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心房纤颤

概述

心房纤颤(AF)是最常见的心律失常之一,是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律,是由心房-主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱,在老年人中十分常见。可见于所有的器质性心脏病患者,在非器质性心脏病患者也可发生房颤发病率高持续时间长,还可引起严重的并发症,如心力衰竭动脉栓塞。导致病人残疾或病死率增加。

病因

1.风湿性心脏瓣膜病
风湿性心脏瓣膜病仍是房颤的最常见原因,尤其多见于二尖瓣狭窄合并关闭不全。其中二尖瓣狭窄患者当中,心房纤颤为41%,主动脉瓣病变发生房颤的机会较小。
2.冠心病
随着冠心病发病率的增加,在很多国家和地区,冠心病已成为房颤的首要原因。
3.心肌病
各种类型的心肌病均可以发生房颤,发生率在10%~50%之间,成人多见,儿童也可发生,以原发性充血性心肌病为主,约占20%。
4.高血压
血压病在房颤原因中的比率为9.3%~22.6%。房颤的发生与高血压病所致肥厚心肌的心电生理异常、肥厚心肌缺血及肥厚心肌纤维化有关。
5.缩窄性心包炎
一般病人的发病率为22%~36%,高龄患者房颤发生率可达70%,心包积液患者也可伴发房颤。
6.肺心病
肺心病发生房颤有报道。其原因与肺内反复感染、长期缺氧、酸中毒电解质紊乱有关。
7.先天性心脏病
在先天性心脏病中,房颤主要见于房间隔缺损患者。
8.病态窦房结综合征
窦性心动过缓时,心房的异位兴奋性便增强,易于发生房颤。
9.预激综合征
预激综合征的主要并发症是阵发性房室折返性心动过速,其次为房颤,一般认为心室预激的房颤发生率与年龄有关,儿童患者很少发生,而高龄患者则房颤发生率较高。
10.状腺功能亢进
房颤是甲亢的主要症状之一,甲亢患者中房颤的发生率在15%~20%,老年人甲亢者可能存在心肌的器质性损害,易发生慢性房颤。

临床表现

1.症状
房颤发作时,除基础心脏病引起的血流动力学改变外,由于房颤使心房的收缩功能丧失,心室收缩变得不规律,室率增快,病人最常见的症状是心悸。如合并冠心病,病人可出现心绞痛眩晕晕厥,严重可出现心力衰竭及休克。如合并风心病二尖瓣狭窄者,常诱发急性肺水肿,伴有肺动脉高压者可发生咯血
某些慢速型及中速型房颤,病人可以无任何症状,尤其在老年人多见,常在体检或心电图检查时发现。
2.体征
(1)原有心脏病的体征  房颤者体征因原发心脏病的不同而不同。
(2)房颤的三大体征  心尖部第一心音强弱不等,心律绝对不齐,脉搏短绌。
(3)栓塞征  房颤患者可发生脑、肺及四肢血管栓塞征,栓塞的发生率与年龄、心房大小和基础心脏病有关。房颤患者脑梗死发生率比正常人群高5倍。

检查

1.电解质紊乱
血钾过低、血钙升高可诱发房颤。血清T3、T4异常也可发生房颤。
2.其他辅助检查
房颤心电图上的基本特征是:P波消失,代之以形态大小不一,振幅及间距不等的f波,频率在350~600次/min之间,而且QRS波不规则,节律绝对不齐。f波通常在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1导联比较清楚,其他导联常不清楚。其中正常P波消失而出现颤动是房颤的主要诊断条件。根据f波在V1导联上的大小可以分为:①粗大型房颤,即f波大于1mm者。②细小型房颤:f波小于1mm。粗大型房颤的频率偏低,而细小型房颤的频率较高。

诊断

1.病史
心悸可为阵发性也可为持续性,或仅有胸闷、疲劳感。
2.体征
心律绝对不齐,心音强弱不等和脉搏短绌。
3.心电图
(1)P波消失代之以振幅、形态、节律不一的f波;频率350~600次/min,f波可以相当明显类似不纯房扑;也可以纤细而难以辨认。
(2)R-R间距绝对不规则。患者一般有病理和生理传导性异常,有时可与其他类型的心律失常并存,如期前收缩、阵发性室上性或室性心动过速,以及各种房室传导阻滞等,而使心电图表现不典型。

治疗

1.病因治疗
房颤的病因治疗至关重要,积极治疗原发性心脏病才容易使房颤转复为窦性心律,并使之转复后长期维持,即使不能治愈病因,能解除血流动力学异常也很重要。在缺血性心脏病、高血压性心脏病、心肌病等所致房颤者,当心肌缺血改善,心衰纠正,血压控制良好的情况下,房颤转复的机会增加,并能长时间维持窦性心律。风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤患者,实行手术去除病因后许多患者能在复律后长期维持窦性心律。
2.药物治疗
包括药物复律、控制心室率及抗凝治疗。
3.射频消融治疗
射频消融主要应用于抗心律失常药物无效,或有明显症状的阵发性房颤患者及心室率不易控制的持续房颤患者。最早采用的是房室结消融术,造成永久性完全性房室传导阻滞,然后配合起搏治疗,改善病人症状和血流动力学效应。近年来,开展射频消融治疗取得了一定的进展,疗效逐渐提高,已经成为房颤治疗的一个重要手段。
4.外科治疗
主要包括希氏束离断术“走廊术”及“迷宫术”,目前临床普遍采用“迷宫术”。其主要机理是在一系列切口之间,引导心房同时激动,以消除房颤即通过一系列切口打断常见的折返环,建立一条特殊的传导通路使心房电活动同步。该手术既保留了窦房结至房室结的“走廊”又使窦房结的冲动能传导到各心房肌组织,使心房肌能收缩一致。
5.抗凝治疗、预防栓塞
房颤并合血栓栓塞,老年患者的年发病率达5%,房颤时心房失去了有效的收缩,血液在心房内淤滞有利于血栓的形成。血栓脱落后可随血流移动,导致全身不同部位的栓塞。因此积极予以抗凝治疗非常重要。

预后

偶尔短暂发作又无明显不适者预后良好,亦不需治疗。持久房颤心率较快,心脏基础较差如AMI或并发难治性心衰者则预后较差。

预防

房颤与房扑绝大多数发生于冠心病、高血压性心脏病、肺心病、低血钾急性肺部感染或洋地黄中毒等,因此,应首先查清病因积极进行治疗。一般在房颤或房扑发作前,先出现频繁房早,应予以积极治疗,以防发展为房颤或房扑。对于反复频繁发作者,可摸索适当抗心律失常药物以最小剂量予以长期维持,防止复发。

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