微信公众号

扫描二维码
医学+优质原创科普

微信小程序

微信扫码
在手机上浏览本网站

不稳定型心绞痛
注:此为通俗版点此进入专业版

什么是不稳定型心绞痛?

  • 稳定型心绞痛是冠病的一种类型。

  • 冠状动脉是供给心的动。冠状动脉受多种因素影响生硬化,动脉管壁上沉积粥样斑块,就会造成血管狭窄、堵塞,心肌(心脏肌肉)供血不足。如果进一步发展,粥样斑块发生破裂或糜烂,会导致心肌供血严重不足,出现不稳定型心绞痛

  • 不稳定型心绞痛的主要症状是休息或夜间发生的前胸闷痛、压榨性疼痛,不易缓解;疼痛新发且严重,或近期加重;可伴有出皮肤湿冷、恶心呕吐心悸呼吸困难

  • 不稳定型心绞痛治疗目的为即刻缓解缺血和预防心肌梗死,包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。药物治疗包括抗心肌缺血和抗血小板和抗凝等治疗。

  • 不稳定型心绞痛可发展为急性心肌梗死猝死,治疗后可以降低心肌梗死和死亡风险,但出院后仍需长期规律服药治疗。

你需要到哪个科室就诊?

心血管内科或内科。

为什么会得不稳定型心绞痛?

基本病因

先发生冠状动脉粥样硬化,在此基础上粥样斑块破裂糜烂,发生血小板聚集、血栓形成、血管收缩等病理改变,心肌的供血明显减少。

诱发因素

怎么知道得了不稳定型心绞痛?

心绞痛的典型表现为前胸闷痛、压榨性疼痛,疼痛可放射到左肩、左上肢等部位。

不稳定型心绞痛的主要表现是严重的心绞痛,但老年女性和糖尿病人症状可能不典型。

主要症状

  • 休息时或夜间发生心前区疼痛,常持续20分钟以上;

  • 2个月内开始发生的心前区疼痛且较严重;

  • 近期心前区疼痛逐渐加重,发作频率更高、持续时间延长;

  • 疼痛放射到新的部位;

  • 休息或舌下含服硝酸甘油,只能暂时缓解疼痛或不能完全缓解疼痛。

其他症状

  • 出汗、皮肤湿冷;

  • 恶心呕吐;

  • 心悸;

  • 呼吸困难。

需要做哪些检查来确诊不稳定型心绞痛?

不稳定型心绞痛发作时的心电图对诊断有重要价值,心肌损伤标志物检测可辅助诊断。冠状动脉造影等检查根据病情需要选做。

  • 体格检查

    听诊时可听到异常心音心脏杂音,对辅助诊断和判断预后有作用。

  • 心电图检查

    可帮助诊断,提示预后。症状发作时的心电图有重要诊断义。

  • 心脏损伤标物检测

    通过检测心脏损伤标志物如肌钙蛋白肌酸激酶同工酶-MB等平,可排除其他类型的心绞痛,还可提示是否发生心肌损伤,对于辅助诊断和判断预后有重要作用。

  • 冠状动脉造影检查

    属于有创检查,通过观察血管情况,可明确诊断、指导治疗、评价预后。

  • 冠脉内超声显像和光学相干断层显像检查

    可以准确提供斑块分布、性质、大小和有否破溃及血栓形成等信息。

  • 其他检查

    主要有胸部X线、心脏超声和放射性核素检查等。如医生需要更多的信息可能会进行。

医生是怎么诊断不稳定型心绞痛的?

医生根据缺血性胸痛典型症状,以及体格检查、心电图、心肌损伤标志物检测等检查结果,可以诊断不稳定型心绞痛。还会对危险程度进行分级,以便于制定治疗方案和判断预后。

诊断标准

  • 症状

    休息或夜间发生的前胸闷痛、压榨性疼痛,不易缓解;疼痛新发且严重,或近期加重;伴有出汗、皮肤湿冷、恶心呕吐、心悸、呼吸困难。

  • 体格检查

    听诊可闻及心脏杂音。

  • 心电图表现

    有心肌缺血的表现

  • 心脏损伤标志物检测

    肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶-MB数值升高。

危险程度

  • Ⅰ级

    严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛,无静息疼痛。

  • Ⅱ级

    亚急性静息型心绞痛(一个月内发生过,但48小时内无发作)。

  • Ⅲ级

    急性静息型心绞痛(在48小时内有发作)。

不稳定型心绞痛需要和哪些疾病区别?

稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死等都可造成心绞痛,与不稳定型心绞痛容易混淆,但在严重程度、治疗和预后上有很大差别,因此必须尽快就医,医生通过心电图检查、心肌损伤标志物检测等可以鉴别。

怎么治疗不稳定型心绞痛?

不稳定型心绞痛具有潜在危险,治疗上主要有两个目的:即刻缓解缺血和预防心肌梗死等急性事件发生。

一般治疗

  • 卧床休息1~3天;

  • 床边会有24小时心电监护,用来观察心肌缺血或心肌梗死,发现心律失常,及时发现危险状况;

  • 呼吸困难者需要吸

  • 烦躁不安、疼痛剧烈者可能注射吗啡止痛。

药物治疗

抗心肌缺血治疗

可以减少心肌耗氧量或扩张冠状动脉,缓解心绞痛发作,常用的药物如下:

  • 硝酸酯类药物

    心绞痛发作时舌下含服硝酸甘油,如效果不佳,改用硝酸甘油或硝酸异山梨酯输液治疗。需注意随着药物剂量增加可能会出现头痛或低血压副作用

  • β受体拮抗剂

    尽早使用该药,可降低心肌耗氧量,减少心肌缺血发作,预防心肌梗死发生。常用美托洛尔比索洛尔

  • 钙通道阻滞剂

    如硝酸酯类药物及β受体拮抗剂用药后仍有胸痛、胸闷等不适症状,可选用此药,有效缓解心绞痛症状。

抗血小板治疗

抗血小板治疗的目的是抗血小板聚集,预防血栓形成。主要使用的药物有阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和磷酸二酯酶抑制剂。

抗凝治疗

抗凝治疗是常规治疗,根据治疗策略以及缺血、出血事件风险选择不同药物。使用的药物主要有普通肝素低分子量肝素磺达肝癸钠比伐卢定

  • 普通肝素使用后需监测激活部分凝血酶时间,调整药物剂量。

  • 低分子量肝素比普通肝素效果更佳、使用更方便、副作用更小。常用依诺肝素、达肝素和那曲肝素等。

  • 磺达癸钠是保守治疗出血风险增加时的首选抗凝药物。

  • 比伐卢定多用于介入手术。

调脂治疗

尽早(24小时内)开始使用他汀类药物,有助于降低病死率和心肌梗死发生率。

血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)

ACEI可以降低心血管事件发生率。除外低血压或肾衰竭等禁忌证后,需在24小时内使用ACEI药物治疗,可用ARB药物代替。

手术治疗

病情严重时需要采用冠状动脉血运重建术治疗。

  • 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

    PCI术可以疏通狭窄或闭塞的冠状动脉,是不稳定型心绞痛病人恢复心脏供血的重要方式。

  • 冠状动脉旁路移植术(CABG)

    病情严重复杂者可采用冠状动脉旁路移植术进行治疗。

不稳定型心绞痛有哪些危害?

  • 不稳定型心绞痛可以造成严重胸痛,影响病人的生活。

  • 不稳定型心绞痛未及时救治,可能发生急性心肌梗死或猝死,威胁生命。

治疗后的效果怎么样?

不稳定型心绞痛急性期,发生心肌梗死或死亡的风险高,经过治疗可以降低心肌梗死和死亡风险。但出院后需要长期药物治疗以预防心肌梗死。

怎么预防不稳定型心绞痛?

预防冠状动脉粥样硬化

  • 避免过劳、情绪激动、饱餐、用力排便、寒冷等;

  • 合理膳食,少吃动物脂肪或油腻食物,每日摄入盐不要超过6克,高血压病人的食盐量应在每日4克以下;

  • 戒烟限酒;

  • 适度体育锻炼;

  • 控制血压、血脂、血糖

预防进展为心肌梗死

出院后应坚持长期应用药物治疗。

概述

不稳定型心绞痛,是介于劳累性稳定型心绞痛急性心肌梗死猝死之间的临床表现。主要包括初心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图改变和肌梗死后早期心绞痛。其特征是心绞痛症状进行性增加,新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后,如果不能恰当及时的治疗,患者可能发展为急性心肌梗死。
不稳定型心绞痛继发于冠阻塞的急性加重,后者是由于粥样表面的纤维斑块破裂,结果出现血小板粘附引起的。与稳定型心绞痛相比,不稳定型心绞痛的疼痛更强,持续时间更长,较低的活动量就可诱发,休息时也可自发出现(卧位心绞痛),性质呈进行性(恶化型),这些改变可任组合。大约30%的不稳定型心绞痛患者在发作后3月内可能发生心肌梗死。猝死少见,胸痛时心电图的明显变化是发生心肌梗死和猝死的重要标

病因

1.冠状动脉粥样硬化病变进展
多数不稳定型心绞痛患者均有严重的阻塞性缺血性心脏病,其冠状动脉粥样硬化的发展,可引起进行性冠状动脉狭窄。
2.血小板聚集
冠状动脉狭窄和内膜损伤,出现血小板聚集,产生血管收缩物质血栓素A2,而正常内皮细胞产生的抗聚集物质如前列环素、组织纤维蛋白溶酶原激活物和内皮源弛缓因子等浓度则降低,引起冠状动脉收缩,管腔狭窄加重乃至闭塞以及动力性冠状动脉阻力增加。
3.血栓形成
血小板聚集,纤维蛋白原和纤维蛋白碎片的主要成分D-二聚物增加,形成冠状动脉腔内血栓,导致形成进行性冠状动脉狭窄。  
4.冠状动脉痉挛
临床、冠状动脉造影和尸解研究均,冠状动脉痉挛是引起不稳定型心绞痛的重要机制。

临床表现

1.临床症状
胸痛或胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似,但疼痛更为剧烈,持续时间往往达30分钟,偶尔在睡眠中发作。卧床休息和含服硝酸酯类药物仅出现短暂或不完全性胸痛缓解。
2.临床体征
心尖部可闻及一过性第三心音和第四心音,左心衰竭时可见心尖部抬举性搏动,缺血发作时或缺血发作后即刻可闻及收缩期二尖瓣反流性杂音。

检查

1.心电图检查
(1)常规心电图 ST段压低或升高和(或)T波倒置,常呈短暂性,随心绞痛缓解而完全或部分消失。如果ST-T改变持续6小时以上,则提示非Q波性心肌梗死。ST-T亦可无改变。
(2)动态心电图 连续24小时以上的心电图监测,多数患者均有无症状性心肌缺血的心电图改变, 有85%~95%的动态心电图改变不伴有心绞痛等症状。对不稳定心绞痛预后的判断,动态心电图较常规心电图更为敏感。动态心电图不仅有助于检出心肌缺血的动态变化,也可用于不稳定型心绞痛患者常规抗心绞痛药物治疗的评估和决策是否需要进行冠状动脉造影和血管重建术的参考指标。
(3)运动心电图 适用于症状已稳定或消失的患者,常用于判断不稳定型心绞痛的预后。静息心电图正常,运动试验亦性者,5年存活率>95%;静息心电图正常,运动试验亦阴性但伴有胸痛者,其致命性心肌缺血事件发生率相对亦低;运动试验出现缺血型ST-T改变,心率血压乘积降低并伴有胸痛症状者,则致命性心肌缺血发作和死亡的发生率高。
2.超声心动图检查
显示短暂性室壁运动异常。室壁运动异常呈持久性者,提示预后不良。放射性核素心肌显像检查,可确定心肌缺血的部位。201TI心肌显像示静息时心肌缺血区放射性稀疏或缺失,表示心肌处于血流低灌注状态。
3.心导管检查
冠状动脉造影示多数患者有两支或以上的冠状动脉病变,其中约半数为三支冠状动脉病变,但新近发作的心绞痛和无心肌梗死或慢性稳定型心绞痛病史的患者,则以单支冠状动脉病变者居多。冠状动脉病变较严重,斑块破裂和(或)部分血栓溶解,多表现为偏心型狭窄。冠状动脉内窥镜检查多显示阻塞性病变性质为复合性斑和(或)血栓形成。
4.实验室酶学检查
可有血胆固醇增高,心肌酶学CKMB、肌钙蛋白等检查无异常改变。

诊断

1.原有的稳定型心绞痛性质改变,即心绞痛频繁发作、程度严重和持续时间延长。
2.休息时心绞痛发作。
3.最近一个月内新近发生的、轻微体力活动亦可诱发的心绞痛。其三项中的一项或以上,并伴有心电图ST-T改变者,可成立诊断。如果既往有稳定型心绞痛、心肌梗死、冠状动脉造影异常和运动试验性等病史,即便心电图无ST-T改变,但具有典型不稳定心绞痛症状,亦可确立诊断。心绞痛发生于心肌梗死后两周内者,则称之为梗死后不稳定型心绞痛。

鉴别诊断

与稳定型心绞痛的鉴别诊断相同。尤其需要与之鉴别的是急性心肌梗死,后者的疼痛性质更为严重,心电图有梗死图形及特异的心肌酶学改变可资鉴别。

治疗

1.一般处理:卧床休息1~3天,床边24小时心电监护。有呼吸困难、发绀者应给予吸,烦躁不安、剧烈疼痛可给以吗啡,如有必要应重复检测心肌坏死标志物。
2.缓解疼痛:可给予硝酸甘油口服或静脉滴注。变异性心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。
3.抗凝:阿司匹林肝素是不稳定型心绞痛的重要治疗措施,其目的在于防止血栓形成,阻止病情向心肌梗死方向发展。
4.有条件的医院应行急诊冠脉造影介入治疗或择期冠脉造影介入治疗。
缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。

预后

持续性静息心绞痛并有冠状动脉腔内血栓形成的老年人,左心衰竭和冠状动脉多支病变者,多提示预后不良。运动试验出现心绞痛或缺血型ST段压低明显,或心率-血压乘积降低者,其心肌梗死、复发性不稳定型心绞痛的发生率和死亡率均较高。

温馨提示: 以上内容仅供参考,具体诊疗请遵循医生指导。 百科名医网版权所有,未经许可不得转载。
相关视频
更多
相关文章
更多
秒懂视频
不稳定型心绞痛

什么是不稳定型心绞痛?

你需要到哪个科室就诊?

为什么会得不稳定型心绞痛?

怎么知道得了不稳定型心绞痛?

需要做哪些检查来确诊不稳定型心绞痛?

医生是怎么诊断不稳定型心绞痛的?

不稳定型心绞痛需要和哪些疾病区别?

怎么治疗不稳定型心绞痛?

不稳定型心绞痛有哪些危害?

治疗后的效果怎么样?

怎么预防不稳定型心绞痛?

概述
病因
临床表现
检查
诊断
鉴别诊断
治疗
预后