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胆道梗阻

概述

胆道梗阻(obstruction of biliary tract)指胆管排出道的任何一段因胆管腔内病变、管壁自身疾病、管壁外浸润压迫等疾病,造成胆汁排泄不畅甚至完全堵塞的胆管机械性梗阻。表现为黄疸,伴上腹隐痛,发冷发热腹痛性质一般为胀痛绞痛为主,有时绞痛为显著症状,既往有反复发作的病史,一般都呈急性和亚急性的症状出现。治疗应注意肝脏功能变化。

病因

胆道梗阻是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病,多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。但胆管狭窄和胆管肿瘤等病变有时亦可继发此症。上述疾病造成胆管阻塞,胆汁郁积,以及继发细菌感染。致病菌几乎都来自肠道,经乏特壶腹或经胆肠吻合口的通道逆行进入胆道。细菌亦可通过血行或淋巴通道进入胆道。致病菌主要为大肠杆菌,克雷白菌,粪链球菌和某些厌菌。
在原有结石等阻塞性疾病的基础上发生胆管感染,胆管黏膜充血水种,加重胆管的梗阻,胆汁逐渐变成脓性,胆管内的压力不断增高,梗阻近侧的胆管逐渐扩大。在含有脓性胆汁的胆管高压的作用下,肝脏可肿大,肝内小胆管及周围的肝实质细胞亦可发生炎性改变。肝细胞产生大片坏死,可形成肝内多发性小脓肿。胆管也可因感染化脓造成溃疡和胆道出血。由于胆管内高压造成肝内毛细胆管破溃,脓性胆汁甚至胆栓即由此经肝内血窦进入血循环,造成菌血症败血症。少数还可发生肺部脓性栓塞。在后期,可发生感染性休克、肝肾功能衰竭或弥漫性血管内凝血等一系列病理生理性变化,此即为急性梗阻性化脓性胆管炎或称急性重症胆管炎。这些病理改变一旦发生,即使手术解除了胆管高压,但在肝实质和胆管仍会留下损害。

鉴别诊断

引起梗阻性黄疸的疾病大体分两类即良性疾病和恶性疾病。
1.良性疾病
以胆道结石为最常见,其次还有胆道炎症性狭窄(如十二指肠乳头狭窄,急慢性胆管炎等),胆道良性肿瘤(如胆总管囊肿等)。这些良性病变黄疸的出现,其突出的伴随症状为上腹隐痛,发冷发热,腹痛性质一般为胀痛绞疼为主,有时绞疼为显著症状,既往有反复发作的病史,一般都呈急性和亚急性的症状出现。
2.恶性疾病
包括各种发生于胆总管部位的原发和转移癌,常见的有胆管癌胰头癌十二指肠乳头癌等。恶性肿瘤的病变一般都呈慢性过程,为无痛性黄疸,不引起患者重视,往往就医很晚,大都在1~2个月左右,伴随症状一般不典型,胰头癌往往以右上腹痛为突出的症状,但疼痛较轻,一般都是以隐痛、钝痛为主,而胆管癌则以腹胀消化不良、食欲下降为主要症状,十二指肠乳头癌早期可以黑便、贫血上消化道出血症状为主。这些非特异性症状不引起患者重视,同时也误导医生的诊断,从而延误病情,应当引以为戒。另外还有少见的胆囊管结石压迫胆总管引起梗阻性黄疸(Mirizzi综合征)。

检查

胆道梗阻常用检查:
1.经皮经肝胆道造影术;
2.胆道镜检查
3.静脉胆道造影;
4.胆道造影;
5.心电图

治疗原则

一般为解痉止痛抗感染治疗,必要时手术治疗。要注意以下情况:
1.注意肝脏功能变化
AFC往往引起肝脏功能的严重损害,目前监测方法尚不能及早发现肝功能衰竭,多在出现精神症状、肝性脑病后才作出诊断,因此必须高度重视各种性状,准确地记录每天胆汁量以及颜色、浓度等的变化。由于肝细胞、毛细胆管受损害,胆汁分泌与重吸收都受影响,有时胆汁量多,每天可多达4000~7000ml,颜色淡,可引起大量水与电解质丢失,进一步加重肝脏负担。使用生长抑素可明显减少胆汁分泌量。胆管外引流后,肠道内胆盐明显减少,不能有效地抑制细菌繁殖和内毒素,而大量内毒素经门静脉至肝内,可进一步加重肝脏的损害,口服胆盐可明显减少肠道内细菌及内毒素。加强肠道灭菌和清洁也十分重要,卡那霉素可抑制肠道细菌,使肝内的内毒素量明显减少。
2.防止肾衰竭
由于感染、中毒、脱水、电解质失调以及高胆红素血症常导致肾脏的损害。肾脏不具有较大储备力,一旦发生衰竭,救治亦比较困难,因此应注意预防肾功能衰竭和对肾脏的监护。应在充分补足液体量的同时间断应用利尿药,以利于排除毒性物质、“冲洗”沉积于肾小管内的胆栓。当少尿无尿时,应给予大剂量呋塞米(速尿)(400~500mg/d)以及酚妥拉明(苄胺唑啉)、普萘洛尔(心得安),也可用微量泵持续静脉泵入多巴胺多尿期更应注意利尿药的合理使用,应逐渐减少药量,并及时补充水及电解质的丢失。
3.预防呼吸衰竭
呼吸衰竭早期临床上也无简便易行的观察指标,一旦症状明显,肺功能障碍处于不可逆状态,往往缺乏有效治疗措施。必要时可用呼吸道持续正压呼吸(PEEP),以提高组织的氧供应。

温馨提示: 以上内容仅供参考,具体诊疗请遵循医生指导。 百科名医网版权所有,未经许可不得转载。
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