什么是充血性心力衰竭？

充血性心力衰竭指心脏泵血不能满足身体的需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。
充血性心力衰竭主要由影响心肌功能的器质性心脏病疾病所致，常见于冠状动脉疾病、各种心肌病、高血压、心脏瓣膜疾病、先天性心脏病以及严重贫血。
根据心力衰竭发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭。
据我国2003年的抽样调查，成人心力衰竭患病率为0.9％。发达国家心力衰竭患病率为1％～2％，每年发病率为0.5％～1％。随着年龄的增长，心力衰竭患病率迅速增加，70岁以上人群患病率上升至10％以上。心力衰竭患者4年病死率达50％，严重心力衰竭患者1年病死率高达50％。
常见症状有劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，伴随症状有咳嗽、咳痰、咯血、咳粉红色泡沫样痰，乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌、少尿以及肾功能损害等症状。
一般治疗原则为健康的生活方式、平稳的情绪、适当的诱因规避、规范的药物服用、合理的随访。积极治疗导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等，消除心力衰竭诱因如感染，特别是呼吸道感染。可给予强心、利尿、扩血管治疗以改善血流动力学，给与RAAS抑制剂、β受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂改善神经内分泌代谢，新型抗心力衰竭药物及中成药在临床也取得了较好的治疗效果。
预后与多种因素有关，积极有效的治疗，可以改善症状、延长寿命。

你需要到哪个科室就诊？

心血管内科、全科、急诊科

为什么会得充血性心力衰竭？

病因中冠心病居首位，其次为高血压、风湿性心脏病、瓣膜性心脏病、慢性肺源性心脏病，继发性心肌损害、心脏负荷过重。
呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。
快速心房颤动是诱发心力衰竭最重要的因素。
钠盐摄入过多，静脉液体输入过多、过快等。
过度体力消耗或情绪激动，如妊娠后期及分娩过程、暴怒等。
不恰当地停用利尿药物或降血压药等。
原有心脏病变加重或并发其他疾病，如冠心病发生心肌梗死、风湿性心瓣膜病出现风湿活动、合并甲状腺功能亢进或贫血等。

怎么知道得了充血性心力衰竭？

不同程度的呼吸困难：如体力活动后出现呼吸困难。夜间不能平卧，高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可好转。入睡后突然因胸闷气短而憋醒，被迫取坐位，多于端坐休息后缓解。
咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，有粉红色泡沫样痰。
乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌。
尿量减少等肾功能损害症状。
腹胀、食欲差、恶心、呕吐。

需要做哪些检查来确诊充血性心力衰竭？

确诊充血性心力衰竭需要进行实验室检查、心电图检查、超声心动图、胸部X线检查、心脏磁共振成像、冠状动脉造影、放射性核素检查、有创性血流动力学检查、心-肺运动试验等以明确病因和评定心功能。

实验室检查

利钠肽水平升高是本病诊断的重要指标，临床上常用BNP及NT-proBNP。但需注意，高龄老年人和肾功能严重损害的患者利钠肽水平也会升高，应进行鉴别。
肌钙蛋白测定：严重心力衰竭或心力衰竭失代偿期以及败血症患者的肌钙蛋白可有轻微升高，但充血性心力衰竭患者检测肌钙蛋白更重要的目的是明确是否存在急性冠状动脉综合征。
常规检查：包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、甲状腺功能等，有助于对本病的诱因、诊断与鉴别诊断提供依据。

心电图

本病并无特异性心电图表现，但能帮助判断是否存在心肌缺血、既往心肌梗死、传导阻滞及心律失常等。

超声心动图

可评价各心腔大小变化及瓣膜结构和功能，是诊断本病最重要的检查。

胸部X线检查

可反映肺淤血情况，是确诊肺水肿的主要依据，并有助于本病与肺部疾病的鉴别。

心脏磁共振成像

是评价心室容积、室壁运动的金标准。

冠状动脉造影

对于疑似冠心病或有心肌缺血症状者，可行冠状动脉造影明确病因诊断。

放射性核素检查

放射性核素心脏显影能相对准确地评价心脏大小和左心室射血分数（LVEF），反映心脏舒张功能。

有创性血流动力学检查

急性重症心力衰竭患者必要时可采用床旁右心漂浮导管检查，经静脉将漂浮导管插入至肺小动脉，直接反映左心功能。

心-肺运动试验

仅适用于慢性稳定性心力衰竭患者，在评估心功能并判断心脏移植的可行性方面切实有效。

医生是怎么诊断充血性心力衰竭的？

医生诊断充血性心力衰竭须综合病史、症状、体征及辅助检查作出诊断。

有基础心血管疾病病史，如冠心病、高血压、风湿性心脏病、瓣膜性心脏病、慢性肺源性心脏病、继发性心肌损害、心脏负荷过重。
有不同程度的呼吸困难，咳嗽、咳痰、咯血，乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌，尿量减少，腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状。
体征有肺部湿性啰音，心脏扩大及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进及第三心音或第四心音奔马律，水肿，肝大等。
实验室检查提示利钠肽水平升高。
超声心动图各心腔大小及瓣膜结构和功能异常。
胸部X线检查显示肺淤血。
有创性血流动力学检查提示心力衰竭。

充血性心力衰竭需要和哪些疾病区别？

充血性心力衰竭主要应与以下疾病相鉴别。

支气管哮喘：多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。测定血浆BNP水平有较大的参考价值。
心包积液：由于腔静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应根据病史、超声心动图进行鉴别。
肝硬化腹腔积液伴下肢水肿：非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。

怎么治疗充血性心力衰竭？

健康教育，控制体重，合理饮食，注意休息与适当活动。
积极查找和治疗基础病因，如治疗冠心病或主动脉瓣狭窄、有效控制血压等。
消除诱因：常见的诱因为感染，特别是呼吸道感染，应积极选用适当的抗感染治疗。
限制钠盐摄入，在医生指导下应用利尿剂；若肺淤血明显，可联合应用静脉扩张剂（硝酸盐制剂）减少静脉回流。
β受体阻滞剂：主要通过减慢心率改善舒张功能，一般治疗目标为维持基础心率50～60次/min。
ACEI/ARB类药物：有效控制高血压，最适用于高血压性心脏病及冠心病。
正性肌力药物：地高辛，可显著减轻轻、中度心力衰竭患者的临床症状，改善生活质量，提高运动耐量，减少再住院率，但不能减少病死率。
心脏移植：是治疗顽固性心力衰竭的最终治疗方法。但因其供体来源及排斥反应而难以广泛开展。
器械治疗：三腔心脏起搏器、心脏辅助装置。

充血性心力衰竭有哪些危害？

有呼吸困难、水肿等临床表现，严重影响正常的生活和工作。
内脏淤血如胃肠道淤血会影响食欲，肝淤血会引起肝硬化等。
如果治疗不及时还会引起各种心律失常，严重者会出现心脏停搏，失去泵血功能，危及生命。

治疗后的效果怎么样？

早期发现、积极治疗可有效改善预后，延长寿命。有明显充血性心力衰竭表现的患者预后不良，5年病死率50％～60％，死因主要是心脏性猝死和顽固性心力衰竭。

怎么预防充血性心力衰竭？

积极治疗心脏基础疾病，如冠状动脉疾病、心肌病、高血压、心脏瓣膜疾病。
合理控制饮食，少食多餐，低盐饮食。
戒烟，戒酒，保持心态平衡，保证充足的睡眠。
避免感冒等呼吸道感染。
合理运动，避免劳累、情绪激动或精神紧张。

概述

心力衰竭是由于心室泵血或充盈功能低下，心排血量不能满足机体代谢的需要，组织、器官血液灌注不足，同时出现肺循环和或体循环淤血，是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合征，也称为充血性心力衰竭（CHF）。其特点是左室肥厚或扩张，导致神经内分泌失常、循环功能异常，出现典型临床症状：呼吸困难、体液潴留、乏力（特别是运动时）。在疾病发展过程中，临床症状可以有显著变化，也可能与心功能状况不相符。如果不治疗或治疗不及时，心功能不全的症状会不断加重。

病因

大多数患者有心脏病的病史，有效治疗病因可改善心衰预后。冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者主要病因，而风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等病致年轻者心衰多见。冠心病是收缩性心衰最常见病因，积极血运重建可以防止心衰发展和恶化；高血压是舒张性（或射血分数正常）心衰常见病因，积极控制血压极其重要，否则心衰进展较快，诱发急性心衰。

临床表现

1.呼吸困难和乏力
多数心力衰竭病人因运动耐力下降而出现呼吸困难或乏力症状而就医。休息状况下，严重者也有症状，还可以出现夜间憋醒。
2.下肢水肿
患者可能出现体液潴留症状，如腿部或腹部水肿等，并以此为首要或惟一症状就医。这些病人的运动耐量降低是逐渐发生的。
3.无症状或其他心脏病或非心脏病所致的症状
在检查急性心肌梗死、心律失常、或肺部或躯体血栓栓塞性疾病等其他疾病时，才发现这些病人有心脏扩大或功能不全表现。
4.心衰加重的早期表现
左心功能降低的早期征兆是：在原来心功能正常时，出现不明原因的疲乏或运动耐力降低以及心率增加15～20次/分。继续发展则出现睡觉需用枕头抬高头部、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等；查体可见左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律，两肺尤其肺底部有湿啰音，还可有干啰音和哮鸣音，提示左心功能障碍。
5.急性肺水肿
起病急，病情发展迅速。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安伴有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。

检查

1.心电图
常可发现原发疾病。
2.X线检查
可见肺淤血及肺水肿。
3.超声心动图
可了解心脏的结构、功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调；可测左室射血分数（LVEF）。
4.动脉血气分析
监测动脉氧分压（PaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）。
5.实验室检查
包括血常规及血生化检查，如电解质、肝功、肾功、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。
6.心衰标志物
临床上诊断心衰的公认的、客观指标是B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高。

诊断

有高血压、冠心病等基础心血管病的病史，有休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿的典型症状，有心动过速、心腔扩大、第三心音、心脏杂音、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大的典型体征，有超声心动图异常、左室增大、左室收缩末期容量增加、LVEF≤45%、利钠肽（BNP/NT-proBNP）水平升高及心脏结构或功能异常的客观证据。
纽约心脏协会NYHA对慢性心力衰竭严重程度的分级为：Ⅰ级，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。

治疗

心力衰竭的常规治疗为利尿剂、ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂三类药物的联合使用，地高辛作为第四类联用的药物，以进一步改善症状、控制心率等。醛固酮受体拮抗剂则应用于重度心衰患者。
1.病因治疗
控制高血压、糖尿病等危险因素，用抗血小板和他汀类调脂药物治疗，进行冠心病二级预防；
2.改善症状
根据病情调整利尿剂、洋地黄、硝酸酯的使用；
3.神经内分泌抑制剂
应从小剂量逐渐增至目标剂量或患者能耐受的最大剂量；
4.药物反应监测
①水钠潴留消退后可逐渐减少利尿剂用量，或小剂量维持，同时预防低钾血症，限制钠盐摄入量（＜3g/天）。检测利尿剂效果和调整剂量的最可靠指标是每日体重的变化，可以早期发现体液潴留。②对于失代偿期患者出院后，将静脉使用正性肌力药物改用地高辛（老年患者0.125mg/d）。反复出现心衰者，若停地高辛，导致心衰加重。若出现厌食、恶心、呕吐症状，应当停用地高辛或监测地高辛浓度。③每1～2周增加ACEI（或ARB）剂量，注意监测血钾、血压和血肌酐水平，当血肌酐升高[＞265.2μmol/L（3mg/dl）]、高钾血症（＞5.5mmol/L）或低血压（收缩压＜90mmHg）时，应停用ACEI（或ARB）。④对于病情稳定、无体液潴留、心率≥60次/分钟者，每2周增加β受体阻滞剂的用量，心率＜55次/分钟或伴有眩晕等症状，则应减量。
5.监测频率
患者每天应自测血压、心率、体重并记录。出院后每两周复诊一次，观察症状、体征变化并作血液生化复查，据此调整药物种类和剂量。病情稳定3个月后，可每月复诊一次。

预防

治疗慢性心衰还须患者配合，提高其依从性。
1.了解不同时期的治疗目标，定期复诊，遵医嘱，合理用药。
2.了解心衰的基本知识，出现问题及时就诊：体重增加、下肢水肿、疲乏、运动耐受性降低（活动后气急）、心率加快（静息增加≥15～20次/分钟）或过缓（≤55次/分钟）、持续性血压降低或增高（＞130/80mmHg）、心律不齐等。
3.根据病情，掌握调整利尿剂的方法。
4.每日测体重，限盐、限水（每日液体＜2升）、戒烟、限酒。避免劳累、情绪激动、精神紧张等应激状态。适当运动，每日步行30分钟，每周坚持5～6天，并逐步加量。避免感冒、呼吸道感染及其他各种感染。禁止擅自加用非甾体抗炎药、激素、抗心律失常其他药物。