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房室折返性心动过速
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什么是房室折返性心动过速?

  • 房室折返心动过速(AVRT)的发生率仅次于房室结折返性心动过速(AVNRT),约占全部室上性心动过速的30%。房室折返性心动过速是一种临床常见的心动过速症状。一般情况下是由于房室结区双径路(快径、慢径)不应期匹配,形成折返,导致心动过速发生与维持。

  • 目前认为房室折返性心动过速与房室结双径路有关(快径、慢径)。常见的类型为慢-快型,即激动经房室结慢径前传,通过快径逆传。慢-慢型(即两条慢径形成折返,一条前传,一条逆传);快-慢型(即快径前传,慢径逆传)。

  • 房室折返性心动过速患者大多表现为心悸眩晕心绞痛等症状,严重的可能出现血压降低和休克等症状。

  • 房室折返性心动过速的主要治疗方式是药物治疗和射频消融。

  • 本病与器质性心脏病无关,预后较好。若合并器质性疾病,发作时可诱发心力衰竭,严重时可发生猝死

  • 本病手术成功率较高,预后较好。

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心血管内科

为什么会得房室折返性心动过速?

房室结折返性心动过速的发生机制是由于患者解剖结构异常,房室结中存在双径路,双径路由β路径和α路径组成,β路径为快路径,其传导速度快但不应期长;α路径为慢路径,其传导速度慢但不应期短,当不发生房室结折返性心动过速时,窦性冲动沿β快路径下传,激动心室,此时PR间期正常,但是当房性早搏发生在适当的时候,其向下传导时因为快路径处于不应期,房性早搏便经由α慢路径向前传导,但由于慢路径传导缓慢,原先处于不应期的快路径在此期间已恢复了其兴奋性,此时经慢路径传导过来的冲动便经由快路径折返回了心房,产生一次心房回波,当冲动传导至房室结时,慢路径已恢复了其兴奋性,冲动又再一次由慢路径向前传导,如此反复,便形成折返,导致心动过速发生。

怎么知道得了房室折返性心动过速?

目前房室折返性心动过速在临床表现中主要表现为心率过快,一般心率速度超160次/分就会出现胸闷、心悸、心绞痛、眩晕等症状,若患者病情恶化,心率超过200次/分则会出现血压下降以及休克等症状。

需要做哪些检查来确诊房室折返性心动过速?

需要做普通心电图和食管心电图,了解心电波形有无异常,可确诊本病。

医生是怎么诊断房室折返性心动过速的?

  • 临床症状:患者一般有胸闷、心悸、心绞痛等症状。

  • 前传型房室折返性心动过速的检查:

    • 心率150~240次/分,大多≥200次/分,突发突止。

    • P′波起始的房性P′波与心动过速期间的P′波形态不同。也肯定不同于窦性P波

    • 部分患者可出现QRS波电交替现象。

    • 心动过速发作起始时易出现功能性束支阻滞,如束支阻滞发生在旁路同侧,则R-R间期延长30ms以上;如束支阻滞发生在旁路对侧,则R-R间期不变。

    • 在同次发作中可出现正常QRS波形,也可出现束支阻滞的QRS波形。

    • 心房、心室、房室传导系统及旁路是构成折返环的必需部分,心动过速发作时始终保持1∶1房室关系。

  • 逆传型房室折返性心动过速的检查:

    • 心率为150~250次/分,多为200次/分左右。绝对整齐。

    • 逆行P′波出现在QRS波后,位于R-R间期的前半部分。

    • QRS波宽大畸形呈完全性预激图形,时间>0.12s,多为0.14s左右。呈宽QRS波心动过速。

房室折返性心动过速需要和哪些疾病区别?

本病主要与房颤室性心动过速相鉴别,三者均表现为心率过快,但心电图的波形不一致,房颤表现为锯齿样“小F”波,室性心动过速表现为宽大畸形的QRS波。

怎么治疗房室折返性心动过速?

房室折返性心动过速有哪些危害?

房室折返性心动过速若发生在有器质性心脏病患者,或为逆向型房室折返性心动过速患者,由于心室率较快、持续时间长者可合并晕厥、心绞痛、心源性休克低血压,并可诱发心力衰竭,严重者可发生猝死。

房室折返性心动过速治疗后的效果怎么样?

本病与器质性心脏病无明确关系,常在体力或精神劳累、紧张后突然发作,只要持续时间不长,心率<200次/分,一般不出现严重血流动力学障碍,适当用药能控制其发作,射频消融术治疗能根治,预后良好。但如原有心脏器质性疾病,发作时心率200次/分,发作持续时间过长的,亦可出现血压下降、晕厥以致心力衰竭症状,预后较差,应积极治疗,控制复发,尽早行射频消融术。

怎么预防房室折返性心动过速?

  • 药物治疗可能通过直接作用于折返环,或通过抑制触发因素,如自发性期前收缩,而控制复发,药物治疗的适应证包括发作频繁、影响正常生活或症状严重而又不愿或不能接受导管射频消融治疗的患者。对于偶发、发作短暂、或者症状轻的患者可不必用药治疗,或者在心动过速发作需要时给予药物治疗。

  • 药物对折返的抑制作用可因交感神经兴奋而被抵消,在体力活动、焦虑时药物的作用几近消失。因此在日常生活和工作中避免精神紧张或过度疲劳,做到生活规律、起居有常、精神乐观、情绪稳定均可减少本病的复发。

概述

房室折返性心动过速(AVRT)的发生率仅次于房室结折返性心动过速(AVNRT),约占全部室上性心动过速的30%。患者可有心悸、心前区不适或心绞痛眩晕,严重时可有血压降低、休克心功能不全

病因

隐匿性旁路参与的AVRT的发病率尚不明确。隐匿性旁路参与的AVRT患者从儿童到老年人均有发生,年轻者更多一些。年轻患者常不伴有器质性心脏病,年长患者可伴有各种器质性心脏病。大部分预激综合征伴发AVRT患者临床无器质性心脏病依据,小部分患者可伴有肥厚性心肌病风湿性心脏病等。

临床表现

1.前传型房室折返性心动过速
AVRT发病较早,发作时可有心悸、心前区不适或心绞痛、眩晕,严重时可有血压降低、休克及心功能不全。AVRT发作时心率可稍快于AVNRT,但以同一范围者居多。心律绝对规则,心音强弱均等。心动过速时由于心房扩张及抗利尿钠排泄因子分泌增多,在心动过速终止后可出现多尿。一般心率超过160次/分钟,即感心悸、胸闷,超过200次/分钟时可有血压下降、头晕甚至晕厥
2.逆传型房室折返性心动过速
临床症状及临床经过均比前传型房室折返性心动过速要重,也较危险。发作时心率为140~250次/分钟,常在200次/分钟左右。心率在150次/分钟以上时,即可产生明显的症状及血流动力学障碍。常并发有心绞痛、心源性休克或晕厥。严重者可导致室性心律失常,甚至猝死

检查

1.心电图检查
(1)前传型房室折返性心动过速的检查 ①心率150~240次/分钟,大多≥200次/分钟,突发突止。②P′波起始的房性P′波与心动过速期间的P′波形态不同。也肯定不同于窦性P波。③适时的房性期前收缩室性期前收缩自发或电刺激可诱发及终止发作。④部分患者可出现QRS波电交替现象。⑤诱发心动过速发作起始的心搏(房性期前收缩),其P′-R间期无突然延长现象,表明AVRT无需房室结双通道的参与。⑥兴奋迷走神经(如使用颈动脉按压术)可终止心动过速。⑦心动过速发作起始时易出现功能性束支阻滞,如束支阻滞发生在旁路同侧,则R-R间期延长30ms以上;如束支阻滞发生在旁路对侧,则R-R间期不变。⑧在同次发作中可出现正常QRS波形,也可出现束支阻滞的QRS波形。⑨心房、心室、房室传导系统及旁路是构成折返环的必需部分心动过速发作时始终保持1∶1房室关系。如出现二度以上房室传导阻滞,当有漏搏时即可肯定应排除AVRT。⑩显性预激旁路所致前传型AVRT者当心动过速发作时δ波消失,不发作时呈现典型预激综合征,P-R间期短、宽QRS波形,有δ波。
(2)逆传型房室折返性心动过速的检查 ①心率为150~250次/分钟,多为200次/分左右。绝对整齐。②逆行P′波出现在QRS波后,位于R-R间期的前半部分。③QRS波宽大畸形呈完全性预激图形,时间>0.12s,多为0.14s左右。呈宽QRS波心动过速。④适时的电刺激可诱发及终止发作。⑤使用兴奋迷走神经的方法如颈动脉按压可终止心动过速。
(3)多条房室旁路折返性心动过速的检查 ①窦性心律时心房激动经不同旁路下传心室引起电轴改变,图形各异。②多条房室旁路的病例:发作前传与逆传型房室折返性心动过速交替出现时,因折返途径变动,心动周期呈现不一致性。
2.电生理检查
(1)前向型房室折返性心动过速检查 ①诱发的房性期前刺激无SR的跳跃式延长(合并房室结双径路者例外),只要SR临界延长使冲动到达旁路的心室端时适逢后者已脱离了逆传有效不应期,便可形成折返。②阵发性发作频率快:ST-T或T波上可见明显逆行P′波,R-P束支传导阻滞时,V-A间期较无阻滞时延长25MS以上。⑤房性期前收缩刺激下传可终止发作,因为心房是折返环路的组成部分,故适时的房性期前收缩刺激可阻断折返。⑥心动过速发作时常伴有QRS波电交替和(或)心动周期长短交替,这种窄QRS心动过速伴QRS电交替对判断OAVRT具有高度特异性(96%)。⑦偏心性逆向心房激动顺序最早的心房除极是发生在旁路附近的心房。偏心性逆向心房激动顺序,最早为旁路邻近的右心耳记录到心房激动A波,其次是希氏束上记录到A波,最后为冠状窦口记录到A波。
(2)逆向型房室折返性心动过速的检查 ①心室激动呈偏心性QRS波形态与心房起搏导致最大程度的预激时的QRS形态相同。②心房和心室波呈1∶1传导。③心室期前刺激不能激动希氏束或心房时可终止心动过速。④心室起搏和心动过速时心房激动顺序相同。⑤一般单旁路与正常房室传导系统之间的临界距离在4cm以上时:才易形成逆传型折返性心动过速。⑥逆向激动心房顺序:激动从房室结逆传对称地传导至右和左心房。⑦典型逆传型房室折返性心动过速,希氏束总是先除极,然后继续逆传激动心房。故H波总是在A波之前。⑧心动过速可被一个适当的期前电刺激诱发也可被一个期前电刺激所终止。⑨AAVRT通常也可因房室传导阻滞而被终止。⑩AAVRT的电生理基础是旁路的顺传有效不应期和房室传导系统的逆传有效不应期都比较短,加上适时的期前收缩在房室系统延迟传导造成AAVRT的发生。
(3)多条房室旁路折返性心动过速的检查  ①旁路与旁路之间的折返;②Kent束与Mahaim束之间的折返;③Mahaim束的结束或结室旁路与房束旁路间的折返。

诊断

主要依靠心电图和心脏电生理检查

并发症

房室折返性心动过速发生在有器质性心脏病患者,或为逆向型房室折返性心动过速患者,由于心室率较快、持续时间长者可合并晕厥、心绞痛、心源性休克、低血压、并可诱发心力衰竭,严重者可发生猝死。

治疗

对发作频繁,持续时间较长出现明显症状者,终止后需预防发作。
1.药物预防
凡能控制急性发作的药物,原则上均能预防复发,但预防复发远不如控制急性发作有效。常用药物有地高辛维拉帕米、β受体阻滞药、胺碘酮普罗帕酮(心律平)等。
2.导管消融
目前导管消融术治疗本症取得了很好的效果,是其根治的方法,应作为首选治疗。

预后

本病与器质性心脏病无明确关系,常在体力或精神劳累、紧张后突然发作,只要持续时间不长,心率<200次/分钟,一般不出现严重血流动力学障碍,适当用药能控制其发作,射频消融术治疗能根治,预后良好。但如原有心脏器质性疾病,发作时心率200次/分钟,发作持续时间过长的,亦可出现血压下降、晕厥以致心力衰竭症状,预后较差,应积极治疗,控制复发,尽早行射频消融术。

预防

1.慢性患者治疗期间
药物治疗可能通过直接作用于折返环,或通过抑制触发因素,如自发性期前收缩而控制复发,药物治疗的适应证包括发作频繁、影响正常生活或症状严重而又不愿或不能接受导管射频消融治疗的患者。对于偶发、发作短暂、或者症状轻的患者可不必用药治疗,或者在心动过速发作需要时给予药物治疗。
2.药物对折返的抑制作用
可因交感神经兴奋而被抵消,在体力活动、焦虑时药物的作用几近消失。因此在日常生活和工作中避免精神紧张或过度疲劳,做到生活规律、起居有常、精神乐观、情绪稳定均可减少本病的复发。

参考文献

[1] 徐莉,王青.房室折返性心动过速的心电图诊断探讨[J].中国医药指南, 2019,17(16):110-111.

[2] 贺鹏康,周菁.特殊房室结折返性心动过速[J].实用心电学杂志,2019,28 (4):279-284.

[3] 田少华,向佳慧.房室结折返性心动过速的新认识[J].心血管病学展,2018,39(2):247-251.

[4] 范影,南景龙,白原,等.房室结折返性心动过速食道心房调搏诊断价值研究[J].中国继续医学教育,2016,8(31):76-78.

[5] 张敏.射频消融对房室结折返性心动过速的临床治疗价值分析[J].中外医疗, 2019,38(26): 61-63.

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