• 左心衰竭由左心室代偿功能不全所致，临床上极为常见，以肺循环淤血为主要特征。

• 多发生于老年冠心病人群中。

• 由原发心肌损害和心脏长期容量和（或）压力负荷过重导致心肌功能由代偿最终发展为失代偿。

• 慢性左心衰竭表现为呼吸困难，咳嗽、咳痰、咯血，乏力、少尿等；急性左心衰竭表现为突发严重呼吸困难，表现为端坐呼吸、面色青紫、频繁咳嗽、咯粉红泡沫样痰。

• 慢性左心衰竭：心力衰竭是心脏终末期疾病，需采取综合治疗措施，首先治疗导致心衰的原发心脏疾病，延缓心脏进一步受损，降低死亡率。

• 急性左心衰竭：纠正缺氧和严重呼吸困难，稳定血流动力学状态，保护其它脏器功能。

• 左心衰竭患者活动耐力降低，严重影响日常生活，丧失劳动能力。

• 左心衰竭是心血管疾病的终末期表现，预后较差，心力衰竭患者4年死亡率可达50%，严重心力衰竭患者1年死亡率高达50%。

心血管内科

主要由原发心肌损害和心脏长期容量和（或）压力负荷过重导致心肌功能由代偿最终发展为失代偿。

原发性心肌损害

• 缺血性心肌损害：最常见原因是冠心病心肌缺血、心肌梗死。

• 心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎和心肌病均可导致心力衰竭，最常见的是病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病。

• 心肌代谢障碍性疾病：最常见的是糖尿病心肌病，其次还有甲亢、甲减心肌病、心肌淀粉样变性等。

心脏负荷过重

• 压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄等导致左心室收缩期射血阻力增加性疾病。在代偿期，心肌为克服增高的阻力，保证有效射血，而逐渐增厚，久之导致心肌结构、功能发生改变，当重塑的心肌不能代偿时，则发生心衰。

• 容量负荷（前负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全致血液反流，例如二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，或全身循环血液增多，慢性贫血、甲状腺功能亢进、围生期心肌病等。早期心脏代偿性扩大，但心脏结构、功能发生改变超过一定界限后，即出现心衰。

急性左心衰竭

• 突发严重的呼吸困难，气急、气促，极度的憋闷感、窒息感。

• 只能坐着，不能平躺，患者面色青白、出大汗、情绪烦躁。

• 急促、频繁的咳嗽，咳出粉红色泡沫样痰。

• 可出现意识不清。

• 肺部听诊可闻及水烧开时气泡破裂的声音。

慢性左心衰竭

• 呼吸困难：因心衰严重程度不同，可出现不同程度的呼吸困难。如劳力性呼吸困难，轻度体力劳动后，即感觉到喘不上气，头晕、气短。端坐呼吸，患者夜间不能平躺入睡，一般枕很高的枕头，或半靠着，甚至坐着才能无憋闷感而顺利入睡。夜间阵发性呼吸困难，患者入睡后突然因憋气而惊醒，坐起来才能缓解憋闷感。

• 咳嗽、咳痰、咯血：常于夜间发生，咳白色浆液性泡沫状痰。

• 乏力、易疲劳、运动耐力降低、头晕、心悸等症状。

• 可出现尿量减少或无尿。

实验室检查

• 利钠肽：即BNP，是诊断心衰的重要指标。

• 肌钙蛋白和其他心肌坏死标记物。

影像学检查

• X线检查：通过肺淤血情况确诊左心衰竭。

• 超声心动图：观察心脏结构和功能，评估心力衰竭程度，LVEF和E/A。

• 放射性核素、心脏磁共振、冠脉造影等检查。

有创性血流动力学检查

CCU、ICU可用右心漂浮导管直接测定左心功能，协助诊断、指导治疗。

慢性左心衰竭

依据典型肺淤血症状表现、原发基础疾病、检查结果进行诊断。

• 呼吸困难，咳嗽、咳痰、咯血，乏力、少尿等。

• 既往存在冠心病、心肌病、高血压心脏病、瓣膜疾病等基础器质性心脏病。

• 实验室和影像学检查提示心力衰竭。

急性左心衰竭

依据典型症状、体征，急查BNP/NT-proBNP，基础心脏疾病急性加重诱因。

• 突发严重呼吸困难、面色青紫、频繁咳嗽、咯粉红泡沫样痰。

• 既往存在冠心病，突发胸痛。

• 实验室影像学检查提示心力衰竭。

• 需要与支气管哮喘相鉴别。

• 医生通过典型症状、实验室检查等可以进行诊断和鉴别诊断。

慢性左心衰竭

心力衰竭是各种心脏病的终末期表现，需采取综合措施治疗，首先治疗导致心衰的原发心脏疾病，延缓心脏进一步受损，降低死亡率。

• 一般治疗

  心衰患者需严格监测体重变化、限制钠盐摄入。充足休息，限制体力劳动，但需适宜有氧活动，避免长期卧床继发血栓、肌肉萎缩、压疮等病因治疗。对于可能导致心衰的常见疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征和等，应在造成心脏器质性损害之前尽早治疗；对于病因不明的可导致心衰的疾病，例如原发性扩张性心肌病，早发现，早干预，延缓进展。消除心衰诱因，例如最常见的感染、心律失常等。

• 药物治疗

  • 利尿剂：临床常用呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等，需警惕电解质代谢异常，如低钾血症、低钠血症等。同时记录尿量、体重变化。

  • RAAS抑制剂；临床常见卡托普利、沙库巴曲缬沙坦、螺内酯等。

  • β受体拮抗剂：临床常见美托洛尔、比索洛尔等。

  • 正性肌力药：洋地黄类药物如地高辛等。

  • 扩血管药物：减轻心脏的前后负荷。

• 非药物治疗

  • 心脏再同步化治疗：植入三腔心脏起搏器，使心室同步收缩，增强心脏做功有效性，改善心功能。

  • 植入型心率转复除颤器：心衰患者近一半因恶性心律失常猝死，植入型心率转复除颤器实时监测心脏节律，及时转复致死性心律失常，及时有效抢救患者的生命。

  • 心脏移植。

急性左心衰竭

纠正缺氧和严重呼吸困难，稳定血流动力学状态，保护全身脏器功能。

• 一般处理

  保持半卧位或端坐位体位，持续有效吸氧，持续心电监护，以便及时抢救。

• 药物治疗

  给予吗啡等镇静药物；给予呋塞米利尿，减轻肺水肿；给予氨茶碱等解除支气管痉挛；酌情给予洋地黄类药物改善心脏功能；密切监测血压变化，个体化给予血管活性药物，例如硝普钠、硝酸酯类、脑利钠肽；以及给予正性肌力药物。

• 非药物治疗

  机械通气。机械辅助循环支持治疗，例如主动脉内球囊反搏，体外模式氧合。

• 病因治疗

  治疗导致心衰的原发心脏疾病。

• 左心衰竭患者活动耐力降低，严重影响日常生活，丧失劳动能力。

• 左心衰竭是心血管疾病的终末期表现，预后较差，心力衰竭患者4年死亡率可达50%，严重心力衰竭患者1年死亡率高即可达50%。

早期积极规范治疗能够延缓心衰进展，挺高心衰患者生活质量，减少住院和心血管死亡风险。

急慢性心力衰竭均是心血管疾病的终末期表现，积极治疗原发性心脏疾病是预防的关键。