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甲型肝炎

概述

肝炎,又称甲型病毒性肝炎,是由通过感染甲型肝炎病(HAV)引起的急性炎症,主要经粪——口途径传播,病以儿童和青少年多见,是我国常见的肠道传染病之一,在病毒性肝炎发病率及感染率最高。

病因

甲型病毒性肝炎(简称甲型肝炎)主要由粪-口(或肛-口),通过消化道传播的甲型肝炎病毒(简称甲肝病毒)而得病。

临床表现

人体感染甲肝病毒后,通常约有1个月的潜伏期,此时没有症状,之后可出现无其他原因可解释的发烧、乏力、食欲减退、恶呕吐皮肤发黄,有的患者有腹胀腹泻,尿呈褐色,大便色浅,检查肝脏有肿大和触痛或叩痛的体征。肝功能检查显示谷丙转氨酶(ALT)明显异常。患者清甲肝抗体性或滴度明显升高。症状轻重各异,轻症病程1~2周,重症可致数周或更长。
1.黄疸前期
起病急,有畏寒发热、全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛肝区痛、腹泻、尿色逐渐加深,至本期末程浓茶状。少数病例以发热、头痛、上呼吸道症状等为主要表现。本期持续1~21日,平均5~7日。
2.黄疸期
自觉症状可有所好转,发热减退,但尿色继续加深,巩膜、皮肤出现黄染,约于2周内达高峰。可有大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓梗阻性黄疸表现。肝肿大至肋下1~3cm,有充感,有压痛及叩击痛。部分病例有轻度肿大。本期持续2~6周。
3.恢复期
黄疸逐渐退,症状减轻以至消失,肝、脾回缩,肝功能逐渐恢复正常。本期持续2周至4个月,平均个月。

检查

(一)血常规
急性肝炎初期白细胞总数正常或略高,一般不超过10×109/L,黄疸期白细总数正常或稍低,淋巴细胞相对增多,偶可见异型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可升高,红细胞下降,血红蛋白下降。肝炎肝硬化脾功能亢进可有血小板、红细胞、白细胞减少的“三少”现象。
(二)尿常规
尿红素和尿胆原的检测是早期发现肝炎的简易有效方法,同时有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸时两者均阳性,溶血性黄疸时以原为主,梗阻性黄疸以尿胆红素为主。深度黄疸或发热患者,尿中除胆红素阳性外,还可出现蛋白质、红、白细胞或管型。
(三)肝功能检查
1.血清酶测定
(1)丙氨酸酶(ALT,曾称为谷丙氨酶GPT):是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。ALT在肝细胞损伤时释放入血流。血清ALT升高,对肝病诊断的特异性比天冬氨酸氨酶(AST)高,因为其他脏器中ALT含量比AST低地得多。急性肝炎时ALT明显升高,AST/ALT常小于1,黄疸出现后ALT开始下降。慢性肝炎和肝硬化时ALT轻度或中度升高或反复异常,AST/ALT常大于1。比值越高,则预后愈差,病程中AST/ALT比值降低,提示未损及肝细胞线粒体,预后较佳。重型肝炎患者可出现ALT快速下降,胆红素不断、酶升高、胆分离现象,提示肝细胞大量坏死。
(2)天冬氨酸转氨酶(AST,曾称为谷草转氨酶GOT):此酶在心肌含量最高,依次为肝、骼肌、、胰。在肝脏,AST80%存在于肝细细胞线粒体中,仅20%在胞浆。在肝病时血清AST升高,与肝病严重程度呈正相关。当病变持久且较严重时,线粒体中AST释放入血流,其值可明显升高。急性肝炎时如果AST持续在高平,有转为慢性肝炎的可能。心肌其其他脏器细胞受损时,AST亦升高。
(3)乳酸脱氢酶(LDH):肝病时可显著升高,但肌病时亦可升高,须配合临床加以鉴别。
(4)Y谷氨酰转肽酶(Y-GT):肝炎和肝癌患者可显著升高,在胆管阻塞的情况下更明显,Y-GT活性变化与肝病病理改变有良好的一致性。
(5)胆碱酯酶:由肝细胞合成,其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤,其值愈低,提示病情愈重。
(6)碱性磷酸酶(ALP或AKP):正常人血清中ALT主要来源于肝和骨组织,ALP测定主要用于肝病和骨病的临床诊断。当肝内或肝外胆汁排泄受阻时,组织表达的ALP不能排出体而回流入血,导致血清ALP活性升高。
2.血清蛋白
主要由白蛋白(A),α1、α2、β及Y球蛋白组成。前4种主要由肝细胞合成,Y球蛋白主要由浆细胞合成。在急性肝炎时,由于白蛋白半衰期较长,约21天,以及肝脏的代偿功能,血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降,Y球蛋白升高,白/球(A/G)比例下降甚至倒置。血清蛋白电泳分析则从另一角度来检测白、球蛋白各成分的相对比值,起到相同的诊断作用。
3.胆红素
急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高,活动性肝硬化亦可升高且消退缓慢,重型肝炎常超过171vmol/L。一般情况下,肝损程度与胆红素含量呈正相关。直接胆红素总胆红素中的比例尚可反映淤胆程度。
4.凝血酶原活动度(PTA)
PTA高低与肝损程度成反比。<40%是诊断重型肝炎的重要依据,亦是判断重型肝炎预后的敏感指标。
5.血氨
肝衰竭时处理氨的能力减退或丧失导致血氨升高,常见于重型肝炎。肝性脑病患者。
(四)其他生化指标检测
1.电解质
重型肝炎常见低K、低Na、低CI,亦可有低Ca2+、低Mg2+、低P等。肝肾综合征时可出现高K
2.血糖
超过40%的重型肝炎患者有血糖降低。临床上应注低血糖昏迷与肝性病的鉴别。
3.血浆胆固醇
60%~80%的血浆胆固醇来自肝脏。肝细胞严重损伤时,胆固醇在肝内合成减少,故血浆胆固醇明显下降,胆固醇愈低,预后愈险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高。
4.补体
当肝细胞严重损害时,补体合成减少。临床检测CH50和C3补体对预后有评估作用。
5.甲胎蛋白(AFP) 
HBV和HCV感染与HCC的发生有明显相关性,AFP含量的检测是率选和早期诊断HCC的常规方法。肝炎活动和肝细胞修复时,AFP有不同程度的升高,应进行动态观察。急性重型肝炎AFP升高时,提示有肝细胞再生,为预后良好的标
6.胆汁酸
血清中胆汁含量很低,当肝炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对胆红素和胆汁酸的运转活动不同,检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症
(五)肝纤维化指标
一些检测项目已在临床上应用,如3型胶原体,4型胶原、层连蛋白、透明质酸、脯氨酰羟化酶等,对肝纤维化的诊断有一定参考价值,但缺乏特异性。
(六)病原学检查
1.抗HAVIgM:临床上多采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测。抗HAV IgM在发病后数天即可阳性,3~6月转。是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志,在流行病学上是新近感染的据。
2.抗HAV IgG:出现稍晚,于2~3个月达到高峰,持续多年或终身。属于保护性抗体,具有免疫力的标志。在急性后期和恢复期可有抗HAV IgM和抗HAV IgG同时阳性。单份抗HAV IgG阳性表示受过HAV感染。如果急性期及恢复期双份血清抗HAV IgG滴度有4倍以上增长,亦是诊断甲型肝炎的依据。另外一些检测方法因条件限制只用于实验研究,包括免疫电镜观察和鉴定HAV颗粒,体外细胞培养分离病毒,cDNA—RNA分子杂交法检测HAV RNA,逆转录聚合酶链反应(RTPCR)检测HAV RNA等。
(七)影像学检查
B型超声有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。对肝硬化有较高的诊断价值,能够反映肝脏表面变化,门静、脾静脉直径,脾脏大小,胆囊异常变化,腹水等。彩色超声尚未可观察到血流变化。在重型肝炎中可动态观察肝脏大小变化等。CT、MRI的应用价值基本同B超,但价格较昂贵,且有不同程度的损伤性,如应用增强剂,可加重病情。
(八)肝组织病理检查
是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效的标准。还可在肝组织中原位检测病毒抗原或核酸,以助确定病毒复制状态。

诊断

(一)流行病学诊断
病前是否在甲肝流行区,有无进食未煮熟海产如蚶、蛤蜊及饮用污染水。多发生于冬春季,儿童多见。
(二)临床诊断
1.急性肝炎
起病较急,常有畏寒、发热、乏力、头痛、纳差、恶心、呕吐等急性感染或黄疸前期症状。肝大质偏软,ALT显著升高。黄疸型肝炎血清胆红素>17.1umol/L,尿胆红素阳性。黄疸型肝炎的黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过明显,病程6个月以内。
2.慢性肝炎
病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、体征、实验室检查改变者。常有乏力、厌油、肝区不适等症状,可有肝病面容肝掌、痴、胸前毛系血管扩张、肝大质偏硬、脾大等体征。根据病情轻重,实验室指标改变(表3—1—2)综合评定轻、中、重三度。
3.重型肝炎
主要有:极度疲乏;严重消化道症状如频繁呕吐、呃逆;黄疸迅速加深出现胆酶分离现象;肝脏进行性缩小;出血倾向,PTA<40%,皮肤、黏膜出血;出现肝性脑病,肝肾综合征,腹水等严重并发症。急性黄疸肝炎病情迅速恶化,2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现者,为急性重型肝炎;15天至20周出现上述表现者为性肝炎病史。乏力,腹胀,尿少,肝掌,痴,脾大,腹水,脚肿,底食管下段静脉曲张,白蛋白下降,A/G倒置等肝功能受损和门脉高压表现。
(三)病原学诊断
有急性肝炎临床表现,并具备下列任何一项均可确诊为甲型肝炎:抗HAV IgM阳性;抗HAV IgG急性期阴性,恢复期阳性;粪便中检出HAV颗粒或抗原或HAV RNA。

治疗

1. 避免饮酒、过劳及使用损害肝脏的药物。
2. 支持疗法。黄疽型肝炎患者,早期卧床休息,给以容易消化、富于营养、色香味俱全的食物及新鲜蔬菜、水果等。不能进食者,静脉补,供给足够热量,注意水、电解质平衡,供给维生素C及维生素B族。有厌食恶心者,给予多酶片、胃复安等对症治疗。
3. 中医中药治疗。出现黄疽或丙氨酸氢基转移酶升高者,可予以清热解毒剂,如蒲公英夏枯草板蓝根金银花金钱草水煎服或茵陈、金钱草、白茅根赤芍,水煎服,一般可奏效。对退黄及降醇效果不满意者,可加用茵陈、桅子、黄连黄柏大黄水煎服,或茵桅黄注射液,加10%葡萄糖液,静脉点滴,如黄疸较深,可同时加维生素K1静脉点滴。亦可用凉血活血,重用赤芍的中药方剂

预后

1.急性肝炎
多数患者在3个月内临床康复。甲型肝炎预后良好,病死率约为0.01%。
2.慢性肝炎
轻度慢性肝炎患者一般预后良好;重度慢性肝炎预后较差,约80%五年内发展成肝硬化,少部分可转为HCC,病死率高达45%。中度慢性肝炎预后居于轻度和重度之间。
3.重型肝炎
预后不良,病死率50%~70%。年龄较小、治疗及时、无并发症病死率较低。急性重要型肝炎存活者,远期预后较好多不发展为慢性肝炎和肝硬化;亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎后肝硬化;慢性重型肝炎病死率最高,可达80%以上,存活者病情可多次反复。
4.淤胆型肝炎
急性者预后较好,一般都能康复。慢性者预后较差,容易发展成胆汁性肝硬化
5.肝炎后肝硬化
静止性肝硬化可较长时间维持生命。活动性肝硬化预后不良。

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