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急性肾损伤
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什么是急性肾损伤?

  • 急性肾损伤是一种常见的由多种病因引起的肾功能快速下降的肾疾病。

  • 生于既往无肾脏病者,也可发生在原有慢性肾脏病的基础上。

  • 急性肾损伤病因多样,常见病因包括有效容量减少、尿路梗阻、肾脏自身病变等导致肾功能快速下降。

  • 典型病程为早期患者在低血压、缺血、脓毒血症和肾素等危险因素的影响下,肾脏可能受到损伤,如早期不干预,疾病可进展至少尿阶段,随着肾功能减退而且还会影响到其它系统,可表现为恶心呕吐腹痛腹胀呼吸困难意识障碍等。此后疾病进入多尿期,持续1~3周,继而逐渐恢复。

  • 早期诊断,及时干预可最大限度的减轻肾损伤,促进肾功能恢复。

  • 预后与病因及并发症的严重程度有关。

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肾内科

为什么会得急性肾损伤?

急性肾损伤病因多样,根据病因发生的解剖部位不同可分为三大类:肾前性、肾性和肾后性。

  • 肾前性

    肾前性急性肾损伤最常见,是因肾脏血流灌注不足所致,引起灌注不足的原因包括有效血容量不足、心排量降低、全身血管扩张、肾动收缩、肾自主调节反应受损。

  • 肾性

    包括肾实质、肾血管、肾间质疾病,肾小管性急性肾损伤最常见,大多可发生在老年、糖尿病等多种易患因素基础之上,从而造成肾脏的中毒性损害。

  • 肾后性

    大多因尿路梗阻所致。

怎么知道得了急性肾损伤?

  • 存在低血压、缺血等使肾血流灌注不足的诱因,如外伤大失血、心脏疾病等,以及具有易患因素的人群包括老年人、糖尿病患者等食用具有肾毒性的药物或食物。

  • 短时间内,出现最典型的临床表现少尿,随着肾功能的减退可影响到其它系统,包括消化系统的表现:食欲减退、恶心呕吐、腹胀腹泻呼吸系统:可有呼吸困难、咳嗽、憋。以及心律失常,意识碍,躁动,易出血等其它系统的表现。

需要做哪些检查来确诊急性肾损伤?

  • 一般检查包括血、尿常规用来检测电解质、蛋白含量等。

  • 影像学包括尿路超声,对排除尿路梗阻很有帮助。CT、核磁或放射性核素检查对发现血管病变有帮助,但要明确诊断仍需行肾血管造影。

  • 肾活检是重要的诊断手段,在排除了肾前性及肾后性原因后,没有明确致病原时可做活检。活检结果可确定包括急性肾小球肾炎系统性血管炎急进性肾炎急性间质性肾炎等肾脏疾病。

医生是怎么诊断急性肾损伤的?

根据原发病因,肾功能急性进行性减退,结合相应临床表现和实验室检查可确诊。

  • 原发病因:可有因血容量不足、心排量降低、全身血管扩张等导致肾脏血流灌注不足,或肾脏的中毒性损害及尿路梗阻等。

  • 肾功能在48小时内突然减退,可表现为高钾血症低钠血症代谢性酸中毒血肌酐尿素氮进行性升高、尿比重降低且固定、尿渗透压降低、尿钠增高等。

  • 影像学检查尿路超声,对排除尿路梗阻很有帮助,以及目前一些新型肾小管上皮细胞损伤标记物有助于急性肾损伤的早期诊断。

急性肾损伤需要和哪些疾病区别?

需要和慢性肾脏病基础上的急性肾损伤相鉴别,一般存在慢性肾脏病的病史以及存在老年、糖尿病、高血压等慢性肾损伤的易患因素。

怎么治疗急性肾损伤?

急性肾损伤有哪些危害?

  • 部分急性肾损伤患者经治疗后,肾功能也不能完全恢复。

  • 常合并多脏器功能障碍或衰竭,如导致心率衰竭、意识障碍、抽搐昏迷、急性肺水肿等严重并发症。

治疗后的效果怎么样?

急性肾损伤因其病因、治疗时机不同预后不尽相同。部分可痊愈,亦可进展为慢性肾脏疾病,或进展为终末期肾病,医院内获得性急性肾损伤仍有较高的病死率。老人、慢性肾脏疾病患者、重症监护室治疗患者及糖尿病患者是急性肾损伤进展为终末期肾病的高危群体。

怎么预防急性肾损伤?

  • 积极治疗原发病,及时发现导致肾脏损伤的危险因素并加以去除,是防止急性肾损伤的关键。

  • 在老年、糖尿病、原有慢性肾损伤及危重病患者,尤其注避免肾毒性药物、造影剂、肾血管收缩药物的应用及避免肾缺血和血容量减少。

概述

急性肾损伤(AKI)是由各种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征,表现为肾小球滤过率(GFR)下降,伴氮质代谢产物如肌酐、尿素氮等潴留,水、电解质紊乱酸碱平衡失调,重者可出现尿毒症的系统并症。与急性肾衰竭(ARF)相比,急性肾损伤更强调早期诊断、早期治疗的重要性。

病因

急性肾损伤病因可分为肾前性、肾实质性(即肾性)和肾后性三类,肾实质性急性肾损伤分为肾小管性、间质性、肾小球性和小管变性。
1.肾前性急性肾损伤指肾供血不足、循环不良等导致的急性肾损伤,占55%~60%。肾实质组织学无损伤,肾血流动力学恢复正常后,肾功能即可恢复。常见病因有血容量减少(体丢失和出血)、有效动血容量减少、低心搏出量、肾内血流动力学改变(肾脏血管收缩、扩张失衡和肾动脉机械性阻塞)等。
2.肾实质性急性肾损伤指肾实质损伤导致的急性肾损伤,占35%~50%。常见病因包括急性肾小管-间质病变如急性肾小管肾炎、急性间质肾炎,急性肾小球-小血管病变如急进性肾小球肾炎急性肾小球肾炎等,慢性肾脏病慢性肾衰竭病情进展、治疗不当、药物、感染等。
3.肾后性急性肾损伤不足5%,病因主要是急性尿路梗阻。膀胱以上仅有双侧性或一侧肾缺失或单一肾脏发生梗阻时才会发生急性肾损伤。膀胱和尿路梗阻可见于结石、前列腺肥大、肿瘤腹膜后纤维化、尿路损伤、神经源性膀胱尿潴留等。

临床表现

1.泌尿系统表现
肾前性急性肾损伤表现为细胞外脱水、低血压,体位改变时症状明显。尿量波动,血清肌酐轻度增高,血尿素氮增高明显。尿路梗阻者可表现为突然发生的无尿,完全性梗阻者发病前可有肉眼血尿肾绞痛,不完全梗阻者有少尿多尿交替出现。
2.其他系统表现
消化系统可有厌食、恶心、呕吐腹胀呼吸系统可发生肺部感染,并可继发呼吸衰竭心血管系统可有血压正常或降低;肾小球性或肾血管性急性肾损伤可导致高血压伴眼底损害;高血钾与低血钙可导致心肌损伤,发生心律失常经系统可因水、电解质紊乱及酸碱平衡失调而出现识淡漠或烦躁、定向力障碍抽搐昏迷等症状;血液系统可有出血倾向,表现为鼻出血皮肤瘀斑、注射部位血肿等;因蛋白质高分解代谢,营养状况下降,易发生感染。

检查

1.实验室检查
(1)血清学检查:血肌酐升高,血尿素氮(BUN)升高。血钾浓度多升高,血钠可降低,血钙可降低,血浆pH值下降。如为急性感染后肾小球肾炎狼疮性肾炎等肾实质性疾病可有自身抗体阳性。
(2)尿液检查:尿常规可见尿色深、尿液外观多浑浊,尿蛋白可为阴性至强阳性。尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细管型、颗粒管型、红细胞、白细胞等。尿液生化检查可见肾小球滤过率下降。尿量下降。
2.影像学检查
(1)肾脏超声检查可显示有无尿路梗阻、判断肾脏大小。
(2)腹部X线检查可显示结石及泌尿系统畸形。
(3)CT检查评估尿道梗阻,确定梗阻部位,明确腹膜后感染组织或腹膜后恶性肿瘤。
(4)肾血管造影可明确肾动脉梗阻。
3.肾脏穿刺活组织检查
由于急性肾损伤肾活检风险较大,应严格掌握适应:①肾小球-小血管病变为肾活检的绝对指征;②典型急性肾小管坏死不需要肾活检,少尿期>3周怀疑肾皮质坏死者应行肾活检;③原因不明或伴全身症状的肾小管性、肾间质性急性肾损伤者应扩大肾活检指征;④鉴别非典型急性肾小管坏死和急性肾间质坏死。绝对禁忌证:①肾前性急性肾损伤;②尿路梗阻性急性肾损伤。相对禁忌证:出血综合征、高血压。

诊断

1.急性肾损伤诊断标准为肾功能在48h内突然减退,患者表现为血肌酐升高,其绝对值≥26.5μmol/L;或血肌酐较基础值升高>50%;或尿量减少。具体分期如下:①期,血肌酐≥26.5μmol/L或增至150%~200%或尿量<0.5ml/(kg·h),持续6h;②Ⅱ期,血肌酐升高>200%~300%或尿量<0.5ml/(kg·h),持续12h;③Ⅲ期,血肌酐升高>300%或>353.6μmol/L,且急性升高大于44.2μmol/L或尿量<0.3ml/(kg·h),持续24h或无尿12h。
2.此外,还可根据2004年急性透析质量倡议指导小组制定的急性肾损伤 “RIFLE”分层诊断标准进行分层诊断:①风险期(R),短期内肾小球滤过率下降≥25%或血肌酐升高1.5倍,持续24h以上或尿量<0.5ml/(kg·h),持续6h;②损伤期(I),肾小球滤过率下降>50%或血肌酐升高2倍或尿量<0.5ml/(kg·h),持续12h;③衰竭期(F),肾小球滤过率下降75%,血肌酐升高3倍或血肌酐升高≥44.2μmol/L并在353.6μmol/L以上,或尿量<0.3ml/(kg·h),持续24h或无尿12h;④失功能期(L),持续急性肾衰竭,完全丧失肾功能>4周;⑤终末期肾病期(E),终末期肾病病程>3个月。

鉴别诊断

主要与慢性肾衰竭(CRF)相鉴别。有明确肾脏病史者应考虑慢性肾衰竭。若病史不可得,则可通过影像学检查了解肾脏大小来进行鉴别诊断。腹部尿路X线检查或肾脏断层摄片可见急性肾损伤双侧肾脏对称,大小正常或增大。慢性肾衰竭除多囊肾病、糖尿病或淀粉样变性等外,一般双肾缩小或不对称。急性肾损伤早期除高磷血症外大多无严重低钙血症和严重贫血

治疗

维持水、电解质和酸碱平衡,保证营养,纠正高血压和心力衰竭,预防和控制感染,积极治疗原发病,早期透析治疗。严重水、电解质紊乱,酸碱平衡失调,难治性高血压充血性心力衰竭等需要早期透析介入。

预后

急性肾损伤因其病因、治疗时机不同预后不尽相同。可痊愈,亦可进展为慢性肾脏疾病,或进展为终末期肾病,或死亡。老人、慢性肾脏疾病患者、重症监护室治疗患者及糖尿病患者是急性肾损伤进展为终末期肾病的高危群体。

预防

早期识别处于危险期的患者,消除对肾脏的潜在损害是防治急性肾损伤的原则。积极治疗原发病,及时发现并去除导致急性肾小管坏死的危险因素是防治急性肾损伤的关键。及时补充循环容量和细胞外容量可有效防止肾前性急性肾损伤进展。急性透析质量倡议指导小组制定的临床建议和指南指出:①尽可能避免使用肾性药物;②早期积极补充液体;③高危患者使用非离子等渗造影剂,静脉输入等张液体降低造影剂肾病的发生率;④危重患者预防急性肾损伤时胶体溶液不优于晶体溶液;⑤及时有效的重症监护治疗可降低急性肾损伤发生率。

护理

急性肾损伤患者应注意卧床休息,记录液体出入量,并为其提供优质蛋白和热量充足的饮食,注意预防感染,定期进行尿常规、尿液生化、水电解质等检查。

参考文献

[1] 葛均波,徐永健,王辰.内科学.第9版.北京:人民卫生出版社,2018.

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