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急性感染性心内膜炎
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什么是急性感染性心内膜炎?

  • 急性感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染,主要是由于致病力强的化脓菌(如金黄色葡萄球菌引起、少数由溶血性链球菌和肺炎球菌和淋球菌等)引起,循血行途径直接感染心脏瓣膜、心室壁内膜或邻近大动脉内膜,伴赘生物形成。

  • 据我国资料显示,感染性心内膜炎患者中半数以上有风湿性心脏病,8%~15%有先天性心脏病,其他如心肌病肺源性心脏病甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等占10%,无器质性心脏病者发生感染性心内膜炎近几年呈明显增加趋势,约占10%。

  • 感染性心内膜炎的发病率相对较低,研究表明年发病率为1.7/10万~6.2/10万,亚洲人发病率高些,约为7.6/10万;病死率一直稳定在16%~25%。

  • 感染性心内膜炎的主要症状有①发热,最常见,可为驰张热低热,一般小于39℃午后和晚上高。②心脏杂音见于90%患者,可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致瓣膜损害所致。③周围体征:近年已不多见,出现皮肤瘀点,Osler小结呈紫或红色,稍高于皮面,直径小至1~2mm,大者可达5~15mm,多发生于手指或足趾末端的掌面,大小鱼际或足底可有压痛,常持续4~5天才消退。Janeway斑为出现在手掌和足底的直径1~4mm无痛性出血性或红斑性损害。④部分患者可以出现脾肿大、贫血。⑤动脉栓塞:可发生在机体的任何部位,心、脑、肾、四肢临床常见。

  • 并发症:心力衰竭、心肌脓肿急性心肌梗死心肌炎化脓性心包炎

  • 治疗早期应用抗生素,治疗的原则:高血药浓度;静脉给药;长疗程;首选杀菌抗生素;联合用药;早期治疗。必要时手术治疗,切除感染物、引流脓肿和修复受损组织。

  • 起病急,病程短,病情严重,有全身中毒症状,治疗不及时患者多在数日或数周内死亡。

你需要到哪个科室就诊?

感染科、心血管内科或内科、急诊科

为什么会得急性感染性心内膜炎?

常因化脓性细菌侵入心内膜引起,多由毒力较强的病原体感染所致。高发人群为风湿性心脏病患者、先天性心脏病患者、其他如心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等患者。

怎么知道得了急性感染性心内膜炎?

  • 起病突然,伴寒战高热。可有心力衰竭表现:出现严重呼吸困难端坐呼吸,烦躁不安,呼吸频率达30~40次/分,频繁咳嗽,严重时咳白色泡沫状痰或粉红色泡沫痰,患者有恐惧和濒死感。

  • 手指或足趾末端的掌面出现Osler小结,呈紫或红色,稍高于皮面,直径小至1~2mm,大者可达5~15mm。

  • 大小鱼际或足底可有压痛,常持续4~5天才消退。

  • 出现在手掌和足底的直径1~4mm无痛性出血性或红斑。

  • 少数患者可出现脾大

需要做哪些检查来确诊急性感染性心内膜炎?

确诊急性感染性心内膜炎需要进行血培养和超声心动图。

  • 血培养

    2次不同血培养阳性,出现典型的致急性感染性心内膜炎病原微生物。

  • 超声心动图

    经胸超声心动图和经食管超声心动图两种,有助于检出脓肿和准确测量赘生物的大小,对于感染性心内膜炎的诊断、处理以及随访均有重大价值。

医生是怎么诊断急性感染性心内膜炎的?

医生根据病史、临床表现、血培养和超声心动图可诊断急性感染性心内膜炎。

  • 病史

    起病前常有心脏以外的感染灶,如化脓性骨髓炎产褥热等。

  • 临床表现

    • 起病急骤,高热伴寒战。出现严重呼吸困难、端坐呼吸,烦躁不安,频繁咳嗽,严重时咳白色泡沫状痰或粉红色泡沫痰。

    • 手指或足趾末端的掌面出现Osler小结,呈紫或红色,稍高于皮面,直径小至1~2mm,大者可达5~15mm。

    • 大小鱼际或足底可有压痛,常持续4~5天才消退。

    • 出现在手掌和足底的直径1~4mm无痛性出血性或红斑。

  • 血培养

    2次不同血培养阳性,出现典型的致急性感染性心内膜炎病原微生物。

  • 超声心动图

    经胸超声心动图和经食管超声心动图两种,检出脓肿和准确测量赘生物的大小。

急性感染性心内膜炎需要和哪些疾病区别?

  • 急性感染性心内膜炎应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。

  • 败血症可引起寒战、发热、呼吸急促心动过速皮疹、瘀点、出血、淋巴结肿大肝脾肿大和白细胞数增高等临床表现。常见的原发病灶为毛囊炎、痈或脓肿、压疮呼吸道、泌尿道、胆道、消化道、生殖系统感染,以及开放性创伤感染等,胸超声心动图和经食管超声心动图均未检出心脏内膜赘生物可以鉴别。

怎么治疗急性感染性心内膜炎?

急性感染性心内膜炎的治疗主要为药物治疗及手术治疗。

  • 药物治疗

    • 抗生素治疗的原则:高血药浓度;静脉给药;长疗程;首选杀菌抗生素;联合用药;早期治疗。

    • 已知致病微生物的治疗,以血培养和药敏结果指导选用抗生素。

    • 如结果未报或不能确定致病菌时可行经验给药,经静脉给予青霉素,并与庆大霉素合用。如疗效欠佳宜改用其他抗生素,如苯唑西林、羟氨苄西林哌拉西林等,静脉滴注。

  • 手术治疗

    对于抗生素治疗预期疗效不佳的高危患者,应早期手术干预。切除感染物、引流脓肿和修复受损组织,避免心衰进行性恶化和不可逆性结构破坏,预防栓塞事件。

急性感染性心内膜炎有哪些危害?

  • 感染性心内膜炎被认为“致命的感染性疾病综合征”之一,属危重病。起病急,病程短,病情严重,有全身中毒症状,治疗不及时患者多在数日或数周内死亡。

治疗后的效果怎么样?

预后取决于治疗早晚。如不积极治疗,多在1~2个月内死亡。

目前由于抗生素广泛应用,治疗4~6周后体温血沉恢复正常;自觉症状改善和消失;尿常规转阴可治愈。

怎么预防急性感染性心内膜炎?

  • 对于人工瓣膜、老年退行性变、先天性心脏病等高发人群,加强感染的预防。

  • 积极治疗身体部位发生的感染,如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等。

  • 医护人员规范无菌原则,避免医源性有创检治导致的感染。

  • 戒毒,避免非法静脉使用药物。

  • 加强营养及锻炼,增强自身免疫力。

概述

急性感染性心内膜炎(AIE)多为全身严重感染的一部分,致病微生物毒性强,如金黄色葡萄球菌(最常见,占50%以上)和真菌等,且患者多无心脏病史。AIE进展急骤,数天至数周可引起瓣膜破坏,短期内出现心脏杂音或原有杂音性质改变,可迅速进展为急性充血性心力衰竭;且感染迁移多见。由于本病全身感染症状严重,可掩盖急性感染性心内膜炎的临床表现。

病因

急性感染性心内膜炎常因化脓性细菌侵入心内膜引起,多由毒力较强的病原体感染所致。由于广谱抗生素的普遍使用,致病菌种发生改变,许多致病微生物均可引起急性感染性心内膜炎。如金黄色葡萄球菌、链球菌,包括不同类型的变异体。其中葡萄球菌感染为医源性和静脉内药物滥用者的感染性心内膜炎的最主要原因。心脏起搏器感染多为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌感染。真菌多见于心脏手术和静脉注射麻醉药物成瘾者中。

临床表现

急性感染性心内膜炎多发生于正常的心脏。
1.起病及一般状况
起病常常突然,伴高热寒战,全身毒血症症状明显,心内膜炎常是全身严重感染的一部分,病程多急骤凶险。
2.心脏改变
心脏瓣膜和腱索的急性损害,可在短期内新出现高调心脏杂音或原有心脏杂音性质改变。且可迅速进展为急性充血性心力衰竭,甚至死亡。患者可出现心律失常。静脉内药物滥用者的右心感染性心内膜炎也多为急性感染性心内膜炎。
3.栓塞及转移性脓肿
在受累的心内膜上可附着大而脆的赘生物,脱落的菌栓可引起栓塞和转移性脓肿,可有心肌脓肿、脑脓肿化脓性脑膜炎等。若右心感染性心内膜炎赘生物脱落,可出现肺炎肺动脉栓塞肺脓肿等。
4.皮肤可见出血性皮疹
5.少数患者可出现脾大

检查

1.血培养
血培养可发现病原菌。
2.超声心动图
可发现异常的瓣膜,如瓣膜重度反流,瓣膜上有赘生物等。
3.心电图
可发现心律失常,如窦性心动过速房室传导阻滞T波发生改变等情况。

诊断

根据病因、临床表现、实验室和辅助检查即可做出诊断。

鉴别诊断

若多次血培养阴性,需注意与风湿热复发或左心房黏液瘤、非细菌性心内膜炎进行鉴别。只有心脏杂音,发热,而血培养阴性,也需与长期发热病如结核、布氏杆菌瘤、淋巴瘤肝脓肿等鉴别。

治疗

1.抗生素的应用
应用抗生素的原则:早期应用;足量用药;静脉用药为主;病原微生物不明时选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素;已分离出病原微生物时,应根据致病微生物对药物的敏感性选择抗微生物药物。
2.手术治疗
下述情况需考虑手术治疗:①瓣膜穿孔、破裂,腱索离断,发生难治性急性心力衰竭;②人工瓣膜置换术后感染,内科治疗不能控制;③并发性栓塞或化脓性并发症,如化脓性心包炎、心肌脓肿等;④其他药物不能控制的感染,尤其是真菌性和抗生素耐药的革兰阴性杆菌心内膜炎;④心脏起搏器感染性心内膜炎主张手术取出感染的电极导线。

预防

积极治疗急性化脓性感染。根据患者心脏条件及损伤性操作的相关菌血症危险分级,对患有高度和中度危险性心脏病的患者应常规使用抗生素预防。突然寒战、高热、病情进展快者,及时到正规医院就诊,避免延误诊断。一旦发生本病,仍以抗生素治疗为主,大剂量、长疗程。

参考文献

[1] 林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学:上册.第15版.北京:人民卫生出版社,2017.

[2] 葛均波,徐永健,王辰.内科学.第9版.北京:人民卫生出版社,2018.

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急性感染性心内膜炎需要和哪些疾病区别?

怎么治疗急性感染性心内膜炎?

急性感染性心内膜炎有哪些危害?

治疗后的效果怎么样?

怎么预防急性感染性心内膜炎?

概述
病因
临床表现
检查
诊断
鉴别诊断
治疗
预防