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肌痛

概述

肌痛(myalgia)为全身广泛性的疼痛是成人就医的常见原因,很多情况下是以肌肉骨骼症状为主要表现,针对原发病进行治疗。

病因

1.多发性肌炎(PM)和皮肌炎(DM)
PM是一种全身性疾病。常隐匿起病,病情于数周、数月甚至数年发展至高峰。骨盆带肌及肩胛带肌最易受累,患者感到对称性近端肢体无力,尤其髋周及大腿无力,难以蹲下或起立。当肩胛带肌群受累时双臂难以上举,受累肌肉逐渐出现肌萎缩,有些患者伴有自发性肌痛及肌肉压痛,半数发生颈部肌肉无力,1/4可见吞咽困难,常见关节痛晨僵、体重减轻和发热等全身症状。在多发性肌炎临床表现的基础上,出现典型的皮疹即可诊断皮肌炎。
2.系统性红斑狼疮(SLE)
广泛的肌痛和肌肉压痛可见于40%~80%的SLE患者,症状主要累及近端肌肉,以三角肌和股四头肌为主,通常在疾病加重时明显。5%~11%的SLE患者合并肌炎,临床表现与多发性肌炎相似,主要症状为弥漫性肌痛、肌压痛肌无力,以近端肌受累明显;若合并皮肤表现,症状可与皮肌炎相似。相当一部分SLE患者在使用糖皮质激素和抗疟药物治疗时可出现药物相关性肌炎,糖皮质激素尤为多见,较SLE本身合并的炎症性肌炎更常见。
3.类风湿关节炎(RA)
类风湿关节炎有全身广泛性疼痛,多分布于腕、手指和足趾等部位,伴晨僵及关节肿胀。大多数患者有肌无力,但无肌肉压痛。严重复发的活动性患者是例外;该症状在其严重的程度上类似血管供血不足(缺血性疼痛)。实验室检查包括类风湿因子血沉、关节x线片等有特征性改变。
4.混合性结缔组织病
肌痛是混合性结缔组织病(MCTD)患者的常见症状。有时候炎性肌病可见于抗UlRNP抗体阳性的患者,而此类患者并无MCTD典型的临床表现,大多数患者无明显的肌无力、肌电图或肌酶的改变。
5.干燥综合征
干燥综合征(Sjogren’ssyndrome,SS)是一种主要累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病,以唾液腺和泪腺症状为主,呼吸系统、消化系统、皮肤,阴道等外分泌腺亦有相应表现。干燥综合征患者可出现肌无力,有肌炎者少于10%。某些原发性干燥综合征患者可出现纤维肌痛。
6.风湿性多肌痛
风湿性多肌痛(polymayalgiathematica,PMR)的特征为急性或亚急性发病,近端肌群剧烈疼痛与僵硬,伴血沉显著增快及非特异性的全身症状,但无肌无力或肌萎缩。风湿性多肌痛临床特点为颈、肩带,骨盆带肌肉剧痛、晨僵、及全身症状。如不适、发热,抑郁、体重减轻(恶性PMR,类似癌症)等。
7.变应性肉芽肿性血管炎
变应性肉芽肿性血管炎(churg-Strausssyrldrom,CSS)的早期常出现小腿肌肉痉挛,尤其是腓肠肌痉挛性疼痛最具特征性。腓肠肌痉挛性疼痛往往是CSS出现系统性血管炎的早期征兆。
8.结节性多动脉炎
结节性多动脉炎(polyarLeritisnudosa,PAN)的骨骼肌肉表现常见,其中肌痛占30%~73%。患者经常出现与外周神经病变、肌肉关节受累、皮肤和胃肠道受累相关的疼痛。尽管有较严重的肌痛,但肌酸激酶通常正常。
9.抗中性粒细胞
胞浆抗体相关小血管炎约2/3的患者可有关节和肌肉受累。主要表现为多发性关节炎、肌肉疼痛不适。肌肉疼痛严重者可导致行动受限,甚至长期卧床。肌肉活检10%~30%可以见到典型的小血管炎或血管周围炎。
10.结节病
50%~80%患者出现骨骼肌受累,局灶性疼痛、肌肉压痛,痉挛或假性肥大,部分患者可扪及病变结节。不过,绝大多数患者并无临床症状。肌肉病变也可单独出现。有时,肌肉病变可急性起病,临床上与特发性肌炎相似,对称性肌肉萎缩,以近端肌肉突出,肌酶谱中度升高,也可正常。
11.纤维肌痛综合征
纤维肌痛综合征(FM)是一种非关节性风湿病,临床表现为骨骼肌肉系统多处疼痛与发僵,并在特殊部位有压痛点。这些压痛点存在于肌腱、肌肉或其他组织中,多呈对称性分布。在压痛点部位,患者与正常人对“按压”的反应不同,但在其他部位则无区别。关于纤维肌痛综合征的诊断存在争议。
12.精神性风湿痛
精神性风湿痛易与纤维肌痛综合征相混淆,但两者显著不同。精神性风湿痛的表现,如刀割、火烧样剧痛,或麻木、发紧、针扎样或压迫性疼痛等。常定位模糊棚,变化多端,无解剖基础,且不受天气和活动的影响,患者常伴有精神或情感紊乱,如精神神经病、抑郁、精神分裂症或其他精神病。精神性风湿痛常需精神专家治疗。
13.慢性疲劳综合征(CFS)
包括慢性活动性EB病毒感染和特发性慢性疲劳综合征,表现为疲乏、乏力,但缺少基础病因。根据患者有无低热咽炎、颈或腋下淋巴结肿大和抗EB病毒包膜抗原抗体IgM的测定有助于鉴别二者。慢性疲劳综合征与纤维肌痛综合征的症状有很大部分的重叠,治疗方法也大致相同。
14.肌筋膜痛综合征
肌筋膜痛综合征亦称局限性纤维炎,也称为压痛点痛,易与纤维肌痛综合征混淆。与纤维肌痛综合征的区别主要是无性别差异,疼痛分布、僵硬感、压痛区域均局限,疲乏感不常见,可通过肌筋膜治疗治愈。肌筋膜痛综合征的压痛点通常称激发点,按压激发点。疼痛会发射到其他部位。虽然患者感到疼痛,但他们可能不知道激发点在何处。通常只有一个或局限在局部的几个激发点。激发点起源于肌肉,受累肌肉活动受限,被动牵拉或主动收缩肌肉均可疼痛。
15.嗜酸粒细胞性肌炎
嗜酸粒细胞性肌炎是一类少见病,其特点为亚急性起病,近端肌无力、肌痛、肌酶增高,肌电图呈肌源性改变、组织活检榆骨骼肌有嗜酸粒细胞炎性浸润,嗜酸粒细胞性肌炎也可以是局灶性疾病,自行缓解或复发。也可伴于潜在的嗜酸细胞性筋膜炎,还可以是全身嗜酸粒细胞增多综合征的表现之一。
16.代谢性肌病
原发性代谢性肌病包括有糖原代谢性疾病、脂肪代谢紊乱、肌腺苷酸脱氨酶缺乏、线粒体肌病等。这一组疾病中,糖原累积病是先天性糖原代谢障碍造成的疾病,主要表现为运动后肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩,肝大低血糖,一般无CK增高,糖耐量和组织酶测定可发现异常。
17.药物诱导的肌病
症状能够引起肌病症状的药物很多,不同药物损害的部位不同,他它们可影响肌肉纤维、肌膜、神经肌肉接头等部位。或同时累及几个部位。使用曲安西龙、倍他米松和地塞米松橙时最容易出现类固醇肌病,长期大剂量景应用可的松泼尼松时也可出现。临床表现为对称性肌无力,多自下肢近端开始。肌痛明显,通常影响全身肌肉。
18.横纹肌溶解
实际上不是一个独立的疾病,而是其他原因引起广泛肌肉坏死的结果,可表现为剧烈的肌痛,伴肌肉压痛和肌肉肿胀。CK值可高达正常的2000倍,如果祛除诱因或病因以后,肌肉能很快恢复。几乎没有后遗症。
19.感染引起的肌病
很多细菌、病毒感染能引起肌病。如流感病毒A和B感染者。尤其是儿童,常出现严重的肌痛,同时CK水平很高(正常15倍以上),并有非特异性肌病改变,肌活检有肌纤维坏死和炎性细胞浸润。风疹病毒感染或减毒风疹痘苗接种后也可引起亚急性肌炎。

检查

1.体格检查
(1)检查肌肉压痛和无力,记录其分布。查明是否有神经性和血管性的证据。纤维肌痛综合征很常见,应该对它的特殊压痛部位很了解。尽管有肌肉不适感,但不应有肌无力的表现。
(2)检查躯干肌和四肢肌的力量。在出现疼痛时,很难精确测定肌无力的程度。
(3)肌肉萎缩是非特异性的。在单纯的纤维肌痛综合征时并不出现肌肉萎缩。如果萎缩很明显,且病史很短,应该考虑肿瘤。肌肉萎缩常出现在长期的肌病患者中。
(4)检查是否有肢体肌张力的增加和强直,主要通过单关节的被动运动检查而证实,与椎体外病变相关。
(5)由于大的血管缺血所导致的肌肉疼痛/痉挛是很强烈的,但在休息时可能是无压痛的。表现为无脉和青紫,超声检查可以提供实质性的发现。
(6)对怀疑PM/DM的患者应该仔细检查心肺异常情况。其他与DM相关的体征包括周红斑/毛细血管扩张症。紫色的皮疹和皮肤钙化;PM和DM都可以出现发声困难和吞咽异常。
(7)因为其相关性,肌炎患者应该仔细检查一下体征:眼干/口干(干燥综合征)、皮肤变厚/压痛变色(硬皮病)、皮疹(SLE)、甲状腺压痛/肿太(内分泌性肌病)。 
2.实验室检查
(1)尿常规  分析筛选有无血尿肌红蛋白尿。
(2)全血细胞计数
(3)反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)检测  炎症和自身免疫性结缔组织病或风湿病均可以出现ESR和CRP的升高。健康的老年人常有ESR的轻度升高。
(4)内分泌和代谢  情况筛选尿素/电解质,肌酐,甲状腺素和TSH,血清钙、磷和25-羟维生素D,肝功系列。
(5)抗核抗体(ANA)  可以见于很多自身免疫性肌病和其他疾病,以及某些健康人群。因此,它不是特征性的。
(6)类风湿因子(RF)  RF并非RA特有,检测RF对RA的诊断没有很大的帮助,有l/6的感染或炎症性疾病患者在外周循环中可以检测到RF。
(7)血清肌酶  大部分PM患者CK增高。CK、ALT、AST、ILDH都是肌肉损伤的非特异性同工酶。肌酶在一些非炎症性原因导致的肌肉损伤也有可能增高,如体育锻炼。
(8)HIV血清学检查  PM可以是HIV所表现出来的特征,因而需要进行HIV血清学检查,在HIV阳性患者中结核、微孢子虫等感染可引起肌肉病变。
(9)PCR检查  病毒性肌炎临床上和PM难以鉴别,有时血清学和肌肉组织/炎症细胞的PCR检查可以提供线索。
(10)电生理和影像学检查2/3的肌炎患者出现肌电图异常。在疾病的急性期进行检测可以比慢性期获得更多的信息。在急性期、去神经支配和肌肉变性可以使74%的PM患者和33%的DM患者出现纤颤电位。其他特点包括低幅短程运动单位和多相电位。肌电图很难区分肌炎和类固醇诱导性肌病。
(11)磁共振(MR)  PM/DM患者可以有特征性的磁共振异常表现。这些图像可以用来确定肌肉活检的部位,避免部分肌炎活检有假阴性的结果。
(12)肌肉活检  从受累肌肉取得足够大的组织标本,正确应用各种实验室技术,可以提供重要的诊断信息。

鉴别诊断

1.精神性风湿痛
精神性风湿有带感情色彩的症状。如把疼痛描述成刀割、火炎烧样剧痛,或描述为麻木、发紧、针扎样或压迫性疼痛。这些症状常定位模糊。变化多端,无解剖基础,且不受天气或活动的影响,患者常有精神或情感紊乱,如精神神经病、抑郁、精神分裂症或其他精神病。
2.慢性疲劳综合征
慢性疲劳综合征包括慢性活动性EB病毒感染和特发性慢性疲劳综合征。表现为疲劳、乏力,但缺少基础病因。检查患者有无低热、咽炎、颈或腋下淋巴结肿大,测定抗EB病毒包膜抗原抗体IgM,有助于鉴别。
3.风湿性多肌痛
风湿性多肌痛表现为广泛性颈、肩胛带、背及骨盆带疼痛。有血沉快、多见于60岁以上老人、滑膜活检示炎性改变、对激素敏感等特点。
4.类风湿关节炎(RA)
有全身广泛性疼痛、发僵及关节肿胀的感觉。RA的疼痛多分布于腕、手指和足趾等部位。
5.肌筋膜痛综合征
肌筋膜痛综合征亦称局限性纤维炎,也有压痛点,肌筋膜痛综合征的压痛点通常叫激发点,按压这一点,疼痛会放射到其他部位。虽然患者感到疼痛,但他们可能不知道激发点在何处。肌筋膜综合征通常只有一个或聚集在局部的几个激发点。激发点起源于肌肉,受累肌肉活动受限,被动牵拉或主动收缩肌肉均可引起疼痛。用1%普鲁卡因局部封闭激发点可暂时消除疼痛。它与纤维炎不同,没有广泛的疼痛、僵硬感或疲乏等症状。但是如果持续性的疼痛引起Ⅳ期睡眠障碍,肌筋膜综合征就可能演变为纤维肌痛综合征。肌筋膜综合征通常由外伤或过劳所致。一般预后较好。

治疗原则

针对原发病进行治疗。

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