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脑出血
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什么是脑出血?

  • 脑出是指原性非外伤性实质内出血,也称自发性脑出血。

  • 最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化,其他病因包括脑动静脉畸形动脉瘤、血液病、梗死后出血、脑淀粉样血管病、烟雾病、脑动脉炎、抗凝或溶栓治疗、瘤卒中等。

  • 脑出血常见于50岁以上病人,男性稍多于女性,寒冷季节发病率较高。

  • 一般无前驱症状,多在活动中或情绪激动时突然起病,发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。血压常明显升高,并出现头痛呕吐、肢体瘫痪意识障碍脑膜刺激征和痫性发作等。

  • 脑出血的主要治疗方法为绝对卧床休息、药物治疗、手术治疗。

  • 预后与出血部位、出血量及是否有并发症有关。

你需要到哪个科室就诊?

经内科、神经外科

为什么会得脑出血?

  • 脑出血的主要发病机制是脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变,破裂所致。

  • 颅内动脉具有中层肌细胞和外层结缔组织少及外弹力层缺失的特点。长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死,甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤,在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血。

怎么知道得了脑出血?

多在情绪激动或活动中突然发病,发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。少数也可在安静状态下发病,前驱症状一般不明显。

  • 头痛头晕:头痛常是脑出血的首发症状,常常位于出血一侧的头部;有颅内压力升高时,疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发,特别是在小脑和脑干出血时。

  • 运动和语言障碍:运动障碍以偏瘫为多见;言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。

  • 呕吐:约一半的病人发生呕吐,可能与脑出血时颅内压升高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。

  • 意识障碍:表现为嗜睡昏迷,程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血,大多会出现意识障碍。

  • 眼部症状:瞳孔不等大常发生于颅内压升高,出现脑疝的病人多数伴有意识障碍;还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血病人在急性期皮层视中枢部位出血,常常两眼凝视大脑的出血侧(凝视麻痹)。

需要做哪些检查来确诊脑出血?

确诊脑出血主要依靠影像学检查。

  • 头颅CT:是脑出血首选的检查方法,其诊断准确率接近100%。

  • 头颅MRI:对幕上出血的诊断价值不如CT,对幕下出血的检出率优于CT。

  • 脑血管造影及增强CT:可发现脑动脉瘤脑血管畸形及烟雾病等脑出血病因,但不作为常规检查。

医生是怎么诊断脑出血的?

医生根据症状及影像学检查结果来诊断脑出血。

  • 临床症状:50岁以上中老年病人,有长期高血压病史,活动中或情绪激动时突然起病,血压常明显升高,出现头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的表现,有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激征,可伴有意识障碍。

  • 影像学检查显示明显脑出血表现。

脑出血需要和哪些疾病区别?

  • 一些疾病也可能出现头痛、恶心,颈强直等脑膜刺激征表现,容易与脑出血相混淆,这些疾病包括脑梗死蛛网膜下腔出血、外伤性颅内血肿,特别是硬膜下血肿等。

  • 如果出现上述类似的症状,需要及时去医院就诊,进行详细检查,请医生进行诊断和治疗。

怎么治疗脑出血?

治疗原则为安静卧床、脱水降颅压,注水电解质平衡、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症。

内科治疗

  • 一般处理

    卧床休息,避免情绪激动和血压升高。注意水电解质平衡、预防吸入性肺炎和早期积极控制感染。

  • 降低颅内压

    积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。

  • 调整血压

    当收缩压>200mmHg或平均动脉压>150mmHg时,要用降压药物积极降低血压。如果没有颅内压升高的证据,降压目标则为160/90mmHg或平均动脉压110mmHg。

其他治疗

注意水、电解质平衡、预防肺部感染、压疮等并发症。

外科治疗

主要手术方法包括:去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术等。通常下列情况需要考虑手术治疗:

  • 基底核区中等量以上出血(壳核出血≥30ml,丘脑出血≥15ml)

  • 小脑出血≥10ml或直径≥3cm,或合并明显脑积水

  • 重症脑室出血(脑室铸型)。

  • 合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。

脑出血有哪些危害?

  • 脑出血可能会遗留偏瘫,言语障碍,尿便障碍等后遗症,影响病人生存质量,给家庭带来巨大负担。

  • 脑出血病人出血量大、病情重、合并感染等并发症,可能会危及生命,导致死亡。

治疗后的效果怎么样?

  • 预后与病人的基础状况、出血量、出血部位、意识状态及有无并发症有关。

  • 脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。

  • 如果血压控制良好,一般高血压脑出血的复发相对较低,但动-静脉血管畸形所致脑出血例外,年再发率接近2%。

怎么预防脑出血?

  • 控制高血压。

  • 积极治疗其他原发病。

  • 饮食清淡,戒烟限酒。

  • 适当运动,控制体重。

概述

脑出血(cerebral hemorrhage)是指非外伤性实质内管破裂引起的出血,占全部脑卒中的20%~30%,急性期病死率为30%~40%。生的原因主要与脑血管的病变有关,即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病,早期死亡率很高,幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。

病因

常见病因是高血压合并小动脉硬化,微动脉瘤或者微血管瘤,其他包括脑血管畸形、脑膜动静脉畸形、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、特异性动脉炎、真菌性动脉炎,烟雾病和动脉解剖变异、血管炎、瘤卒中等。
此外,血液因素有抗凝,抗血小板或溶栓治疗,嗜血杆菌感染,白血病,血栓性血小板减少症以及颅内肿瘤酒精中毒及交感经兴奋药物等。
用力过猛、候变化、不良嗜好(吸烟、酗酒、食盐过多,体重过重)、血压波动、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。

临床表现

高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多,冬春季易发,通常在活动和情绪激动时发病,出血前多无预兆,半数患者出现头痛并很剧烈,常见呕吐,出血后血压明显升高,临床症状常在数分钟至数小时达到高峰,临床症状体征因出血部位及出血量不同而异,基底核,丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状;少数病例出现痫性发作,常为局灶性;重症者迅速转入识模糊或昏迷
1.运动和语言障碍
运动障碍以偏瘫为多见;言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。
2.呕吐
约一半的患者发生呕吐,可能与脑出血时颅内压增高眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。
3.意识障碍
表现为嗜睡或昏迷,程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血,大多会出现意识障碍。
4.眼部症状
瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者;还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧(凝视麻痹)。
5.头痛头晕
头痛是脑出血的首发症状,常常位于出血一侧的头部;有颅内压力增高时,疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发,特别是在小脑和脑干出血时。

检查

(一)实验室检查
1.脑脊液检查
诊断明确者,一般不做脑脊液检查,以防脑疝发生,但在无条件做脑CT扫描或脑MRI检查时,腰穿仍有一定诊断价值,脑出血后由于脑组织水肿,颅内压力一般较高,80%患者在发病6h后,脑脊液呈血性或黄色,但腰穿脑脊液清亮时,不能完全排除脑出血的可能,术前应给脱水剂降低颅内压,有颅内压增高或有脑疝的可能时,应禁忌做腰穿。
2.血常规尿常规血糖
重症患者在急性期血常规检查可见白细胞增高,可有尿糖蛋白尿阳性,脑出血急性期血糖增高由应激反应引起,血糖升高不仅直接反映机体代谢状态,而且反映病情的严重程度,血糖越高,应激性溃疡,脑疝,代谢性酸中毒氮质血症等并发症发生率越高,预后越差。
(二)神经影像学检查
1.CT检查
颅脑CT扫描可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区,边界清楚,脑室大量积血时多呈高密度铸型,脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强,血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况。
2.MRI和MRA检查
对发现结构异常,对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描,对急性脑出血诊断不及CT。
3.数字减影脑血管造影(DSA)
可检出脑动脉瘤脑动静脉畸形,Moyamoya病和血管炎等。
4.心电图检查
脑血管病患者因为脑-心综合征或心脏本身就有疾病,可有心脏功能和血管功能的改变:①传导阻滞  如P-R间期延长,结性心律房室分离,②心律失常  房性或室性期前收缩,③缺血性改变  S-T段延长,下降,T波改变,④其他  假性心肌梗死的心电图改变等。
5.经颅多普勒超声(TCD)检查
有助判断颅内高压脑死亡,当血肿>25ml,TCD显示颅内血流动力学不对称改变,表示颅内压力不对称,搏动指数较平均血流速度更能反映颅内压力的不对称性。
(三)其他检查
包括、血液生化、凝血功能和胸部X线摄片检查。外周白细胞和尿素氮水平可暂时升高,凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。

诊断

中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病,迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能,结合头颅CT检查,可以迅速明确诊断。脑出血诊断主要依据:
1.大多数为50岁以上,较长期的高血压动脉硬化病史。
2.体力活动或情绪激动时突然发病,有头痛,呕吐,意识障碍等症状。
3.发病快,在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状。
4.查体有神经系统定位体征。
5.脑CT扫描检查可见脑内血肿呈高密度区域,对直径>1.5cm的血肿均可精确地示,可确定出血的部位,血肿大小,是否破入脑室,有无脑水肿和脑疝形成,确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准,CT对脑出血几乎100%诊断。
6.腰穿可见血性脑脊液,目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。

治疗

治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能。防治并发症,以挽救生命,降低死亡率、残疾率,减少复发。
1.一般应卧床休息2~4周,保持安静,避免情绪激动和血压升高。严密观察体温脉搏、呼吸和血压等生命体征,注意瞳孔变化和意识改变。
2.保持呼吸道通畅,清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及时行气管插管或切开术;有意识障碍、消化道出血者禁食24~48小时,必要时应排空胃内容物。
3.水、电解质平衡和营养,每日入液量可按尿量+500ml计算,如有高热、多汗、呕吐,维持中心静脉压在5~12mmHg水平。注意防止水电解质紊乱,以免加重脑水肿。每日补钠、补钾、糖类、补充热量,必要时给脂肪乳剂注射液(脂肪乳)、人血白蛋白氨基酸能量合剂等。
4.调整血糖,血糖过高或过低者,应及时纠正,维持血糖水平在6~9mmol/L之间。
5.明显头痛、过度烦躁不安者,可酌情适当给予镇静止痛剂;便秘者可选用缓泻剂。
6.降低颅内压,脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰,维持3~5天后逐渐消退,可持续2~3周或更长。脑水肿可使颅内压增高,并致脑疝形成,是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。
7.一般来说,病情危重致颅内压过高出现脑疝,内科保守治疗效果不佳时,应及时进行外科手术治疗。
8.康复治疗,脑出血后,只要患者的生命体征平稳、病情不再进展,宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能,提高生活质量有益。

参考文献

[1] 葛均波,徐永健,王辰.内科学.第9版.北京:人民卫生出版社,2018.

[2] 陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学.第9版.北京:人民卫生出版社,2018.

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需要做哪些检查来确诊脑出血?

医生是怎么诊断脑出血的?

脑出血需要和哪些疾病区别?

怎么治疗脑出血?

脑出血有哪些危害?

治疗后的效果怎么样?

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