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伤口愈合

概述

创伤愈合是指机体遭受外力作用,皮肤等组织出现离断或缺损后的愈复过程,包括各种组织的再生和肉芽组织增生、瘢痕组织形成的复杂组合,表现出各种过程的协同作用。伤口创伤愈合的基本过程:急性炎症期→细胞增生期→瘢痕形成期→表皮及其它组织再生。根据损伤程度及有无感染,创伤愈合可分为一期愈合、二期愈合、三期愈合3种类型。

分类

根据受损组织的性质和处理情况,伤口愈合分为3种类型。一期愈合:见于组织缺损少、创缘整齐、无感染、经黏合或缝合后创面对合严密的伤口,例如手术切口。这种伤口中只有少量凝块,炎症反应轻微,表皮再生在24~48小时内可将伤口覆盖。肉芽组织在第三天就可从伤口边缘长出并很快将伤口填满,5~6天胶原纤维形成(此时可以拆线),约2~3周完全愈合,留下一条线状瘢痕。一期愈合的时间短,形成瘢痕少。
二期愈合:见于组织缺损较大、创缘不整、裂开、无法整齐对合,或伴有感染的伤口。这种伤口的愈合与一期愈合有以下不同:①坏死组织多或由于感染,继续引起局部组织变性、坏死,炎症反应明显。只有等到感染被控制,坏死组织被清除以后,再生才能开始;②伤口大,伤口收缩明显,从伤口底部及边缘长出多量的肉芽组织将伤口填平;③愈合的时间较长,形成的瘢痕较大。
下愈合:伤口表面的血、渗出液及坏死物质干燥后形成黑褐色硬痂,在痂下进行上述愈合过程。待上皮再生完成后,痂皮即脱落。痂下愈合所需时间通常较无痂者长,因此时的表皮再生必须首先将痂皮溶解,然后才能向前生长。痂皮由于干燥不利于细菌生长,故对伤口有一定的保护作用。但如果痂下渗出物较多,尤其是已有细菌感染时,痂皮反而成了渗出物引流排出的碍,使感染加重,不利于愈合。

愈合过程

最轻度的创伤仅限于皮肤表皮层,稍重者有皮肤和皮下组织断裂,并出现伤口;严重的创伤可有肌肉、肌腱、经的断裂及骨折。下述是伤口创伤愈合的基本过程。
1.急性炎症期:伤口的早期变化伤口局部有不同程度的组织坏死和血管断裂出血,数小时内便出现炎症反应,表现为充血、浆液渗出及白细胞游出,故局部红肿。白细中性粒细胞为主,3天后转为以巨噬细胞为主。伤口中的血液和渗出液中的纤维蛋白原很快凝固形成凝块,有的凝块表面干燥形成痂皮,凝块及痂皮起着保护伤口的作用。
2.细胞增生期:伤口收缩 2~3天后伤口边缘的整层皮肤及皮下组织向中心移动,于是伤口迅速缩小,直到14天左右停止。伤口收缩的义在于缩小创面,甚至可缩小80%,不过在各种具体情况下伤口缩小的程度因动物种类,伤口部位、伤口大小及形状而不同。伤口收缩是伤口边缘新生的肌成纤维细胞的牵拉作用引起的,与胶原无关。因为伤口收缩的时间正好是肌纤维母细胞增生的时间。5-羟色胺(5-HT)、血管紧张素及去甲肾上腺素能促进伤口收缩,糖皮质激素及平滑肌拮抗药则能抑制伤口收缩。抑制胶原形成对伤口收缩没有影响,植皮可使伤口收缩停止。
3.瘢痕形成期:肉芽组织增生和瘢痕形成大约从第3天开始,从伤口底部及边缘长出肉芽组织,填平伤口。毛细血管大约以每日延长0.1~0.6mm的速度增长,其方向大都垂直于创面,并呈袢状弯曲。肉芽组织中没有神经,故无感觉。第5~6天起成纤维细胞产生胶原纤维,其后一周胶原纤维形成甚为活跃,以后逐渐变慢。随着胶原纤维越来越多,出现瘢痕形成过程,大约在伤后一个月瘢痕完全形成。可能由于局部张力的作用,瘢痕中的胶原纤维最终与皮肤表面平行。
瘢痕可使创缘比较牢固地结合。伤口局部抗拉力的强度于伤后不久就开始增加,在第3~5周抗拉力强度增加迅速,然后变慢,至3个月左右抗拉力强度达到顶点不再增加。但这时仍然只达到正常皮肤强度的70%~80%。伤口抗拉力的强度可能主要由胶原纤维的量及其排列状态决定,还与一些其他组织成分有关。腹壁切口愈合后,如果瘢痕形成薄弱,抗拉强度较低,加之瘢痕组织本身缺乏弹性,故腹腔内压的作用有时可使愈合口逐渐向外膨出,形成腹壁疝。类似情况还见于心肌及动壁较大的瘢痕处,可形成室壁瘤动脉瘤
4.表皮及其他组织再生:创伤生24小时以内,伤口边缘的表皮基底增生,并在凝块下面向伤口中心移动,形成单层上皮,覆盖于肉芽组织的表面,当这些细胞彼此相遇时,则停止前进,并增生、分化成为鳞状上皮。健康的肉芽组织对表皮再生十分重要,因为它可提供上皮再生所需的营养及生长因子,如果肉芽组织长时间不能将伤口填平,并形成瘢痕,则上皮再生将延缓;在另一种情况下,由于异物及感染等刺激而过度生长的肉芽组织(exuberant granulation),高出皮肤表面,也会阻止表皮再生,因此临床常需将其切除。若伤口过大(直径>20cm),则再生表皮很难将伤口完全覆盖,常需要植皮。
皮肤附属器(毛囊腺及皮脂腺)如遭完全破坏,则不能完全再生,出现瘢痕修复。肌腱断裂后,初期也是瘢痕修复,但随着功能锻炼而不断改建,胶原纤维可按原来肌腱纤维方向排列,达到完全再生。

影响再生修复的因素

从上述可以看出,损伤程度及组织再生能力决定修复方式、愈合时间及瘢痕大小。治疗原则应是尽快缩小创面(如对合伤口)、防止再损伤和促进组织再生。虽然组织的再生能力是在进化过程中获得的,但仍受全身及局部条件的影响。应避免一些不利因素,创造有利条件促进组织再生修复。瘢痕组织在一定条件下可以造成危害,故有时需抑制瘢痕的形成或促进瘢痕吸收。
影响再生修复的因素包括全身因素及局部因素。
1.全身因素
(1)年龄:青少年的组织再生能力强,愈合快。老年人则相反,组织再生能力差,愈合慢,与老年人血管硬化、血液供应减少有很大的关系。
(2)营养:严重的蛋白质缺乏,尤其是含硫氨基酸(如甲硫氨酸胱氨酸)缺乏时,肉芽组织及胶原形成不良,伤口愈合延缓。维生素中以维生素C对愈合最重要。这是由于α-多肽链中的两个主要氨基酸-脯氨酸赖氨酸,必须经羟化酶羟化,才能形成前胶原分子,而维生素C具有催化羟化酶的作用,因此维生素C缺乏时前胶原分子难以形成,从而影响了胶原纤维的形成。在微量元素中锌对创伤愈合有重要作用,手术后伤口愈合迟缓的病人,皮肤中锌的含量大多比愈合良好的病人低。此外已明,手术刺激、外伤及烧伤患者尿中锌的排出量增加,补给锌能促进愈合。锌的作用机制不很清楚,可能与锌是细胞内一些化酶的成分有关。
2、局部因素
(1)感染与异物:感染对再生修复的妨碍甚大:,许多化脓菌产生一些素和酶,能引起组织坏死,基质或胶原纤维溶解。这不仅加重局部组织损伤,也妨碍愈合。伤口感染时,渗出物很多,可增加局部伤口的张力,常使正在愈合的伤口或已缝合的伤口裂开,或导致感染扩散加重损伤。对于感染的伤口,不能缝合,应及早引流,只有感染被控制,修复才能进行。坏死组织及其他异物,也妨碍愈合并有利于感染。伤口如有感染,或有较多的坏死组织及异物,必然是二期愈合。临床上对于创面较大、已被细菌污染但尚未发生明显感染的伤口,施行清创术以清除坏死组织,以缩小创面,使本来应是二期愈合的伤口,愈合的时间缩短,甚至可能达到一期愈合。
(2)局部血液循坏:它一方面保证组织再生所需的氧和营养,另一方面对坏死物质的吸收及控制局部感染也起重要作用。局部血流供应良好时,再生修复好,相反,如下肢血管有动脉粥样硬化静脉曲张等病变使局部血液循环不良时,则该处伤口愈合迟缓。临床用某些药物湿敷、热敷以及帖敷中药和服用活血化淤中药等,都有改善局部血液循环的作用。
(3)神经支配:完整的神经支配对组织再生有一定的作用。例如麻风引起的溃疡不易愈合,是因为神经受累的缘故。自主神经损伤,使局部血液供应发生变化,对再生的影响更明显。
(4)电离辐射:能破坏细胞,损伤小血管,抑制组织再生,阻止瘢痕形成。

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