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颅内脓肿

概述

颅内脓肿是指化脓菌侵入颅内引起的化脓性炎症和局限性脓肿的统称。一般为单发,也有多发者,且可发生在颅内任何部位,依据其发生部位不同,可将颅内脓肿分为脑脓肿、硬膜外脓肿、硬膜下脓肿等。脓肿位于脑组织内者为脑脓肿,位于硬脑膜外者称硬脑膜外脓肿,位于硬脑膜下者称硬脑膜下脓肿,如同时存在两种或两种以上者称混合性颅内脓肿。

病因

颅内脓肿原发感染和易感因素包括中耳炎鼻窦炎、脑穿通伤及手术后、肺部感染(肺脓肿脓胸、支气管扩张)、先天性心脏病、急或亚急性细菌性心内膜炎溃疡性结肠炎免疫功能低下状态(如全身各部位肿瘤化疗后、长期使用免疫抑制的器官移植患者、艾滋病患者等);颅脑损伤(特别是颅骨贯通伤、颅内异物、颅脑火器伤等)、脑手术后感染、蝶窦炎、颅骨或蝶窦骨髓炎海绵窦血栓静脉炎等。
常见的致病菌主要有葡萄球菌、链球菌、变形杆菌、大肠杆菌等。近年来,厌菌引起的脓肿比例逐渐升高,多种细菌的混合感染亦多见,其中应特别重视需氧菌与厌氧菌的混合感染。

临床表现

1.脑脓肿
脑脓肿的临床表现可因脓肿形成的快慢、大小、部位与病理发展阶段的不同而不同。
(1)颅内压增高症状
可在急性脑炎阶段出现。随着脓肿形成和逐渐增大,症状也进一步加重,头痛呕吐视乳头水肿的颅内压增高症状是其三大主症。
(2)神经系统局灶定位征
根据脓肿病灶的部位、大小、性质不同可出现相应的神经定位体征。如累及主侧半球(一般为左侧),可出现各种失语。如累及运动、感觉中枢及传导束,则产生对侧不同程度的中枢性偏瘫和偏侧感觉障碍,也可因运动区等受刺激而出现各种癫痫发作。影响视神经可出现双眼不同程度的同向对侧偏盲。额叶受累常出现性格改变,情绪和记忆力等障碍。小脑脓肿常出现水平性眼球震颤共济失调、强迫头位、Romberg征阳性等局限性体征。
(3)全身中毒症状
一般发病急,出现发热畏寒、头痛、恶心、呕吐、乏力嗜睡或躁动、肌肉酸痛等。检查有颈部抵抗感,克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征。如脓肿破溃进入脑室,患者病情往往骤然加重,出现昏迷,甚至短时间内危及生命。
2.硬脑膜下脓肿
(1)原发感染灶症状。
(2)全身感染中毒症状常表现为头痛、畏寒、发热、恶心、呕吐、烦躁不安、嗜睡,甚至昏迷。检查患者可有颈项强直,克氏征阳性等脑膜刺激症状;眼底可见视乳头水肿,视网膜有时可见出血、渗出等颅内压增高症状。
(3)局灶定位征,可引起偏瘫、失语、局限癫痫发作或癫痫持续状态等。脓肿发生于两侧者,可出现两侧神经体征或定侧体征不明显。大脑镰旁硬脑膜下脓肿的患者,下肢偏瘫出现较早,且有局限性癫痫发作。严重者可继发脑疝
3.硬脑膜外脓肿
(1)急性期
患者多有感染的全身症状,如头痛、畏寒、发热、乏力、周身不适、局限性头痛。感染严重者可呈现高热寒战谵妄和脑膜刺激症状。
(2)慢性期
发病数周后,脓肿形成,症状反而减轻。继发于颅骨骨髓炎,当局部形成脓肿或窦道并有脓液排出时,症状可随之好转;继发于额窦炎、中耳炎和乳突炎者,多半局部皮肤有水肿及叩痛;中耳炎引起岩尖骨质破坏者可导致同侧三叉神经和外展神经损害称为Grodenigo综合征。

检查

1.脑脊液检查
脑脊液压力多数增高,急性期脑脊液内细胞数明显增多,糖和氯化物正常或偏低,蛋白含量多数增高。
2.血常规
白细胞及分类计数增高、血沉增快。
3.X线头颅平片
多为正常,偶可发现颅骨骨髓炎、颅内金属异物、中耳乳突炎(特别是胆脂瘤)、鼻窦炎等有助于诊断。
4.CT检查
CT扫描有助于了解脓肿大小、数目和形态,有助于选择手术时机和确定治疗方法。脑脓肿在脓肿尚未形成时的急性脑炎期表现为边缘模糊的低密度病灶,并有占位效应,增强扫描时不强化。脑脓肿形成后,增强扫描可见完整、厚质均一的明显环状强化影中心有低密度坏死区,强化灶周围有明显的不规则水肿,且有显著的占位效应。多呈单发,亦可为多房性。
硬脑膜外脓肿可见硬脑膜外蔓状不规则混杂密度或高密度影。
硬脑膜下脓肿CT可见颅内脑外的硬脑膜下腔新月形低密度影,脑组织受压,中线结构移位,有时可伴有邻近脑组织水肿、脑梗死或脑脓肿。增强扫描可见包膜强化,尤以脑组织侧包膜强化明显。
5.MRI
MRI检查对各种类型的脑脓肿诊断均较CT更敏感、更精确。
对于脑脓肿的诊断,T1WI上脑脓肿坏死区显示为低信号强度,其周围为等信号或高信号的薄环围绕,此为脓肿包膜。包膜外的低信号区为水肿区。增强扫描能清楚显示强化的环状包膜,中心脓肿坏死区及周围水肿区。
硬膜下脓肿的脓液在T1WI为低信号,T2WI为高信号,增强扫描可见脓肿壁被强化,可清晰显示邻近脑组织脑组织水肿、脑梗死或脑脓肿,并可有有效地区分硬膜外脓肿、硬膜下积脓和慢性硬膜下血肿
硬膜外脓肿在MRI上与硬膜下脓肿相似,增强扫描可见脓肿位于硬膜外。
5.脑电图
在脓肿处可呈现局灶性慢波,主要对大脑半球脓肿有定位意义。

诊断

1.相关病史:部分可有感染来源,如耳源性、血源性、开放性颅脑外伤等。
2.全身表现:多数患者有全身感染症状,发热、脑膜刺激征,血常规检查可见白细胞计数增加、中性粒细胞比例增高。慢性期的脓肿患者无全身感染表现。
3.患者出现神经系统症状,查体可见相关神经系统定位体征。CT初筛可见颅内占位性病变
4.脑脓肿早期几乎无法与化脓性脑膜炎鉴别,脓肿形成后CT、MRI可见脓肿壁环状增强或片状混杂或高密度影,均有助于鉴别。

治疗

(一)脑脓肿
一般治疗原则是当脓肿尚未形成之前,应以内科综合治疗为主。一旦脓肿形成,则应在内科治疗的基础上进行外科手术治疗。但如果患者颅压很高已经出现脑疝迹象,则不论是否形成脓肿均应采取紧急手术,以挽救生命。
抗生素的选择应根据致病菌的种类,细菌的敏感性和该药对血脑屏障通透性来选择,原则上应选用对致病菌敏感、易通过血脑屏障的药物。在细菌尚未检出之前,可按病情选用易于通过血脑屏障的广谱抗生素,待细菌培养和药敏试验结果予以适当调整。一般静脉给药,必要时亦可采用鞘内、脑室和脓腔内注射。
(2)脱水药
主要用来降低颅内压,缓解颅内压增高的症状,预防脑疝发生。常用脱水药物有甘露醇、甘油溶液,呋塞米、利尿酸钠等,用药时应注意肾功能、酸碱和水电解质平衡。
3.对症支持治疗
注意水、电解质与酸碱平衡。如有高热,可物理降温;对并发癫痫者,应予以抗癫痫药物治疗。
(二)硬脑膜下脓肿
由于本病极易扩散,并可穿破蛛网膜,引起化脓性脑膜炎和脑室炎,因此及时通过外科颅骨钻孔引流或开颅清除脓肿等方法治疗引流脓肿十分重要。术前、术后均应应用抗生素,抗生素使用时程不少于4周。此外, 还应积极处理原发灶。对于有癫痫发作的患者,还应使用抗癫痫药物治疗12~18个月。
(三)硬脑膜外脓肿
针对不同的感染来源采取不同的手术方式,但不管何种手术,术前和术后均要应用足量抗生素,直至症状消失后数日,一般需使用抗生素6周以上。
1.钻颅引流
适用于无颅骨骨髓炎的硬脑膜外脓肿。必要时需通过神经内镜打通脓肿间的间隔,并进行充分引流。
2.感染灶清除术
适用于继发于颅骨骨髓炎的硬脑膜外脓肿,应在充分引流的基础上彻底清除无生机的死骨和肉芽组织。
3.原发灶治疗
由额窦炎、岩骨尖炎、球后感染所致脓肿应连同原发灶一起清除等根治性治疗。

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