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葡萄胎
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什么是葡萄胎?

  • 葡萄胎是常见的妊娠滋养细胞疾病。

  • 葡萄胎常见于育龄期妇女,可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。

  • 葡萄胎是由于受精卵异常育形成的,染色体父系来源是滋养细胞增生的主要原因,并与基因组印记紊乱有关。完全性葡萄胎染色体均来源于父系,缺少母系来源,高危因素包括营养状况与社会经济、年龄因素;部分性葡萄胎染色体核型多为三倍体,多余的染色体来源于父系,相关因素有不规则月经和口服避孕药,与饮食及母亲年龄无关。

  • 完全性葡萄胎表现为停经后阴道流、子宫异常增大、妊娠剧烈呕吐子痫前期征象、甲状腺功能亢进、腹痛、卵巢黄素化囊肿;部分性葡萄胎表现为停经后阴道流血,其他症状较少。

  • 葡萄胎治疗方法包括清宫、卵巢黄素化囊肿处理、预防性化疗、子宫切除。

  • 葡萄胎可引起失血性休克贫血、继发感染,部分可能发展为滋养细胞肿瘤,严重影响患者的身体健康。

  • 经治疗后葡萄胎患者需定期随访,及时发现滋养细胞肿瘤并及时处理。

你需要到哪个科室就诊?

妇产科。

为什么会得葡萄胎?

葡萄胎是受精卵异常发育形成的,染色体父系来源是滋养细胞增生的主要原因,并与基因组印记紊乱有关。

  • 完全性葡萄胎染色体为二倍体,均来源于父系,缺少母系来源,高危因素包括营养状况与社会经济、年龄因素。

  • 部分性葡萄胎染色体核型多为三倍体,多余的染色体来源于父系,相关因素有不规则月经和口服避孕药,与饮食及母亲年龄无关。

怎么知道得了葡萄胎?

完全性葡萄胎表现为停经后阴道流血、妊娠剧烈呕吐、子痫前期征象、甲状腺功能亢进、腹痛;部分性葡萄胎表现为停经后阴道流血,其他症状较少。

停经后阴道流血

  • 是最常见的表现,一般在停经8~12周出现不规则阴道流血,量多少不定。

  • 可能发生大出血和休克,甚至死亡。

  • 葡萄胎组织有时可自行排出,但排出前和排出时常伴有阴道大量流血。

  • 反复阴道出血如不及时治疗,易继发贫血和感染。

妊娠剧烈呕吐

出现时间较早,症状严重且出血时间长。

子痫前期征象

早期妊娠可发生,妊娠24周前出现高血压蛋白尿水肿,但子痫罕见。

甲状腺功能亢进

心动过速皮肤潮湿、震颤。

腹痛

  • 一般不剧烈,能忍受,常发生于阴道出血之前。

  • 有可能突发剧烈疼痛,伴有恶心、呕吐。

需要做哪些检查来确诊葡萄胎?

根据患者的临床表现可初诊,需结合妇科检查、超声检查、人绒毛膜促性腺激素(HCG)可协助诊断,清宫术后刮出物送组织病理学检查可确诊。

  • 妇科检查

    可发现子宫异常增大、质软,可能在附件一侧或双侧触及囊性肿物。

  • 超声检查

    为常见的辅助检查,可发现子宫大于相应孕周,宫腔内异常回声,双侧或一侧卵巢囊肿

  • 人绒毛膜促性腺激素(HCG)

    血清HCG明显高于正常孕周相应值,停经8~10周后仍持续上升。

  • 组织病理学检查

    组织病理学检查是诊断依据。

  • DNA倍体分析

    流式细胞计数是常见的倍体分析。完全性葡萄胎为二倍体,部分性葡萄胎为三倍体。

  • 印记基因检测

    协诊诊断。

  • 其他检查

    X线检查、血常规血小板计数、肝肾功能。

医生是怎么诊断葡萄胎的?

医生通过了解患者病史、临床表现,结合辅助检查,通常可做出诊断。

  • 完全性葡萄胎表现为停经后阴道流血、妊娠剧烈呕吐、子痫前期征象、甲状腺功能亢进、腹痛;部分性葡萄胎表现为停经后阴道流血,其他症状较少。

  • 妇科检查发现子宫异常增大、质软,可能在附件一侧或双侧触及囊性肿物。超声检查发现子宫大于相应孕周,宫腔内异常回声,双侧或一侧卵巢囊肿。

  • 血清HCG异常升高。

  • 刮出物组织病理学检查是诊断依据。

  • DNA倍体分析、印记基因检测可协助诊断。

葡萄胎需要和哪些疾病区别?

葡萄胎与完全流产、不全流产、双胎妊娠有着相似的症状,容易漏诊、误诊,患者发现停经后阴道流血,应该及时到医院就诊,医生可以通过辅助检查排除其他疾病。

怎么治疗葡萄胎?

葡萄胎的治疗方法包括清宫、卵巢黄素化囊肿处理、预防性化疗、子宫切除。

清宫术

  • 诊断一旦成立,应立即清宫。

  • 清宫前应注有无休克、子痫前期、甲状腺功能亢进及贫血等,出现时先对症处理,稳定病情。

  • 由有经验的妇科医生操作,术前做好充分的准备工作。

  • 术后刮出物送组织病理学检查。

卵巢黄素化囊肿处理

  • 清宫术后会自行消退,一般不处理。

  • 发生急性扭转,可超声或腹腔镜下穿刺吸液,囊肿多自然复位。

  • 扭转时间较长已坏死,需做患侧附件切除术。

预防性化疗

  • 不常规推荐。

  • 仅适用高危因素和随访困难的完全性葡萄胎患者。

  • 部分性葡萄胎不做化疗。

子宫切除术

年龄超过40岁、无生育要求、有恶变倾向、小葡萄、HCG效价异常增高者,可手术切除子宫。

葡萄胎有哪些危害?

葡萄胎可引起失血性休克、贫血、继发感染,有部分可能发展为滋养细胞肿瘤,严重影响患者的身体健康。

治疗后的效果怎么样?

  • 大部分经清宫后可治愈,治疗后仍可正常生育。

  • 经治疗后葡萄胎患者需定期随访,严格避孕

  • 及时发现滋养细胞肿瘤并及时处理。

怎么预防葡萄胎?

  • 孕前注意营养。

  • 注意孕期保健。

  • 发现停经后,及时就医。

概述

葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生,间质高度水肿,形成大小不一的水泡,水泡间相连成串,形如葡萄,亦称水泡状胎块(HM)。葡萄胎分为两类:①完全性葡萄胎  胎盘绒毛全部受累,整个宫腔充满水泡,弥漫性滋养细胞增生,无胎儿及胚胎组织可见;②部分性葡萄胎  部分胎盘绒毛肿胀变性,局部滋养细胞增生,胚胎及胎儿组织可见,但胎儿多死亡,有时可见较孕龄小的活胎或畸胎,极少有足月婴诞生。

病因

1.营养因素
葡萄胎多见于食米国家,因此认为与营养有关,研究现妊娠滋养细胞肿瘤(GTT)患者清中的叶酸活力很低,而胚胎血管形成时期叶酸缺乏,就会影响胸腺嘧啶合成,从而导致胚胎死亡及胎盘绒毛中的血管缺乏;饮食中胡萝卜素的消耗低,发生葡萄胎的危险性增加;维生素A缺乏地区的葡萄胎发病率增加;葡萄胎组织中微量元素Zn、Se含量下降。
2.感染因素
不少作者认为葡萄胎与病毒感染有关,但至今未找出真正证据。
3.内分泌失调
认为葡萄胎的发生与卵巢功能不健全或已衰退有关,故多见于20岁以下以及40岁以上妇女。动物实验证明,怀孕早期切除卵巢,可使胎盘产生水泡样变,因而认为雌激素不足可能是葡萄胎的原因。
4.孕卵缺损
可能与卵子本身发育异常有关。
5.种族因素
种族间葡萄胎的发病率的差异被引起注。有报道,美国黑人妇女葡萄胎的发病率仅为其他妇女的一半。在新加坡,欧亚混血人种葡萄胎的发病率比中国人、印度人、马来西亚人高2倍。
6.原癌基因的过度表达及抑癌基因变异失活
癌基因及抑癌基因是控制细胞生长分化的基因,原癌基因的激活和过度表达以及抑癌基因的变异失活等与肿瘤的发生有关。

临床表现

1.停经后阴道流血
多数患者停经2~4个月后发生不规则阴道流血,开始量少,易被误诊为先兆流产。以后逐渐增多,且常反复大量流血,有时可自然排出水泡样组织,可导致休克甚至死亡。
2.腹痛
当葡萄胎增长迅速、子宫急速膨大时可引起下腹胀痛。葡萄胎将排出时,因子宫收缩而有下腹阵发性疼痛。
(1)子宫异常增大、变软  由于绒毛水肿及宫腔积血,大部分葡萄胎患者的子宫大于相应月份的正常妊娠子宫,且质地较软。1/3患者的子宫大小与停经月份相符。小于停经月份的只占少数,可能与水泡退行性变、停止发展的缘故。
(2)妊娠呕吐及妊高征征象  由于增生的滋养细胞产生大量HCG,因此呕吐往往比正常妊娠为重。又因葡萄胎患者子宫增大速度快,子宫内张力大,因此妊娠中、早期即可出现妊娠高血压综合征,甚至发生急性心力衰竭或子痫。
(3)卵巢黄素囊肿  葡萄胎患者由于大量HCG的刺激,双侧或一侧卵巢往往呈多发性囊肿改变。一般不产生症状,偶有急性扭转致急腹痛。葡萄胎清除后黄素囊肿可自行消退。黄素囊肿可贮藏大量HCG,故葡萄胎排出后合并有巨大黄素囊肿的患者,血和尿HCG消失比一般患者慢。
(4)甲状腺功能亢进现象  少数葡萄胎患者出现轻度亢,血浆甲状腺素浓度上升,但出现明显的甲亢体征仅约2%,葡萄胎清除后症状迅速消失。

检查

1.HCG测定
葡萄胎因滋养细胞增生,产生大量HCG,血清中HCG浓度大大高于正常妊娠时相应月份值,因此利用这种差别可作为葡萄胎的辅助诊断。由于正常妊娠时HCG分泌峰值在第60~70天,可能与葡萄胎发病时间同期,而造成诊断困难,若能连续测定HCG或B超检查同时进行,即可作出鉴别。
2.流式细胞计数(FCM)
完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体,部分性葡萄胎为三倍体。
3.超声检查
正常妊娠在孕4~5周时,可显示妊娠囊,孕6~7周可见心管搏动,最早在孕6周时即可探测到胎心,孕12周后均可听到胎心。葡萄胎时宫腔内呈粗点状或落雪状图像,无妊娠囊可见,亦无胎儿结构及胎心搏动征,只能听到子宫血流杂音,听不到胎心。

诊断

根据停经后不规则阴道流血,子宫异常增大变软,子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体,听不到胎心,无胎动,应疑诊为葡萄胎。妊娠剧吐、孕28周前的先兆子痫、双侧附件囊肿均支持诊断。若在阴道排出物中见到水泡状组织,葡萄胎的诊断基本可以确定。

鉴别诊断

1.流产
流产有停经后阴道流血症状,不少病例被误诊为先兆流产,但葡萄胎子宫多大于同期妊娠子宫,孕期超过12周时HCG水平仍高。B超检查可鉴别两者。
2.双胎妊娠
子宫较同孕期单胎妊娠大,HCG水平亦稍高,易与葡萄胎混淆,但双胎妊娠无阴道流血,超声显像可确诊。
3.羊水过多
可使子宫迅速增大,虽多发生于妊娠后期,但发生在中期妊娠者需与葡萄胎鉴别。羊水过多时无阴道流血,HCG水平较低,B超显像可确诊。
4.子宫肌瘤合并妊娠
子宫亦大于停经期,仔细的盆腔检查可发现肌瘤突起或子宫不对称性增大,HCG滴度不高,B超检查除可见胎心胎动外,有时尚可见实质性部分。

治疗

葡萄胎的诊断一经确定后,应即刻予以清除。清除葡萄胎时应注意预防出血过多、子宫穿孔及感染,并应尽可能减少以后恶变的机会。
1.清除宫腔内容物
由于葡萄胎子宫大而软,易发生子宫穿孔,故采用吸宫术而不用刮宫术。吸宫术的优点是操作快,出血少。吸宫时宜低负压并尽量选取大号吸管,以防子宫穿孔及被葡萄胎组织堵塞而影响操作。如无吸宫条件时,仍可行刮宫术。
2.预防性化疗
应对高危患者进行预防性化疗。高危因素有:①年龄>40岁;②葡萄胎排出前HCG值异常增高;③滋养细胞增生明显或不典型增生;④葡萄胎清除后,HCG不呈进行性下降,而是降至一定水平后即持续不再下降或始终处于高值;⑤出现可疑转移灶者;⑥无条件随访者。预防性化疗一般只用一种药物,但化疗药物用量应同治疗滋养细胞肿瘤的用药量,不可减量,化疗尽可能在清宫前3天开始,用1~2个疗程。
3.子宫切除术
年龄超过40岁,无生育要求,有恶变倾向,小葡萄,HCG效价异常增高,可手术切除子宫。
4.黄素囊肿的处理
葡萄胎清除后,黄素囊肿可自行消退,一般不需处理,如发生扭转,则在B超或腹腔镜下穿刺吸液后可自然复位。若扭转时间长,发生血运障碍,卵巢坏死,则需手术治疗。
5.葡萄胎合并重度妊高征的处理
若葡萄胎合并有重度妊高征,血压达160/110mmHg,特别是有心力衰竭或子痫时,应先对症处理,控制心衰,镇静、降压、利尿,待病情稳定后再行清宫。但也不宜多等,因为不清除葡萄胎,妊高征也难以控制。

预后

正常情况下,葡萄胎排空后,血清hCG稳定下降,首次下降至正常的平均时间为9周,最长不超过14周。若葡萄胎排空后hCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤。当出现下列高危因素时要考虑为高危葡萄胎:hCG>100000U/L;子宫明显大于相应的孕周;卵巢黄素化囊肿直径>6厘米或双侧黄素化囊肿;年龄<20岁或>40岁;小葡萄;重复葡萄胎史;妊娠并发症:妊娠剧吐、甲状腺功能亢进等。
再发倾向:1次葡萄胎后,再次葡萄胎的发生风险不足1/50;2次葡萄胎后再次葡萄胎的风险为1/6;3次葡萄胎后再次葡萄胎的风险为1/2。

预防

随诊极为重要,随诊可早期发现恶变,及时采用化疗。葡萄胎于清宫后应每周查血尿HCG1次,待降至正常后,每半月1次,至3个月后,每月1次,持续至1年,以后每半年1次,持续2年。随诊应特别注意血尿HCG变化,同时还应行妇科检查了解子宫复旧情况,注意患者有无阴道异常流血、咯血及其他转移灶症状。并行盆腔B超、胸部X线片或CT检查。葡萄胎恶变大多发生于1年之内,但也有长达10余年者,故随诊年限应坚持10~15年以上。

参考文献

[1] 谢幸,孔北华,段涛.妇产科学.第9版.北京:人民卫生出版社,2018.

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怎么知道得了葡萄胎?

需要做哪些检查来确诊葡萄胎?

医生是怎么诊断葡萄胎的?

葡萄胎需要和哪些疾病区别?

怎么治疗葡萄胎?

葡萄胎有哪些危害?

治疗后的效果怎么样?

怎么预防葡萄胎?

概述
病因
临床表现
检查
诊断
鉴别诊断
治疗
预后
预防