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手术后处理

概述

手术后处理是指针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响,采取综合措施,加快恢复生理功能,防止并症的发生,促进患者早期康复

内容

1.体位
(1)全身麻醉未清醒者:应平卧、头偏向一侧,以利于排出口腔分泌物及呕吐物。
(2)蛛网膜下腔麻醉者:应平卧或头低卧位12小时,防止外渗导致头痛
(3)颅脑手术后无休克昏迷者:取15°~30°头高脚低斜坡卧位。
(4)颈胸术后:多用高半坐卧位,便于呼吸及有效引流。
(5)腹部术后:为减少腹部张力,采取低半坐卧位或斜坡卧位。
(6)脊柱或臀部术后:用仰卧位或俯卧位。
(7)休克:取中凹卧位。
(8)腹腔内污染者:应取半卧位或头高脚低位。
2.监护
(1)生命体征
大手术后一般每15~30分钟测量脉搏血压、呼吸1次,至少连续4次,直至生命体征平稳。可改为每60分钟测量一次。小手术后可每1~2小时测量脉搏、呼吸、血压1次,平稳后可改为每4小时1次。体温一般为每2~4小时测量1次。若术中有大量失或失液,术后早期应监测中心静脉压
(2)正常生理功能的维护?
1)维持呼吸功能:保持呼吸道通畅。及时吸痰。有呕吐物及时清除。给。如发现病人烦躁不安、鼻翼扇动、呼吸困难,应立即查明原因,尽快处理。病人生命体征平稳后,鼓励床上翻身、变换体位,鼓励其做深呼吸和咳嗽咳痰。?
2)维持有效循环血量和电平衡:给与静补液。记每小时出入液量,保持各种管道通畅。记录尿液的颜色、性质和量,检查皮肤的温度、湿度和颜色,观察敷料渗血情况,每日计算24小时出入液量,根据中静脉压、动脉楔压、尿量尿比重、脉搏的变化调整补液量。定期了解电解质与酸碱平衡情况,及时纠正失衡。
3)重建正常饮食和排便形态:术后饮食形态的恢复步骤由麻醉方法、手术的种类、病人的
反应决定。鼓励病人及早拔除管恢复经口进食。腹部手术,尤其是胃肠道手术后,根据现代快速康复外科的理论,术后12小时即可进液体饮食,肠道功能恢复、肛门排后,恢复进食。?术后需观察病人排尿情况,记录自行排尿的时间。
4)控制疼痛、增进舒适:麻醉作用过去之后,切口开始感觉疼痛,术后当天下午或晚上疼痛最为剧烈,24~48小时后痛感会逐渐减轻。切口痛与切口的大小、切口的部位、体位和情绪状态等因素有关。控制疼痛的措施包括取合适体位、药物镇痛和减轻焦虑。使用药物止痛是术后24小时切口疼痛最有效的镇痛措施。止痛剂的作用时间因药物、剂量不同,以及病人的疼痛强度,对药物的吸收、转换和排泄能力的不同而异。
对执行的各种处理和操作向病人解释,教导病人自我处理疼痛的方法。
3.活动
手术后清醒或麻醉清醒后的患者,尽早鼓励在床上活动。鼓励患者深呼吸,也可坐位时拍打患者背部,用力咳嗽。若痰液较多,鼓励患者咳痰。还可进行足趾伸屈活动,下肢肌肉收缩与放松交替活动,间歇性翻身等。手术后的1~3天,可酌情离床活动。对于有休克、心力衰弱、严重感染等极度衰弱者,以及有特殊制动要求手术者,不宜早期活动。
4.引流物的种类及处理
(1)种类:常用的引流物有乳胶管、胃肠减压管、导尿管、双套管及T管等。
(2)处理:为保引流通畅,术后要经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出。若引流液黏稠,可负压吸引防止阻塞。及时换药观察记录引流量和颜色的变化。引流物的拔除,应具体情况具体分析,如为肺部手术,则需延至术后48~96小时拔管。
5.切口的缝线拆除和愈合记录
(1)拆线时间:头、面、颈部手术,术后4~5天拆线;下腹、会部术后6~7天拆线;胸部、上腹部、背部、臀部术后7~9天拆线;四肢术后10~12天拆线;减张缝合术后14天拆线。
(2)初期完全缝合切口:分为3类。清洁切口,为无菌切口;清洁-污染切口,为手术时有可能被污染的切口;污染切口,为临近感染区或组织直接暴露于感染区的切口。
(3)切口的分级:共分为3级。级愈合,指愈合优良,无不良反应;乙级愈合,指愈合处有红肿、硬结等炎症反应;丙级愈合,指切口化脓,需要做切开引流处理。
6.并发症地观察及预防
(1)呼吸道并发症:肺不张、肺部感染、肺水肿肺栓塞、急性呼吸窘迫综合症等,最常见的有肺不张和肺炎。呼吸道护理问题的主要相关因素:①有吸烟史;②术前有呼吸道感染;③术后有导致呼吸道感染的因素;④麻醉剂、气管内插管和氧气吸入导致支气管分泌物增多;⑤术后疼痛剧烈,或有胸部或腹部高位切口;⑥术后缺乏活动;⑦开胸手术导致肺泡萎陷;⑧麻醉性镇痛剂的应用。?
呼吸道并发症的主要预防措施:①术前做好呼吸道准备;②术后协助病人早期活动,卧床病人做床上移动和翻身;③鼓励病人每小时需要重复做深呼吸5~10次,至少每两个小时作咳嗽咳痰1次;④观察痰液的外观、性质。痰液粘稠,带有颜色,或有气味,给予雾化吸入、局部或全身用药稀释痰液、控制感染;⑤保持足够的水分摄入;⑥避免术中术后呕吐物误吸,防止继发感染;⑦评估病人是否有呼吸不畅和咳嗽抑制现象。给镇痛药物前检查呼吸,<12/分不能给药;⑧有呼吸道感染的病人术前积极控制感染,术中尽量不用吸入麻醉。
(2)胃肠道并发症:多见腹部手术后,常见并发症包括恶心、呕吐、腹胀便秘急性胃扩张,多数为麻醉反应以及术中暴露,手术操作刺激的经反射性反应。水、电解质和酸碱平衡失调,缺氧,精神心理因数也可能是术后胃肠道并发症的原因。
腹腔手术后胃肠道功能的恢复往往需一定时间,一般恢复从术后12~24小时开始。此时肠鸣音可以闻及,术后48~72小时整个肠道蠕动可恢复正常,肛门排气和排便。由于术后禁食或进食过少,术后早期便秘属正常,不需处理。如术后已进食多天而不能排便,则需要采取通便措施。?
胃肠道并发症的主要预防措施:①胃肠道手术术前灌肠,放置胃管(现不做常规);②麻醉前给药;③维持水、电解质和酸碱平衡,及早纠正低血钾、酸中毒等;④卧床病人取半卧位,坐床上移动和翻身,腹部按摩;⑤协助病人早期进行术后活动、下床行走;⑥严密观察胃肠道功能恢复情况;⑦给予心理支持,消除紧张情绪。
(3)泌尿道并发症:包括尿潴留尿路感染。术后8小时病人仍未排尿,耻上有明显浊音区,既表明有尿潴留。尿路感染多发生在膀胱,感染蔓延后可形成肾炎肾盂肾炎急性膀胱炎一般无全身反应,主要表现为排尿困难膀胱刺激征,尿液检查可发现红细胞或脓细
术后尿路感染的主要相关因素:①尿潴留;②留置导尿;③摄入水分不足。?
泌尿道并发症的主要预防措施:①术前锻炼床上排便;②术后鼓励和协助不习惯床上排尿者在床沿,或站立排尿;③给予镇痛药物控制疼痛;④积极解除排尿困难,防止尿潴留诱发尿路感染;⑤对留置导尿病人操作时注无菌原则;⑥鼓励留置导尿病人饮水,冲洗泌尿道。
⑦观察排尿情况。
(4)切口并发症:切口感染和切口裂开。切口感染在手术后3~4天内最明显。主要表现为体温升高及切口局部变化。术后初期病人<38℃的发热,较常见,这是由于破坏组织的分解产物及局部渗液、渗血吸收后出现的反应,称为外科热或吸收热,不需处理。若术后3~4天体温恢复正常后再次出现的发热,应及时检查切口部位有无红、肿、热、痛和硬结或波动感。切口裂开发生术后6~9天,腹部切口裂开者较常见,多发生于体质差、营养不良或是过度肥胖者。切口感染、切口缝合不佳也是切口咧开的主要原因。?
切口并发症的主要相关因素:①病人体质差、慢性贫血、营养不良或是过度肥胖;②切口有血肿、死腔;③术后切口保护不良;④术后严重腹胀使腹壁切口张力增大;⑤术后剧烈咳嗽、喷嚏、呕吐,用力排便增加腹压;⑥缝合不佳。
切口并发症的预防:①严格无菌操作;②增加病人的抵御能力;③避免和及时处理术后腹胀、呕吐等导致腹内压增高因素;④肥胖病人可用张力缝线或延长拆线时间,拆线后继续腹带加压包扎伤口;⑤观察体温等生命体征的改变及伤口局部变化,化脓的切口需及早间隔拆除部。
分缝线,引流脓液,防止切口裂开。
(5)其他并发症:手术后常见并发症还有压疮、下肢静脉血栓。压和下肢静脉血栓均与术后卧床、缺乏活动有关。
一般手术病人均应鼓励于术后24~48小时内下床活动,但循环呼吸功能不稳定、合并休克、极度弱,或是血管手术、成型手术、骨关节手术后病人应根据情况选择活动的时间。
下床活动要循序渐进,可由第一天在床上坐起开始,逐渐增加活动量至坐床边椅上数分钟,然后再开始床边、房间内和走廊走动。
7.施出院计划:出院计划的目的是让病人及家属做好出院准备,保持医疗、护理工作
的连续性、完整性。实际上出院计划的制定再病人入院后、手术前即已开始。

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