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脓毒症

概述

脓毒症是指因感染引起的反应失调导致的危及生命的器官功能障碍,可累及多个脏器,导致脏器官功能损害或衰竭。主要表现为发热寒战呼吸急促改变,部分重症患者可出现脓毒症休克等。

病因

导致脓毒症的原因包括致病菌数量多、毒力强和机体免疫力低下等。它常继于严重创伤后的感染和各种化脓性感染,如大面积烧伤后创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎急性梗阻性化脓性胆管炎等。机体免疫力低下者,如糖尿病、尿毒症、长期或大量应用皮质激素或抗癌药的患者,一旦发生化脓性感染,也较易引发脓毒症。
脓毒症的常见致病菌包括:革兰阴性菌,如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等;革兰阳性菌,如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌(粪链球菌、屎肠球菌)、化脓性链球菌等;厌菌,如脆弱拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌等;真菌,如白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等。

临床表现

(一)症状
1.发热、寒战
大多起病较急,突然发热或先有畏寒或寒战,继之高热,热型可表现为弛张热稽留热、间歇或不定型。部分体弱、重症营养不良和婴儿可无明显发热,甚至体温低于正常。
2.急、脉速
心率加快、脉搏细速,呼吸急促或困难。
3.神志改变
如淡漠、烦躁、谵妄昏睡昏迷等。革兰阳性菌脓毒症发生休克晚,四肢较温暖。革兰阴性菌脓毒症休克早,持续时间长,四肢冷。
4.皮疹
可有出点、斑疹丘疹荨麻疹等。金黄色葡萄球菌脓毒症可出现猩红热样皮疹、荨麻疹脑膜炎双球菌脓毒症常有大小不等的瘀点、瘀斑;坏死性皮疹可见于铜绿假单胞菌脓毒症。
5.其他症状
少数患者可有恶心、呕吐腹痛腹泻等胃肠道症状。重者可出现中毒病、中毒性心肌炎肝炎肠麻痹感染性休克、DIC等病症的相关症状。
(二)体征
脾大,一般仅轻度增大,当发生中毒性肝炎或肝脓肿时则肝增大显著且伴明显压痛,并可出现黄疸

检查

1.血常规检查
外周血象白细胞总数以及中性粒细胞增加,核左移,细胞质中出现中毒颗粒。重症或衰弱者白细胞总数减少,红细胞以及血红蛋白常降低,重症者血小板减少
2.病原学检查
微生物血培养是临床诊断脓毒症的重要手段,血培养检测的重要指征包括:发热或低体温(体温≥38℃或≤36℃);寒战;白细胞计数大于10.0×109/L;皮肤黏膜出血、昏迷、多脏器功能衰竭;血压降低、呼吸加快及C反应蛋白升高;血液患者出现粒细胞减少;血小板减少或同时具备上述几种特征而临床怀疑脓毒症,应采集血培养。
此外,还可送骨髓培养、原发病灶及迁徙病灶的脓液培养及涂片和瘀点涂片寻找病原菌,其他部位如尿、脑脊液等可能感染病原体标本也应在抗菌药物应用前留取。当感染的病原菌的鉴别诊断涉及真菌及其它病原体,建议进行相应的病原体检测,如厌氧瓶培养或其它特殊病原体的培养。
3.其他检查
聚合酶链反应(PCR)可用于检测病原菌DNA,方法快速,敏感性强,但易出现假阳性。对流免疫电泳、乳胶凝集试验用于检测病原菌抗原,有辅助诊断价值。
重症脓毒症患者可合并器官功能障碍,出现消化、呼吸、泌尿、心血管等系统功能异常。通过检测血中胆红素、肌酐、乳酸等物质水平,检查患者尿量、静脉血氧饱和度、血压、脉搏、神志等,可以辅助医生判断患者是否出现器官功能障碍。

诊断

通常使用脓毒症相关的序贯器官衰竭评分(SOFA)诊断脓毒症。但由于SOFA计算繁琐且需要血液化验检查,临床上建议使用快速SOFA(qSOFA)对感染或疑似感染者先进行初步评估。当qSOFA≥2分时,应使用SOFA进一步评估患者情况。如果感染导致患者SOFA比原基线水平高出2分以上,表示患者存在器官功能障碍,即可诊断脓毒症。
有明确的感染灶,以及发热、寒战、气急、神志改变、休克等症状,病原学检查检出致病菌,对脓毒症的确诊具有重要义。

鉴别诊断

1.伤寒
在伤寒流行季节和流行地区有持续性高热(40~41℃),持续5天以上,体温阶梯上升呈弛张热,相对缓脉,并出现伤寒面容-表情淡漠,反应迟钝皮肤玫瑰疹,肝脾肿大,血常规白细胞总数低下,嗜酸性粒细胞减少或消失,血肥达反应,血、便、骨髓培养可帮助明确诊断。
2.粟粒性肺结核
小儿多见,结核杆菌经血行播散而引起的肺结核,营养不良、机体免疫力低下易诱发。多有结核接触史,起病急,伴寒战、咳嗽、气促、发绀。结核菌素试验阳性,胸部X线摄片可发现大小一致、分布均匀的粟粒状阴影,密布于两侧肺野。肺部CT扫描可见肺影显示大小、密度、分布一致的粟粒影,部分病灶有融合。
3.恶性组织细胞病
可见于任何年龄,以15~40岁占多数(68.4%),男女之比约为3∶1,起病急骤,病程短促、凶险。常以不明原因发热为首发症状,多为持续高热,也有不规则热、弛张热、间歇热。大多数患者有全血细胞减少,呈进行性贫血、粒细胞缺乏、出血及各种继发性感染。骨髓涂片可找到多少不一的各种异常组织细胞。

治疗

1.早期复苏 
对确诊为脓毒症或脓毒症休克的患者,应立即进行液体复苏。如果患者有脓毒症诱导的低灌注表现(急性器官功能障碍、低血压或高乳酸)或脓毒症休克,在最初3小时内应给予不少于30ml/kg的晶体液。对需要使用血管活性药物的脓毒症休克患者,建议复苏初始目标为平均动脉压65mmHg。完成早期液体复苏后,应根据患者血流动力学的检测结果决定进一步的复苏策略。
2.抗微生物治疗 
对确诊为脓毒症或脓毒症休克的患者,应在1小时内启动静脉抗生素治疗。对于早期的抗生素治疗,建议经验性地使用一种或几种广谱抗生素,以期覆盖所有可能的病原体(包括潜在的真菌或病毒);一旦致病菌和药敏结果明确,建议使用针对性的窄谱抗生素进行治疗。抗生素的治疗疗程一般维持7~10天,在患者体温正常、白细胞计数正常、病情好转、局部病灶控制后停药。
3.感染源控制  
感染的原发灶应尽早明确,并及时采取相应措施控制感染源,如清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引流等;同时,如果存在血流障碍、梗阻等致病因素,也应及时处理。静脉导管感染时,拔除导管应属首要措施。危重患者疑为肠源性感染时,应及时纠正休克,尽快恢复肠黏膜的血流灌注,并通过早期肠道营养促使肠黏膜尽快修复,口服肠道生态制剂以维护肠道正常菌群。
4.其他辅助治疗  
早期复苏成功后,应重新评价患者的血流动力学状态,酌情补液和使用血管活性药物。如果血流动力学仍不稳定,可静脉给予氢化可的松(200mg/d)。当患者血红蛋白低于70g/L时,给予输血。对于伴有急性呼吸窘迫综合征的脓毒症患者,建议使用小潮气量(6ml/kg)辅助通气。对于高血糖者,应给予胰岛素治疗,控制血糖上限低于10mmol/L。对于无禁忌证的患者建议使用低分子肝素预防静脉血栓。对于存在消化道出血风险的患者,建议给予质子泵抑制剂预防应激性溃疡。对于能够耐受肠内营养的患者,应尽早启动肠内营养。

危害

脓毒症常见的并发症包括脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征、应激性溃疡、代谢性酸中毒、弥漫性血管内凝血、多器官功能衰竭等,严重威胁患者生命。

预后

毒血症经过积极治疗痊愈后,一般不会复发。

预防

接种疫苗接种,预防感染,如流行性脑脊髓膜炎疫苗等。注意个人及生活环境卫生。

温馨提示: 以上内容仅供参考,具体诊疗请遵循医生指导。 百科名医网版权所有,未经许可不得转载。
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