾的功能活动。三焦气化失宣是痰饮的主要病机。

临床表现

痰饮为有形之阴邪,故痰饮形成以后,具有湿浊黏滞特性,既可阻滞气机,影响经脉气血运行,又可表现病证缠绵难愈。
痰留于体内,随气升降,无处不到,或阻于肺,或停于胃,或蒙心窍,或郁于肝,或动于肾,或流窜经络,引致诸多病证的发生,症状表现各不相同。痰阻于肺,肺气宣降不利,则出现胸闷咳嗽气喘痰多;痰阻于心,心血运行不畅,常见胸闷、心悸;痰迷心窍,则神昏痴呆,或突然昏仆,不省人事,喉中痰鸣,两目上视,手足抽搐痰火扰心,则失眠心烦,躁狂妄动,语言错乱,或打人毁物;痰停于胃,胃失和降,则胃脘痞满,恶心呕吐痰涎;胆郁痰扰,则惊悸不寐,烦躁不宁,口苦呕恶,胸闷胁胀,头晕耳鸣;痰浊上犯于头,干扰清空,则眩晕、昏冒、头重;痰气凝结咽喉,可出现咽中梗阻,吞之不下,吐之不出,称为梅核气;痰在经络筋骨,可致瘰疬痰核,肢体麻木,或半身不遂,或成阴疽流注等。
饮在肠间,则肠鸣沥沥有声;饮在胸胁,则胸胁胀满,咳唾引痛;饮在胸膈,则咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿;饮溢肌肤,则见肌肤水肿,无汗,身体疼重。饮在腹中,则腹胀大如鼓,腹壁青筋显露,形体消瘦,尿少。
痰饮者舌苔多滑腻,脉象多滑、弦或沉迟。

检查

1.望诊:包括患者神、色、形、态的全身望诊,头面部、五官、颈项躯体、皮肤的局部望诊,舌质与舌苔变化的望舌,以及排出物的望诊。
2.闻诊:包括听声音和嗅气味。
3.问诊:包括问寒热、问汗、问疼痛、问饮食口味、问睡眠、问二便等。 
4.切诊:包括脉诊和按诊,病人体表某些部位进行触、摸、按、压,以了解病情的诊察方法。

辨证施治

对痰证的辨证论治原则有二:一是掌握该病证的脏腑虚实缓急,急则先治其痰,以化痰、祛痰为主,缓则求其本,治在肺、脾、肾。二是依据痰的不同性质,采用不同法则。对脾失健运,湿聚成痰者,宜健脾燥湿化痰;对火热内郁,炼津为痰者,宜清热化痰;肺燥阴虚虚火灼津为痰者,宜润肺化痰;脾肾阳虚,寒痰内停者,宜温阳化痰。若外邪袭肺,肺失宣降,聚液为痰者,宜宣肺化痰;痰迷心窍者,宜涤痰开窍;痰火扰心者,应清心豁痰;痰停于胃,宜健脾燥湿化痰;肝风内动挟痰上扰者,宜息风化痰;胆郁痰扰者,宜清化热痰、利胆解郁;痰浊上犯于头,宜健脾去湿、化痰息风;痰气凝结于咽喉,宜化痰利气解郁;痰阻经络筋骨,宜软坚消结、通络化痰。
饮为阴邪,遇寒而凝,得温而行,故《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》说:“病痰饮者,当以温药和之。”不仅阳虚而饮邪不甚者应予温化,而且逐饮、利水、发汗之剂中均应佐以温药;二是应分清标本缓急、表里虚实的不同,“病溢饮者,当发其汗”;病悬饮者,应攻逐水饮;支饮为寒饮伏肺,应温肺化饮;脾肾阳虚者,则宜温补脾肾,以化水饮。
1.痰阻于肺
证候:常因感受风寒湿热之邪,或咳喘日久出现,咳嗽气喘,或痰鸣有声,痰多色白,易于咯出,或伴有寒热表证,苔薄白腻,脉浮或滑。
治则:宣肺化痰。
方药:定喘汤。
2.痰蒙心窍
证候:多因七情所伤,如抑郁、暴怒等,或感受湿浊邪气,可见神昏癫狂,胸闷不痛,或昏倒于地,不省人事,喉中痰鸣,苔白腻,脉滑等症状。
治则:化痰开窍。
方药:礞石滚痰丸
3.痰蕴脾胃
证候:多由饮食不节,思虑劳倦所致。可见食欲不振,恶心呕吐,痞满不舒,倦怠乏力,身重嗜睡,苔白腻,舌胖,脉濡缓。
治则:健脾化痰。
方药:香砂六君子汤。
4.肝经痰郁
证候:多由肝气郁结所致。可见咽中不适,似有物梗塞,胸胁隐痛,嗳气,易怒善郁,苔薄白腻,脉弦滑。
治则:解郁化痰。
方药:半夏厚朴汤。
5.痰动于肾
证候:多因久病及肾,阳虚水泛,或虚火灼津为痰。可见喘逆气促,动则尤甚,或浮肿畏寒,腰膝冷痛,晨泄尿频,舌淡,脉沉细,或头晕耳鸣,腰膝酸软,舌红少苔,脉弦细等。
治则:肾阳虚者应温肾化痰,肾阴虚者应滋肾化痰。
6.痰留骨节经络
证候:因多种原因形成的痰浊流窜于骨节经络,可见骨节疼痛肿胀,肢体麻木不仁,或半身不遂,或口眼歪斜,或见瘰疬,瘿气,结节,肿块,苔白腻,脉弦滑等。
治则:软坚消结、通络化痰。
7.痰饮(狭义)
证候:脾阳虚弱,水饮停留于胃肠,可见脘腹坚满而痛,胃中有振水声,呕吐痰涎清稀,口不渴或渴不欲饮,头目眩晕,或肠间水声漉漉,舌苔白滑或黄腻,脉弦滑等症状。
治则:以温阳化饮或攻逐水饮为原则。
方药:茯桂术甘汤。
8.悬饮
证候:水饮流注于胁间,络道被阻,气机升降不利,可见胸胁胀痛,咳唾、转侧、呼吸时疼痛加剧,气短息促,舌苔白,脉沉弦。
治则:攻逐水饮。
方药:柴枳半夏汤合葶苈大枣泻肺汤。
9.溢饮
证候:因肺脾输布失职,水饮流溢于四肢肌肉,可见肢体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,小便不利,或见发热恶寒而无汗,咳喘痰多泡沫,舌苔白,脉弦紧。
治则:攻逐水饮。
方药:小青龙汤。
10.支饮
证候:水饮侵犯胸肺,肺气上逆,可见咳喘胸满,甚则不能平卧,痰如白沫量多,久咳面目浮肿,舌苔白腻,脉弦紧等。
治则:寒饮伏肺者,治宜温肺化饮;脾肾阳虚者,治宜温补脾肾。
方药:苓甘五味姜辛汤。
痰证的发病过程是涉及机体多系统的全身性病理改变,临证变化多端。治疗应以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛,本虚标实,故有治标、治本、善后调理等区别。其中发汗、利水、攻逐为治标之法,只可权宜用之;健脾、温肾为治本之法,以用作善后调理。

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