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结核性脑膜炎
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什么是结核性脑膜炎?

  • 结核性脑膜炎,是结核分枝杆菌累及膜而引起的中枢经系统结核病

  • 结核性脑膜炎多见于结核患者以及3岁以内婴幼儿。

  • 结核性脑膜炎由结核分枝杆菌累及脑膜而致病。可继于粟粒型肺结核及其他器官的结核病灶。脑脊生成增多,形成交通性脑积水,颅内压轻、中度增高。晚期蛛网膜、络丛粘连,呈完全或不完全性梗阻性脑积,引起颅内压明显增高。

  • 结核性脑膜炎表现为低热盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振,早期表现为发热头痛呕吐脑膜刺激征。如早期未能及时治疗,发病4~8周时常出现脑质损害症状,如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想,部分性、全身性癫痫发作癫痫持续状态昏睡识模糊,视力减退、复视面神经麻痹等。

  • 结核性脑膜炎以药物治疗和手术治疗为主。

  • 结核性脑膜炎可累及中枢神经系统、泌尿系统、消化系统、视觉等,重症者可导致截瘫甚至致死。常见并发症有间断头痛、不规则低热、盗、脑积水、颅内结核等。

你需要到哪个科室就诊?

感染科、神经内科

为什么会得结核性脑膜炎?

  • 结核性脑膜炎多由结核分枝杆菌累及脑膜而致病。脑脊液生成增多,形成交通性脑积水,颅内压轻、中度增高。晚期蛛网膜、脉络丛粘连,呈完全或不完全性梗阻性脑积水,引起颅内压明显增高。

  • 脑底处破裂的结核结节周围结核性渗出物在蛛网膜下腔中扩散,至基底池和外侧裂。渗出物经过的小动脉和中动脉,以及其他一些管(毛细血管和静脉)可被感染,形成结核性血管炎,导致血管堵塞,引起脑梗死

  • 慢性感染时,结核性渗出物可使基底池、第四脑室流出通路阻塞,引起脑积水。

怎么知道得了结核性脑膜炎?

  • 结核性脑膜炎表现为低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振,早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。如早期未能及时治疗,发病4~8周时常出现脑实质损害症状,如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想,部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态,昏睡或意识模糊,视力减退、复视和面神经麻痹等。部分老年人头痛、呕吐较轻,颅内压增高症状不明显,约半数患者脑脊液改变不典型,但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。

  • 结核性脑膜炎可累及中枢神经系统、泌尿系统、消化系统、视觉等,重症者可导致截瘫甚至致死。常见并发症有间断头痛、不规则低热、盗汗、脑积水、颅内结核瘤等。

需要做哪些检查来确诊结核性脑膜炎?

确诊结核性脑膜炎需要进行血常规、脑脊液检查、皮肤结核菌素试验、头颅磁共振等检查。

血常规

可能会有白细胞计数正常,或者轻度的升高。

脑脊液检查

脑脊液压力会有所升高,外观清晰或呈毛玻璃状,放置数小时可见白色纤维薄膜形成,该膜抗酸染色直接涂片较易发现结核杆菌。白细胞数十个至数百个多呈混合型,以单核细胞占优势者;蛋白含量比较轻、中度升高,通常为1~2g/L;氯化物以及葡萄糖会降低。通过脑脊液抗酸染色涂片以及分枝杆菌培养来发现病原菌,但是检出率比较低。可以检测脑脊液的抗结核抗体腺苷酸酶(ADA)。目前还可以应用分子生物学技术检测脑脊液中结核杆菌DNA,如聚合酶链反应(PCR),Xpert MTB/RIF,宏基因测序,基因芯片等。

皮肤结核菌素试验及γ-干扰素释放试验

皮肤结核菌素试验(PPD)特异性低,缺乏足够的灵敏度。相较于结核菌素试验,近年来,在临床上应用更多的是以T细为基础的γ-干扰素释放试验,比结核菌素试验有更高的敏感性与特异性。

头颅磁共振

颅脑磁共振检查来发现有炎性渗出物,再就是脑外侧裂有可能会有渗出物,部分患者脑实质内显示有结核瘤。

医生是怎么诊断结核性脑膜炎的?

医生根据临床表现、血常规、脑脊液检查、皮肤结核菌素试验γ-干扰素释放试验、头颅磁共振等检查诊断本病。

  • 血常规显示可能会有白细胞计数正常,或者轻度的升高。

  • 密切的结核接触史;有其他部位的结核病灶;起病缓慢,具有结核毒血症状,伴有颅内高压、脑膜刺激征及其他神经系统症状体征,比如低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振,早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。如早期未能及时治疗,发病4~8周时常出现脑实质损害症状,如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想,部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态,昏睡或意识模糊,视力减退、复视和面神经麻痹等。部分老年人头痛、呕吐较轻,颅内压增高症状不明显,约半数患者脑脊液改变不典型,但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。

  • 脑脊液压力会有所升高,外观清晰或呈毛玻璃状,放置数小时可见白色纤维薄膜形成,该膜抗酸染色直接涂片较易发现结核杆菌。白细胞数十个至数百个多呈混合型,以单核细胞占优势者,比较多,蛋白含量比较轻、中度升高,氯化物以及葡萄糖会降低。通过脑脊液抗酸染色涂片以及分枝杆菌培养来发现病原菌。脑脊液分子生物学技术检测结核菌。

  • 皮肤结核菌素试验结果呈强性。

  • 颅脑磁共振检查来发现有炎性渗出物,再就是脑外侧裂有可能会有渗出物,部分患者脑实质内显示有结核瘤。

结核性脑膜炎需要和哪些疾病区别?

  • 本病需要与化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎真菌性脑膜炎、乙脑、颅内占位性病变等疾病进行鉴别。

  • 如果低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振、发热、头痛、呕吐,应及时到医院就诊。

  • 医生通过临床表现、血常规、脑脊液检查、皮肤结核菌素试验、头颅磁共振等检查可以进行诊断和鉴别诊断。

怎么治疗结核性脑膜炎?

结核性脑膜炎治疗为药物治疗和手术治疗。

药物治疗

  • 本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗。

  • 异烟肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇链霉素是治疗结核性脑膜炎最有效的联合用药方案,儿童因乙胺丁醇的视神经性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。

  • 泼尼松用于脑水肿引起颅内压增高,伴局灶性神经体征和蛛网膜下腔阻塞的重症患者,可减轻中毒症状,抑制炎症反应及减轻脑水肿。

  • 脑脊液蛋白定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停用、慢性、复发或耐药的情况下,在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射,异烟肼0.1g、地塞米松5~10mg、糜蛋白酶4000U、透明质酸酶1500U,每隔2~3天1次,注药宜缓慢;症状消失后每周2次,体征消失后1~2周1次,直至CSF检查正常。脑脊液压力较高的患者慎用此法。

  • 颅内压增高者可选用渗透性利尿剂,如20%甘露醇、甘油果糖甘油盐水等。

手术治疗

  • 颅内压很高时,早期可行侧脑室穿刺置管引流术。

  • 慢性脑积水经长期治疗无效者可考虑行侧脑室分流术。

结核性脑膜炎有哪些危害?

结核性脑膜炎可累及中枢神经系统、泌尿系统、消化系统、视觉等,重症者可导致截瘫甚至致死。常见并发症有间断头痛、不规则低热、盗汗、脑积水、颅内结核瘤等。

治疗后的效果怎么样?

预后与患者的年龄、病情、治疗是否及时有关,发病时昏迷是预后不良的重要指征;临床症状体征完全消失,脑脊液的细胞数、蛋白、糖和氯化物恢复正常提示预后良好。病死率与高龄、延迟诊断和治疗、用药不合理有关,与病人意识障碍、神经系统体征和脑脊液蛋白增高(>3g/L)呈正相关。老年结核性脑膜炎患者临床表现不典型,全身情况差,合并症较多,病死率较高;HIV感染并发结核性脑膜炎的病死率更高。结核性脑膜炎死因常规多器官功能衰竭、脑疝等,幸存者可能遗留后遗症,如儿童精神发育迟滞、癫痫发作、视觉碍和眼外肌麻痹等。

怎么预防结核性脑膜炎?

  • 主要原则是增强体质注意预防呼吸道传染。

  • 加强对结核病患者的管理与治疗。

  • 新生儿及儿童按要求积极实施计划免疫接种。

  • 早期综合治疗减轻并发症和后遗症。

概述

结核性脑膜炎,简称结,是结核分枝杆菌经循环侵入脑内或经其他途径播散至脑内而引起的中枢经系统结核病。最常侵犯的是脑膜,同时亦可侵犯脑质、脑动脉、脑神经和脊等,因此临床常见四种类型,即①脑膜炎型②脑结核球型③脑脊髓型④混合型。由于本病侵犯的解剖部位的重要性,所以结脑为重症结核病。若早期治疗,用药顺利,患者配合,可取得良好预后;但晚期病例,治疗不合理,用药困难(如患者不配合用药、耐药病例等),则预后差,重症留有后遗症,甚至死亡。

病因

是结核分枝杆菌经血液循环侵入脑内或经其他途径播散至脑内而致病。

临床表现

1.早期
一般起病多缓慢,多数患者表现间断头痛,但可忍受,往往未就诊或就诊时误诊为其他原因的头痛等未予重视。同时可伴有不规则低热体温37℃~38℃)、盗汗等。此期可持续一个月左右。
2.中期
逐渐出现头痛加剧,伴呕吐,但无恶,重者为喷射状呕吐。同时体温明显升高,可达38.5℃以上,烧退时仍头痛。出现病理反射,颅神经症状,最常见动眼神经障碍,复视、瞳孔散大等,甚至失明。此期一般持续两周不等。
3.晚期
随着病情进展,患者出现意识障碍,从嗜睡展到昏迷。深浅反射消失或形成脑疝终至死亡。部分患者可发生肢体瘫痪,根据病变侵犯中枢神经系统部位的不同,可出现单侧肢体瘫痪或截瘫、大小便失禁癫痫发作等。
4.慢性期
治疗不顺利或非系统治疗使病情迁延不愈,持续高颅压,头痛、发热或伴随长期的癫痫、大小便失禁等。
5.其他
个别患者无上述分期表现,可仅以癫痫发作、单瘫斜视或嗅觉异常等脑内局限性结核病灶表现为主。

检查

1.PPD皮试
可呈强性或一般阳性,重者多呈假性反应。
2.腰椎穿刺术
测颅内压多增高[侧卧位达200mmH2O(1.96KPa以上)]。
3.脑脊液化验检查
(1)常规  脑脊液外观可微混,为毛玻璃样或无色透明,病情严重者为黄色。白细胞数达10/mm3以上即为异常。一般多达数十至数百,少有超过一千者。在早期可多核细占多数,以后单核细胞为主。
(2)生化  脑脊液蛋白含量增高大于45mg%(45mg/dl)为不正常,一般多为100~200mg%(100~200mg/dl),个别椎管阻塞者,蛋白含量高达1000mg%(1000mg/dl)以上。葡萄糖含量往往减低,低于45mg%(45mg/dl)即为异常(有时要同时参考血糖情况)。氯化物可降低,为700mg%(700mg/dl)以下。
(3)其他  脑脊液结核分枝杆菌培养和集菌涂片可阳性(阳性率很低),PCR和抗结核抗体可阳性,ADA升高可协助诊断。在怀疑其他感染或脑肿瘤时可送检墨子染色查隐球菌、CEA和细胞学及细菌学等检查以除外隐球菌性脑膜炎(隐脑)、病毒性脑膜炎(病脑)、化脓性脑膜炎、肿及脑囊虫等。
4.头颅CT或磁共振(MRI)检查
可发现脑水肿、脑室扩张、脑梗死或脑基底池渗出物或脑实质结核灶。在无禁忌时,应行增强扫描,有助于发现脑实质结核灶。
5.X线胸片
可伴有血行播散性肺结核淋巴结肿大胸膜炎等改变。部分患者胸片亦可正常。

诊断

1.病史
询问患者结核病接触史及卡介苗接种史,对儿童、青少年患者有义。部分患者有新近初染或其他器结核病史。注意询问患者的既往抗结核治疗史。
2.症状
(1)早期  2~3周或更长时间。常有间断头痛及低热,逐渐发展为嗜睡、表情淡漠,不明原因呕吐。
(2)中期  头痛及呕吐加剧,体温升高,可达38.5℃以上;畏光,可有抽搐惊厥;颅神经受损症状颅内压很高时,脉搏可变慢。
(3)晚期  症状加重,肌肉松弛,反射消失,可出现肢体的瘫痪,进入昏迷状态。体温呈持续高热,大小便失禁,终致死亡。以上三个分期有时在临床上不明显,患者发病急骤可很快进入昏迷状态。
3.体征
体温38℃~40℃,由于病变部位的不同,可伴有失明或眼部神经麻痹,眼睑下垂,复视等。膝腱、跟腱反射可减弱,重者消失。绝大多数患者有颈强直、Kernig征、Brudzinski征及双下肢病理反射(如Babinski征、Gorden征、Oppenheim征、髌阵挛、踝阵挛等)可阳性。

鉴别诊断

结脑的临床表现与隐脑、脑囊虫、病脑、脑肿瘤相似,需予以鉴别。

治疗

1.一般治疗
(1)护理  根据病情,应卧床6个月左右,神清醒者在床上平卧时可适当活动双下肢,防止血栓形成。昏迷、大小便失禁患者可导尿,鼻饲,定时翻身,防止压疮
(2)支持疗法  给予高营养、易消化饮食,纠正水电失衡、代谢紊乱等。每日输液量不宜过多,出入量保持基本平衡。
(3)症状治疗  高颅内压者(颅内压大于200mmH2O)可给予20%甘露醇,每6或8小时快速静点,必要时可配合使用甘油果糖降颅压治疗。可同时给予醋氮酰胺,3次/日,以减少脑脊液的生成。持续高颅压不能缓解者,除口服泼尼松外,可静注地塞米松,1次/日,(5~7天)和/或每周2~3次椎管注药治疗(缓慢放脑脊液,并椎管内缓慢注入异烟肼,地塞米松)。
2.全身治疗
(1)初治者  给予强化期3个月HREZS,继续期9个月以上HREZ化疗,异烟肼可增加剂量,1次/日,泼尼松,1次/日(病情稳定后可减量,总疗程以3个月为宜)。抗结核治疗总疗程12~18个月。
(2)复治、复发患者  根据既往用药史和药敏试验,选择敏感药物。估计一线药物耐药者,一般可选异烟肼、丙硫异烟胺左氧氟沙星对氨基水杨酸钠吡嗪酰胺、丁胺卡那霉素(静点3个月)方案,必要时加鞘内注药。总疗程18个月以上。
以上方案应注意监测功能,血尿酸,血、尿常规等。
3.鞘内注药
(1)指征  ①顽固性高颅压者。②脑脊液蛋白定量明显增高者。③脑脊髓膜炎,有早期椎管梗塞者。④较重病例,伴昏迷者。⑤肝功能异常,致使部分抗结核药物停用者。⑥慢性、复发或有耐药者。
(2)药物及疗程  一般椎管注入异烟肼加地塞米松混合鞘内缓慢注入(注射过程中,患者有不良反应时停止注射),每周2~3次。总疗程根据患者病情,好转后逐渐减少每周给药次数,直至逐渐减完。
4.脑积水治疗
(1)侧脑室穿刺置管引流术  颅压很高时,早期可行侧脑室穿刺置管引流术。
(2)侧脑室分流术  慢性脑积经长期治疗无效者,可考虑行侧脑室分流术。
5.试验性治疗
当患者病情较重,伴有意识障碍,未确诊为结脑,但根据临床经验及患者症状和体征,怀疑有结脑的可能性时,可尽早给予抗结核试验性治疗,同时进行检查。

温馨提示: 以上内容仅供参考,具体诊疗请遵循医生指导。 百科名医网版权所有,未经许可不得转载。
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结核性脑膜炎需要和哪些疾病区别?

怎么治疗结核性脑膜炎?

结核性脑膜炎有哪些危害?

治疗后的效果怎么样?

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