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食管损伤
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什么是食管损伤?

  • 食管损伤可发生于钝性损伤、锐器伤及火器伤,也可因剧烈呕吐致自发性食管损伤。

  • 食管损伤多因外伤、异物或腹内压骤然增高(如剧烈呕吐或分娩等)引起;亦有为医源性损伤,如做食管镜、胃镜时操作不当所致。

  • 症状主要为突发性胸痛或上腹部疼痛,且向肩背部放射,并有发热、气促及呼吸困难等。

  • 食管损伤可引起胸腔感染、感染性休克等严重并发症。

  • 小的食管损伤可以经引流、放置支架等方法治愈,大的食管损伤一般需急诊手术,对于可能存在的感染,应同时给予充分引流。

  • 及时、规范的治疗一般预后较好,病情延误无法及时修补破损,则需要长期治疗。

你需要到哪个科室就诊?

急诊科、胸外科或外科、消化内科

为什么会得食管损伤?

  • 刀枪及火器伤及食管。

  • 胸部钝挫伤

  • 误吞异物可刺破食管。

  • 食管镜检查时可误伤食管。

  • 剧烈呕吐或其他因素使腹内及食管内压力急剧增加时,也可引起自发性食管损伤。

怎么知道得了食管损伤?

早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛,且向肩背部放射,并有发热、气促及呼吸困难等。食管损伤后症状与损伤部位有关:

  • 颈段食管损伤

    主要表现为颈部疼痛,吞咽困难声音嘶哑

  • 胸段食管损伤

    主要表现为胸骨后或上胸部剧烈疼痛。食管穿孔进入胸膜腔时,可引起液气胸,因而可有患侧胸痛、呼吸困难及发绀等症状。

  • 腹段食管损伤

    可出现上腹部腹膜炎症状。有外伤、呕吐或食管镜检查等可致食管损伤病史,早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛,且向肩背部放射,并有发热、气促及呼吸困难。

需要做哪些检查来确诊食管损伤?

  • 实验室检查

    食管损伤病人早期可以无发热,血白细胞计数正常,稍晚则可以有发热、寒战、血白细胞计数增高。

  • X线检查

    X线胸部透视具有重要价值,不少病人经急诊胸部透视发现一侧液气胸而引起注意。X线胸片侧位可见到纵隔气肿,颈部皮下气肿影,后前位有时可见到后下纵隔一侧气肿阴影,呈三角形。

  • 诊断性穿刺

    发现液气胸后,行诊断性穿刺,简易而且必要。如抽出物为血性酸味液体,或发现食物残渣,则可以确诊。如穿刺前口服少量美蓝液更能明确显示。穿刺液淀粉酶值可以很高。

  • 用可吸收性造影剂做食管造影

    确诊率为90%~95%。检查是见到造影剂溢出食管管腔,可以确诊。碘化油有一定黏稠度,可以用泛影葡胺作造影剂,让病人分别采用左、右和平卧位三种姿式造影,增加破口显示的机会。

  • CT扫描

    可以更清楚地显示纵隔气肿和胸腔积液、食管旁脓腔及纵隔污染的范围,对治疗效果的判断也有价值。

  • 纤维内镜检查

    急性期应尽量避免,以防内镜检查操作使本来可以保守治疗的小食管穿孔变成大的食管穿孔,导致必须外科治疗。内镜充气会加重胸腔、纵隔污染和皮下气肿。对昏迷、不能吞咽和容易误吸病人,可以先放入鼻胃管,向食管腔内滴入可吸收造影剂或亚蓝注射液,以助确诊。

医生是怎么诊断食管损伤的?

医生诊断食管损伤,主要依据病史、典型症状及影像学检查。

  • 有外伤、吞咽尖锐异物、内镜检查或剧烈呕吐史。

  • 剧烈胸痛,下咽困难,亦有表现为剧烈上腹部痛而被误诊为急腹症

  • 颈段食管损伤,颈部侧位X线片可显示颈后间隙阴影增宽及皮下气肿。胸内食管损伤,可见纵隔气肿或伴有液气胸,口服碘油可见造影剂溢出食管腔外进入纵隔或胸膜腔,有纵隔炎时可见纵隔阴影增宽。

  • 有液气胸时,口服美蓝后作胸腔穿刺可抽得蓝染的液体,胸膜腔有感染时穿刺可抽得脓液。

  • 查体时可发现颈部有皮下气肿。

  • 食管镜检查可见食管壁缺损。

食管损伤需要和哪些疾病区别?

  • 一些其他疾病也可能会出现突发性胸痛或上腹部疼痛,且向肩背部放射,并有发热、气促及呼吸困难症状,容易与食管损伤混淆,这些疾病有心肌梗死、胃炎、上消化道穿孔、胰腺疾病、功能性胆囊疾病等。

  • 如果出现上述类似的症状,需要及时去医院就诊,请医生进行检查和诊断。医生主要通过影像学检查排除其他疾病,做出诊断。

怎么治疗食管损伤?

  • 立即禁食,控制感染,必要时作空肠造瘘。

  • 伤在颈段食管者行颈部引流术。

  • 伤在胸段食管者作胸腔闭式引流及纵隔引流术,同时作空肠造瘘术,如感染严重,应考虑作颈部食管外置术。

  • 伤在胸段食管,且在伤后24小时内已明确诊断、全身情况良好者可考虑开胸探查术缝合裂口。

  • 对晚期(伤后超过24小时)的胸段食管损伤患者,可待纵隔及胸膜腔感染控制,及患者全身情况改善后行食管重建术。

  • 无论手术与否,全身营养支持、抗感染治疗都非常重要。

食管损伤有哪些危害?

  • 单纯食管损伤,如程度轻微,可能自愈。

  • 较严重的食管损伤,可引起局部或全身感染,甚至感染性休克,需及时治疗。

  • 复合性食管创伤,可合并心脏、大血管、气管等多种重要器官或组织损伤,病情危重,救治难度较大,易出现严重并发症,甚至死亡。

治疗后的效果怎么样?

食管损伤的治疗效果与多方面因素有关,如年龄大小、创伤严重程度、是否有其他脏器损伤、基础身体状况等。总体来说,创伤轻者预后较好,严重创伤或复合性创伤预后较差。

怎么预防食管损伤?

  • 减少医源性损伤

    内镜检查与治疗、狭窄食管扩张等操作时,注意动作轻柔、解剖清晰,避免损伤。

  • 避免可能出现的意外损伤

    如车祸伤、锐器伤、误吞尖锐异物等。

概述

食管损伤是一种常由于器械或异物引起的以食管破裂、穿孔为主要病变的疾病,如不及时处理,可发生急性纵隔炎、食管胸膜瘘,并可能致死。根据食管损伤的部位分为颈部食管损伤、胸部食管损伤和腹部食管损伤。

病因

食管可以被多种不同的原因引起损伤,根据损伤的原因大体上分为机械性损伤和化学性损伤。机械性损伤中又可分为腔内损伤和腔外损伤。近年来随着在食管腔内用仪器进行诊断和治疗的病例迅速增加,医源性食管损伤在这类疾病中占的比例也不断增多。

临床表现

1.颈部食管穿孔
颈部食管穿孔常发生在较薄的食管后壁,由于食管附着的椎前筋膜可以限制污染向侧方扩散。穿孔的最初几小时颈部可没有炎症表现,几小时后由于口腔或胃内的液体经过穿孔进入食管后间隙和沿着食管平面进入纵隔,引起纵隔炎症,患者诉述颈部疼痛、僵直,呕吐带血性的胃内容物和呼吸困难。体格检查发现患者危弱,伴各种不同程度的呼吸困难。通常可听到经鼻腔呼吸发出的粗噪的呼吸声。颈部触诊发现颈部硬和由于皮下气肿产生的捻发音。全身感染中毒症状常在24小时后发生。
2.胸部食管穿孔
胸段食管穿孔直接引起纵隔污染,迅速发生纵隔气肿和纵隔炎。食管穿孔后引起的这种炎症过程和体液的大量蓄积在临床上表现为一侧胸腔剧烈疼痛,同时伴有呼吸时加重,并向肩胛区放射。在穿孔部位有明确的吞咽困难,低血容量,体温升高,心率增快,并且心率增快与体温升高不成比例。全身感染中毒症状、呼吸困难。体格检查发现患者有不同程度的中毒症状,不敢用力呼吸,肺底可听到啰音,当屏住呼吸时,可听到随着每次心跳发出的纵隔摩嚓音或捻发音。颈根部或前胸壁触及皮下气体,当穿孔破入一侧胸膜腔时,出现不同程度的液气胸的体征。受累侧胸腔上部叩诊呈鼓音,下部叩诊浊音,病侧呼吸音消失。少数病例可发展为伴有气管移位,纵隔受压的张力性气胸,纵隔及胸腔的炎症产生对膈肌的刺激,可表现为腹痛、上腹部肌紧张、腹部压痛
3.腹部食管穿孔
食管腹腔段的损伤较少见,一旦损伤,由于胃的液体进入游离腹腔,主要引起腹腔的污染,临床表现为急性腹膜炎的症状和体征。有时这种污染可能不在腹腔而在后腹膜,这将使诊断更加困难。这是由于腹腔段食管与膈肌相邻近,常有上腹部疼痛和胸骨后钝痛并放射到肩部的较典型的特征。

检查

1.X线检查
根据穿孔的部位和原因做X线平片检查,颈部穿孔可以发现颈部筋膜平面含有气体,气管移位,食管后间隙增宽,正常的颈椎生理弯曲消失。在有些患者可以在食管后间隙发现有气液平,颈部或纵隔气肿以及气胸、气腹。胸部食管穿孔时发现纵隔影增宽,纵隔内有气体或气液平,胸腔内气液平。腹部食管穿孔时可发现隔下游离气体。
2.食管造影
一般情况允许的患者用食管造影来肯定诊断,对普通X线提示有食管穿孔的病例也应用食管造影来明确穿孔的大小和部位。应注意,尽管使用造影作为常规诊断手段,但仍有10%的假阴性。
3.胃镜检查
对胸部创伤、异物引起的食管损伤有重要诊断价值,当食管造影阴性时,有时用胃镜可直接看到食管损伤的情况,并能提供准确的定位,了解污染的情况。食管镜的结果也有助于治疗的选择。
4.CT检查
CT影像有以下征象时应考虑食管穿孔的诊断:①围绕食管的纵隔软组织内有气体。②在纵隔或在胸腔的脓腔紧靠食管。③充气的食管与一个临近纵隔或纵隔旁充液的腔相通。胸腔积液特别是左侧胸腔积液则更进一步提示食管穿孔的可能。
5.其他
食管穿孔患者由于唾液、胃液和大量消化液进入胸腔,在做诊断性胸腔穿刺时,抽得胸腔液体的pH低于6.0,并且淀粉酶的含量升高,是一项简单而有诊断意义的方法。在怀疑有食管损伤的病例口服小量亚蓝后可见引流物胸腔穿刺液中有蓝色,同样有助于诊断。

诊断

对所有行食管内器械操作后出现颈部、胸部或腹部疼痛的患者,因想到发生食管穿孔的可能性。有Mackler's三联症即呕吐、下胸痛、下颈部皮下气肿时更应迅速怀疑有食管穿孔的可能,并应做进一步检查。胸部创伤,特别是食管附近有创伤患者,应常规检查是否有食管损伤。结合有关病史、症状、体征及必要的辅助检查多可做出及时、正确诊断。

并发症

可并发胸腔内化脓性炎症,腹膜炎症。

治疗

1.手术治疗的原则
清除所有炎症和坏死组织。根据不同的部位,用适当的方法确切闭合穿孔;矫正并除去食管穿孔远侧梗阻。当损伤发生在食管梗阻的近段或在梗阻的部位,或当诊断过晚(一般>24小时),直接修补损伤的食管则是禁忌的。
2.手术方案
(1)颈部穿孔  小的颈部食管穿孔,处理上往往仅需要在穿孔的旁边放一引流,瘘口即可自己闭合,而不必做进一步手术处理。
(2)胸部穿孔  食管中上段穿孔时可经4、5肋间进胸腔,下段穿孔则经6、7肋间进胸腔,如没有胸腔污染,中上段从右侧开胸,下段从左侧开胸,根据食管破入哪一侧胸腔时,则应从哪一侧开胸,以便于手术处理。
(3)腹部穿孔  腹部穿孔如果胸腔没有污染,手术控查可直接经上腹部正中切口进行。不论穿孔在什么部位,显露食管后,可通过食管内的导管向食管腔内注入亚甲蓝或注入气体来确定穿孔的部位。
3.手术方法
(1)引流  有效的引流是必不可少的,特别在广泛炎症和全身情况不佳时,必要时应在CT引导下置入引流管。这种方法在颈部穿孔和胸部穿孔患者都有效。
(2)一期缝合  在早期诊断的患者,当有手术适应证时,应行急诊手术,缝合修补穿孔的食管。一期闭合最好是在健康的食管组织,当有远端梗阻时,单纯一期闭合是无效的,必须同时解决梗阻。
(3)加固缝合  由于一期缝合食管损伤有裂开和瘘的可能性,特别是当患者从穿孔到治疗时已隔了几个小时,因此有必要采用加固缝合的方法闭合食管穿孔。
(4)同时处理食管疾病  在患者的情况能够接受手术、病变的食管又可以切除的情况下,最好的处理办法是手术切除病变的食管。食管切除后,采用一期还是二期消化道再建,需根据污染的情况和患者的情况决定。
(5)食管外置  食管外置或旷置的手术近年来已很少使用,只有在患者的营养状况极度不良时,用前述种种方法均不适合或无效的病例,才用颈部食管外置造瘘术或胃造瘘减压术。

预后

食管穿孔后引起死亡的因素受穿孔的原因、部位、食管是否已存在病变以及是否得到及时治疗和治疗方法等的影响。早期及时诊断,正确治疗的大多数患者预后较好。

温馨提示: 以上内容仅供参考,具体诊疗请遵循医生指导。 百科名医版权所有,未经许可不得转载。
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需要做哪些检查来确诊食管损伤?

医生是怎么诊断食管损伤的?

食管损伤需要和哪些疾病区别?

怎么治疗食管损伤?

食管损伤有哪些危害?

治疗后的效果怎么样?

怎么预防食管损伤?

概述
病因
临床表现
检查
诊断
并发症
治疗
预后