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心脏杂音

概述

心脏杂音(cardiac murmur)指在心音与额外心音之外,在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁,瓣膜或血管振动所产生的异常声音,具有不同频率、不同强度、持续时间较长的噪杂声。心脏杂音可见于健康人,更多发生于心血管疾病患者。某些杂音是诊断心脏病的主要依据,如在心尖区出现舒张中期伴收缩期前递增性隆隆样杂音,可诊断为二尖瓣狭窄

病因

1.心尖区收缩期杂音
风湿性二尖瓣炎、风湿性二尖瓣关闭不全感染性心内膜炎风湿性心脏病系统性红斑狼疮硬皮病乳头肌功能不全或键索断裂、(冠心病、心肌梗死)特发性腱锁断裂、瓣膜松弛、二尖瓣脱垂综合征、肥仅厚梗阻性心肌病、扩张性心肌病房间隔缺损动脉导管未闭、妊娠甲状腺功能亢进性心脏病贫血性心脏病、脚气性心脏病、三度房室传导阻滞类癌综合征左心衰竭主动脉瓣关闭不全、相对性二尖瓣关闭不全等。
2.心尖区舒张期杂音
风湿性二尖瓣炎、风湿性二尖瓣狭窄、感染性心内膜炎、类风湿性心脏病、系统性红斑狼疮、二尖瓣较大的赘生物或血栓、缩窄性心包炎、Hurler综合征、动脉导管未闭、重度二尖瓣关闭不全、重度主动脉瓣关闭不全、分流量大的室间隔缺损高血压性心脏病主动脉缩窄、扩张性心肌病、甲状腺功能亢进性心脏病、三度房室传导阻滞及其他原因所致的心尖区舒张期杂音。
3.主动脉瓣区收缩期杂音
风湿性主动脉瓣炎、风湿性主动脉瓣狭窄、主动脉粥样硬化、高血压性心脏病主动脉瓣上狭窄综合征、先天性二叶主动脉瓣、主动脉缩窄、梅毒性主动脉炎、主动脉瘤、Ebstein畸形、完全性房室传导阻滞。甲状腺功能亢进性心脏病、贫血性心脏病及其他原因所致的主动脉瓣区收缩期杂音。
4.主动脉瓣区舒张期杂音
风湿性主动脉瓣炎、风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瓣关闭不全、感染性动脉内膜炎、类风湿性心脏病、马方综合征、主动脉粥样硬化、高血压致主动脉瓣环扩大及其他原因所致的主动脉瓣关闭不全。
5.胸骨左缘第3、4肋间收缩期杂音
室间隔缺损、婴幼儿非病理性收缩期杂音、肺动脉瓣狭窄或漏斗部狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、房间隔缺损梗阻型原发性心肌病、三尖瓣关闭不全等。
6.肺动脉瓣区收缩期杂音
非病理性肺动脉瓣收缩期杂音、风湿性肺动脉瓣炎、风湿性肺动脉瓣狭窄、感染性动内膜炎、先天性肺动脉口狭窄、肺动脉与分支狭窄、Fallot四联症、特发性肺动脉扩张症、原发性肺动脉高压症、继发性肺动脉高压症(Eisemmenger综合征)、风湿性二尖瓣狭窄、慢性肺源性心脏病高原性心脏病、直背综合征房间隔缺损、动脉导管未闭、贫血性心脏病等。
7.肺动脉瓣区舒张期杂音
风湿性肺动脉炎、风湿性肺动脉瓣关闭不全、感染性心内膜炎、肺动脉狭窄手术后相对性肺动脉瓣关闭不全所致Granam-stell杂音、原发性肺动脉高压症(风湿性二尖瓣狭窄、先天性心脏病左一右分流)、先天性肺动脉瘤、贫血性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病等。
8.三尖瓣区收缩期杂音
风湿性三尖瓣炎、风湿性三尖瓣关闭不全。感染性心内膜炎、乳头肌功能不全瓣膜松弛。Ebstein畸形、肺源性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣病变并肺动脉高压引起右室明显扩大、先天性心脏病大量左一右分流(房间隔缺损肺静脉畸形引流)、原发性肺动脉高压症。
9.三尖瓣区舒张期杂音
风湿性三尖瓣炎、风湿性三尖瓣狭窄、动脉内膜炎、先天性三尖瓣狭窄、右房黏液瘤、二尖瓣狭窄致右室扩大、三尖瓣关闭不全大量反流、房间隔缺损大量左右分流、贫血性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病、类癌综合征。
10.心底部连续性杂音
静脉营营音、动脉导管未闭、主一肺动脉隔缺损。肺动静脉瘤、主动脉窦动脉瘤破入右心室(房)、先天性冠状动静脉瘤、完全性肺静脉畸形引流三尖瓣闭锁、胸腔内动脉吻合术后室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全合并狭窄。

检查

1.一般检查
婴儿时期即出现发绀、杵状指(趾)、气喘者先考虑先天性心血管畸形。胸骨左缘隆起主要见于先天性心脏病或慢性风湿性心脏瓣膜病,亦可由儿童时期的大量心包渗液所致。胸骨右缘第2肋间隙或其附近有隆起或收缩期冲动,多是主动脉弓动脉瘤的体征。肺气肿、心包大量积液或左侧胸腔大量积液、气胸体征,常可掩盖原有心脏杂音或使之减弱。
2.心脏听诊
患者应取坐位或仰卧位,必要时可嘱患者变换体位。如二尖瓣杂音常在左侧卧位时听得清楚;主动脉瓣关闭不全的杂音于坐位或站立位时更为清晰。听诊时还应注意杂音在心动周期中的时间(收缩期或舒张期)、最响的部位、音调高低、响度、音质(吹风样、隆隆样、机器声样、乐音样)、是否传导、传导的方向、与运动、呼吸、体位等来判断其临床意义。
 3.其他
必要时做胸片、心电图、超声心动图等检查对病情作出确切评估。

鉴别诊断

1.心包摩擦音
心包摩擦音为高调,类似皮革摩擦产生的声音,常在胸骨左缘3~4肋间较响,可发生在收缩期,舒张期或二期皆有,呈往来性,可掩盖心音。一般在坐位、上身略前倾(屏住呼吸时易听到,加压听诊器胸件时声音增强。当摩擦音响亮而粗糙时,与收缩期杂音相似,但存在时间短暂,仅几小时至几天,这点与杂音不同。心包摩擦音听诊似胸膜摩擦音,但停止呼吸时胸膜摩擦音可消失,而心包摩擦音仍随心脏搏动而出现。
2.心肺性杂音
心脏搏动时挤压心脏附近的肺脏使肺内空气流动所致,多出现于收缩期。杂音局限于收缩中期,音调高,右心尖及沿心脏左缘易听到。吸气时较清晰。可突然消失。见于胸膜与纵隔广泛粘连时,亦见于正常人。
3.周围血管杂音
动脉局部扩张(如动脉瘤)或狭窄(如动脉粥样硬化、缩窄性动脉炎尖)时在病变部位无需加压相当于心脏收缩期即可闻杂音。动静脉瘘瘘管部位可闻连续性杂音、主动脉瓣关闭不全时,用听诊器胸件轻压肱动脉或股动脉等大动脉,即可闻两个杂音,称迪罗济埃氏二重杂音。主动脉瓣狭窄的收缩期心脏杂音可沿血流传出,在右锁骨下动脉或颈动脉处听到。曲张的静脉处亦能听到连续性杂音。
4.胸膜摩擦音
胸膜炎、胸膜不完全的炎症粘连、胸膜肿瘤结节、胸膜高度干燥时(如霍乱)胸膜变得干燥、呼吸运动时两层互相摩擦发出干燥、断续的声音。呼气之末吸气之初最清晰,屏住呼吸即停止,深呼吸及用听诊器胸件加压可使之加强,胸膜摩擦音发生于心脏附近时,每次心搏均引起摩擦音──胸膜心包摩擦音。

治疗原则

1.发现心脏有杂音,应定期去医院检查以搞清杂音的性质。如属生理性,则不必牵挂在心。
2.怀疑杂音是病理性的,则需确定有无器质性心脏病,针对病因进行及时治疗。 
3.凡是由先天性心脏病或风心病所致的病理性杂音者应限制体力活动,以防产生心力衰竭与严重心律失常,尚需请医生检查以判断有无手术修补或换瓣的指征。
4.提示为先天性心脏病、风心病或二尖瓣脱垂等杂音的患者,在拔牙前应预防性地给予抗菌药物。

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