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颅内压增高
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什么是颅内压增高?

  • 颅内压增高是经外科常见临床综合征,也是颅脑损伤肿瘤脑出血脑积水和颅内炎症所共有的征象。

  • 该病常见病机制有①颅内容物体积增加超过了机体生理代偿的限度(如颅内巨大肿瘤);②颅内病变破坏生理调节功能(重度头外伤致严重功能破坏);③代偿功能滞后于病变的发展速度(颅内急性大出);④病变致脑脊液循环通路堵塞:⑤全身性疾病影响颅内原有的调节功能。

  • 颅内占位性病变是颅内压增高最常见的原因。

  • 临床主要表现为头痛呕吐视乳头水肿等。

  • 主要治疗方法是针对病因治疗。

  • 本病预后与多方面因素相关,及时消除病因,预后较好。但颅内压増高会引发脑疝危象,可使患者因呼吸循环衰竭而死亡,因此对颅内压増高及时诊断和正确处理十分重要。

你需要到哪个科室就诊?

神经内科、神经外科

为什么会得颅内压增高?

颅内压增高的发生机制有如下几种:

  • 颅内容物体积增加超过了机体生理代偿的限度(如颅内巨大肿瘤)。

  • 颅内病变破坏生理调节功能(重度头外伤致严重功能破坏)。

  • 代偿功能滞后于病变的发展速度(颅内急性大出血)。

  • 病变致脑脊液循环通路堵塞,使脑脊液丧失颅内空间代偿功能。

  • 全身情况影响颅内原有的调节功能(脑肿瘤病人因并发症而失去再平衡)。

颅内压增高的常见病因如下:

  • 颅腔容积变小,包括先天性颅骨畸形(狭颅症)、颅骨异常增生(颅骨纤维结构不良)及颅骨大块凹陷性骨折等。

  • 颅腔内容物的体积增大,如脑组织体积增大(脑水肿)、脑脊液增多(脑积水)及颅内血流量增多(颅内动静脉畸形)。

  • 颅内占位性病变是颅内压增高最常见的原因,常见于外伤性颅内血肿、自发性脑内出血脑瘤、脑转移癌、白血病脑脓肿、颅内肉芽肿及脑寄生虫病

怎么知道得了颅内压增高?

头痛、呕吐、视神经盘水肿是颅内压增高的三大主征,严重者可导致脑疝而危及生命。

  • 头痛:是颅内压增高最常见症状之一,以早晨或夜间较重,部位多在额部及颞部。头痛程度随颅内压的增高而进行性加重。当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。

  • 呕吐:头痛剧烈时可伴有恶心和呕吐。呕吐可呈喷射性,严重时可导致水电解质紊乱和体重减轻。

  • 视神经乳头水肿:是颅内压增高重要客观体征之一。若视神经乳头水肿长期存在,则会出现视力减退,视野向心性缩小,称为视神经继发性萎缩。若颅内压增高不能及时解除,视力恢复困难,严重者甚至失明

  • 意识障碍及生命体征变化:疾病初期意识障碍可出现嗜睡反应迟钝。严重患者,可出现昏睡昏迷、伴有瞳孔散大、对光反射消失、发生脑疝,去脑强直。生命体征变化包括血压升高、脉搏徐缓、呼吸减缓、体温升高等,脑疝晚期终因呼吸循环衰竭而死亡。

  • 其他症状和体征:患儿可有头颅增大、头皮和额眶部浅静脉扩张、颅缝增宽或分离、前囟饱满隆起。头颅叩诊时呈破罐音。

需要做哪些检查来确诊颅内压增高?

确诊颅内压增高需要进行影像学检查、抽血化验检查(血常规、生化、肿瘤标记物等)、颅内压监测等检查。

  • 电子计算机X线断层扫描(CT):CT快速、精确、无创伤,是诊断颅内病变首选检查,尤其适用于急症。

  • 磁共振成像(MRI):MRI也是无创伤性检查,但检查所需时间较长,对颅骨骨质显现差。

  • 数字减影血管造影(DSA):用于诊断脑血管性疾病和血供丰富的颅脑肿瘤。

  • X线平片颅内压增高时可见颅骨骨缝分离,指状压迹增多,鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大等。X线平片对于诊断颅骨骨折开放性损伤后颅内异物位置,垂体腺瘤所致蝶鞍扩大以及听神经瘤引起内听道扩大等,具有一定价值。现已少用于单独诊断颅内占位性病变。

  • 腰椎穿刺:对颅内压增高的患者有一定危险,可诱发脑疝危险,故应慎重。

  • 颅内压监测:通过持续监测颅压,指导药物治疗和手术时机选择。

  • 眼底镜检查:眼底镜为一种特殊的放大镜,作用是可以观察眼底视乳头是否水肿,为颅内压增高提供诊断依据。

医生是怎么诊断颅内压增高的?

医生根据病史、症状及辅助检查来诊断此病。具体诊断依据如下:

  • 有引起颅内压增高疾病病史。

  • 有头痛、呕吐、视乳头水肿等临床表现。

  • 影像学检查显示存在颅压增高的其他疾病。

  • 颅内压持续在2.0kPa以上。

颅内压增高需要和哪些疾病区别?

  • 颅内压增高主要是进行病因鉴别。

  • 如果出现头痛、恶心、呕吐等症状,需要及时去医院就诊,进行详细检查,请医生进行诊断和治疗。

怎么治疗颅内压增高?

  • 一般处理

    • 凡有颅内压增高的患者,应留院观察。

    • 密切观察神、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化。

    • 用轻泻剂来疏通大便,不能让患者用力排便,不可作高位灌肠,以免颅内压骤然增高。

  • 对因治疗

    • 对无手术禁忌的颅内占位性病变,首先应考虑做病变切除术。若有脑积水者,可行脑脊液分流术,将脑脊液通过分流系统导引至蛛网膜下腔、腹腔或心房。

    • 颅内压增高已引起急性脑疝时,应进行紧急抢救或手术处理。

  • 药物治疗降低颅内压

    • 常用口服的药物有氢氯噻嗪、乙酰唑胺氨苯蝶啶呋塞米(速尿),50%甘油盐水溶液。若有意识障碍或颅内压增高症状较重的患者,则选用静脉或肌内注射药物。常用注射制剂有:20%甘露醇、20%尿素转化糖或尿素山梨醇溶液、呋塞米。此外,也可采用20%人血清白蛋白静脉注射。

    • 激素:地塞米松氢化可的松、泼尼松口服或静脉使用,可减轻脑水肿,有助于缓解颅内压增高,但激素对颅脑创伤所致的脑水肿无明确疗效。

  • 对症治疗

    • 头痛者可给予镇痛剂,但应忌用吗啡和哌替啶等类药物,以防止抑制呼吸中枢。

    • 抽搐发作者,应给予抗癫痫药物治疗。

    • 烦躁患者在排除颅内高压进展、道梗阻、排便困难等前提下,给予镇静剂。

颅内压增高有哪些危害?

可出现脑水肿、脑疝、昏迷、失明等并发症。

治疗后的效果怎么样?

本病预后与多方面因素相关,及时消除病因,预后较好。但颅内压増高会引发脑疝危象,可使患者因呼吸循环衰竭而死亡,因此对颅内压増高及时诊断和正确处理十分重要。

怎么预防颅内压增高?

有基础疾病的老年患者应保持良好的精神状态和生活方式,积极治疗原发病,定期体检。具体预防方法如下:

  • 针对可变的因素:远离药物毒物,避免头部外伤、稳定情绪,减少暴,多食用果蔬,促进肠胃蠕动,增强免疫力。

  • 针对不可变的因素:肿瘤脑转移定期体检,控制好基础疾病。

概述

正常成人如超过1.96kPa(200mmH2O)即为颅内压增高。颅内占位性病变、颅内感染性疾病、颅脑损伤脑缺氧等均可造成颅内高压

病因

1.颅内占位性病变
颅内肿瘤肿、脓肿、囊肿、肉芽肿等,既可占据颅腔内一定的容积,又可阻塞脊液的循环通路,影响其循环及吸收,导致颅内压增高。
2.颅内感染性疾病
各种脑炎、脑寄生虫病,既可以刺激脉络丛分泌过多的脑脊液,又可以造成脑脊液循环受阻(梗阻性及交通性脑积水)及吸收不良。各种细菌、真菌、病毒、寄生虫的毒素可以损伤脑细胞及脑血管,造成细胞毒性及血管源性脑水肿。炎症、寄生虫性肉芽肿还可起到占位作用,占据颅腔内的一定空间。
3.颅脑损伤
可造成颅内血肿及水肿。
4.脑缺氧
如窒息、麻醉外、CO中毒,以及某些全身性疾病,如肺性脑病癫痫、持续状态重度贫血等,均可造成脑缺,进一步引起血管源性及细胞毒性脑水肿。
5.中毒
铅、锡、砷等中毒;某些药物中毒,如四环素维生素A过量等;自身中毒,如尿毒症肝性脑病等,均可引起脑水肿,促进脉络丛分泌脑脊液,并可损伤脑血管的自动调节作用,而形成高颅压
6.内分泌功能紊乱
年轻女性、肥胖者,尤其是月经紊乱及妊娠时易于生良性颅内压增高,可能与雌激素过多、肾上腺皮质激素分泌过少而产生的脑水肿有关。肥胖者可能与部分类固醇溶于脂肪组织中不能发挥作用而造成相对性肾上腺皮质激素过少有关。

临床表现

1.头痛
头痛是颅内高压的常见症状,初时较轻,以后加重,并呈持续性、阵发性加剧,清晨时加重是其特点。头痛与病变部位常不相关,多在前额及双颞,后颅窝占位性病变的头痛可位于后枕部。急性颅内压增高者,由于脑室系统产生急性梗阻,所以头痛极为剧烈。肿瘤内出血,可产生突发而剧烈的头痛。
2.呕吐
呕吐不如头痛常见,但可能成为慢性颅内压增高患者的惟一的主诉。其典型表现为喷射性呕吐,与饮食关系不大而与头痛剧烈程度有关。位于后颅窝及第四脑室的病变较易引起呕吐。
3.视经乳头水肿
视神经乳头水肿是颅内压增高最客观的重要体征。虽然有典型的眼底所见,但患者多无明显自觉症状,一般只有一过性视力模糊,色觉异常,或有短暂的视力丧失。这些视觉症状只持续数秒,少数可达30秒左右,称为弱视发作。弱视发作常见于慢性颅内压的增高晚期,常与头痛程度平行。如果弱视发作频繁,提示颅内压的增高持续存在,最终导致视力永久性丧失。
4.其他症状
可有头昏、耳鸣、烦躁不安、嗜睡癫痫发作、外展神经麻痹、复视等症状。颅内高压严重时有生命体征变化:血压升高、脉搏及呼吸变慢。血压升高是调节机制的代偿作用,以维持脑血液供应,呼吸慢可能是延髓呼吸中枢功能紊乱所致,生命体征变化是颅内压增高的危险征兆,要警惕脑疝的发生。
5.脑疝
急性和慢性颅内压增高者均可以引起脑疝。前者发生较快,有时数小时就可出现,后者发生缓慢,甚至不发生。

检查

1.一般检查
包括三大常规、痰脱落细胞检查、凝血功能有关检查、血清学检查(根据需要选癌胚抗原酸性磷酸酶甲胎蛋白乳酸脱氢酶碱性磷酸酶绒毛膜促性腺激素等),以及正、侧位X线胸片检查,肝B型超声检查,必要时作胃、肠内镜或支内镜检查。如发现浅表淋巴结肿大可做活检送病理,以便寻找原发性肿瘤是否存在以及其侵犯范围和类型。
2.其他辅助检查
计算机X线断层摄影(CT)、磁共振成像(MRI)和数字减影(DSA)等特殊检查脑部是确定脑部转移性肿瘤和病灶定位的最重要检查。 MRI能从多种体层面观察,并可用不同参数(T1、T2、质子密度)以增进发现异常影像并对其病变性质有一定鉴别能力。DSA对脑内血管图像显示清晰,转移性肿瘤常由于血供丰富可形成肿瘤着色图像,有利于了解脑内血管走向或断流等改变,也可为选择治疗提供信息定期检查CT、MRI,有利于及时对比观察,尽早发现脑转移。
3.腰椎穿刺
留取脑脊液作常规和病理细胞学检查,离心沉淀或使用滤器可提高阳性率,然而常须反复检查;必要时送细菌培养及有关病毒学方面的检查。腰椎穿刺前应作眼底检查,对有视盘水肿者穿刺放液应慢,留脑脊液应少,为安全考虑可先进行脱水治疗。

诊断

全面详细询问病史和认真地神经系统检查,可发现许多颅内疾病在引起颅内压升高之前已有一些局灶性症状和体征,能初步做出诊断。当发现有视神经盘水肿、头痛及呕吐三主征时,则颅内压增高的诊断大致可以肯定。但由于患者的自觉症状常比视神经盘水肿出现的早,应及时进行辅助检查,以尽早诊断和治疗。

治疗

1.内科治疗急救处置
(1)糖皮质激素  为治疗恶性肿瘤脑转移继发性脑水肿的极重要的有效的辅助药物,常用的药物有地塞米松甲泼尼龙基强的松龙)、泼尼松(强的松),它们可阻断肿瘤毒性代谢对血管的影响。
(2)渗透疗法  应用渗透性利尿剂以减少脑细胞外液量和全身性水分。常用药物有甘露醇、尿素、山梨醇或甘油,须静脉注入或快速静脉滴入。这类药物进入血管后随血管内与细胞外间隙出现的渗透压梯度差,使水顺利地由脑细胞间隙透过血脑屏障返回血管,并随渗透性利尿剂由肾排出。
(3)脑转移的紧急或急救处置  当病人受到急性或亚急性功能障碍或神经损伤,出现症状或体征如发生头痛、恶心、呕吐、精神意识障碍、癫痫发作或习性改变,可能为脑转移癌增大或出血脑脊液回流受阻、脑水肿或交通性水脑、颅内压增高、电解质紊乱、肝肾功能损伤或中枢神经系感染。这类情况就须临床紧急缓解症状,同时进行检查和治疗。进行神经系统体检、脑CT或MRI检查,或其他特殊检查,以确定临床症状发生的原因,尽快采用内科和(或)外科手段纠正主要病因。
2.放疗
放疗是肿瘤脑转移非手术治疗中最有效的治疗。为巩固已取得颅内压增高症的疗效,常须加用放疗。
3.化疗
化疗以亚硝脲类对脑转移灶的疗效较好。
4.外科治疗
对孤立性或局限性多发转移癌争取手术切除,以减低脑压和获得病理诊断。对脑室阻塞、颞侧或小脑转移灶已失去代偿机能、对渗透疗法未能缓解、对放疗抗拒、手术后复发或有转移灶并发症(出血感染或脑脊液滞流)的有生命威胁者,一般均需外科紧急减压,包括脑室穿刺引流、分流术开颅减压、放置减压装置、切除肿瘤或(和)清除血块及止血。

参考文献

[1] 陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学.第9版.北京:人民卫生出版社,2018.

[2] 贾建平,陈生弟.神经病学.第8版.北京:人民卫生出版社,2018.

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