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肝昏迷
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什么是肝昏迷?

  • 昏迷是急、慢性肝病所致以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。

  • 肝昏迷的发病机制尚不明确。它是非单一的代谢性疾病,是在严重肝病及门-体静脉侧支循环基础上发生的多因素协同或相互作用的结果。普遍认为,中毒是肝昏迷的最主要原因,尚有感染和低钠血症等因素共同作用。

  • 肝昏迷的临床表现呈多样性及非特异性。早期常无明确症状,只有通过神经及心理测试方能测出。

  • 肝昏迷的治疗包括去除诱因、针对发病机制的治疗、支持与对症治疗以及基础疾病的治疗。

  • 急性肝衰竭者预后差,病死率为80%~85%;慢加急性肝衰竭者发生肝昏迷的预后略好于急性肝衰竭者;Ⅲ、Ⅳ期者病死率仍可近80%。行门-体静脉分流肝病者的肝昏迷预后略好;Ⅰ、Ⅱ期肝昏迷患者若及时治疗多能存活。

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消化内科、肝病专科

为什么会得肝昏迷?

肝昏迷是非单一的代谢性疾病,是在严重肝病及门-体静脉侧支循环基础上发生的多因素协同或相互作用的结果。引起肝昏迷的原因和诱因归纳如下:

怎么知道得了肝昏迷?

因肝病的类型、肝细胞损害的程度、起病的急缓以及诱因的不同而有所差异。由于导致肝性脑病的基础疾病不同,其临床表现也比较复杂、多变,早期症状的变异性是本病的特点,只有通过神经及心理测试方能测出。

  • A型肝昏迷发生在急性肝衰竭基础上,常在起病数日内由轻度的意识错乱迅速陷入深昏迷。

  • C型肝昏迷以反复发作的性格、行为改变甚至昏迷为特征,常伴肌张力增高、腱反射亢进扑翼样震颤阳性、踝阵挛阳性等。肝昏迷临床分期的各期间并无明确界限(见附表)。

需要做哪些检查来确诊肝昏迷?

有助于肝昏迷诊断的检查包括:

  • 血氨测定:是诊断肝昏迷的主要检测方法

  • 神经心理测试:肝性脑病心理测量评分系统可特异性诊断轻微肝昏迷患者的认知改变,是诊断轻微型肝昏迷的重要标准。

  • 计算机心理测试:抑制对照测试用于评估轻微肝昏迷患者的反应抑制和注意力两个不同的认知区域。同时可用于评估患者疗效。

  • 电生理评估:对诊断轻微型肝昏迷有特异性及敏感性,已广泛用于评估肝昏迷的试验性治疗,肝昏迷患者的脑电活动有一定频率的减少,脑电图诊断肝昏迷的敏感性为43%~100%,是一种虽无特异性改变但可普遍开展的神经生理学诊断方法。

  • 脑显像:磁共振成像可检出肝昏迷患者低水平的脑水肿,CT有助于排除硬膜下血肿脑血管病变。

医生是怎么诊断肝昏迷的?

尚无肝昏迷诊断的金标准,主要依赖于排他性诊断,并结合其他检查。诊断肝昏迷应考虑:

  • 存在引起肝昏迷的基础疾病。

  • 有神经、精神症状及体征。

  • 无神经、精神症状及体征者,需有神经心理智能测试至少2项异常。

  • 存在引起肝昏迷的诱因。

  • 排除其他代谢性脑病及神经系统疾病。

  • 血氨测定:血氨升高有诊断意义。

  • 神经心理测试:肝性脑病心理测量评分系统可特异性诊断轻微肝昏迷患者的认知改变,是诊断轻微型肝昏迷的重要标准。

  • 计算机心理测试:抑制对照测试用于评估轻微肝昏迷患者的反应抑制和注意力两个不同的认知区域。同时可用于评估患者疗效。

  • 电生理评估:对诊断轻微型肝昏迷有特异性及敏感性,已广泛用于评估肝昏迷的试验性治疗,肝昏迷患者的脑电活动有一定频率的减少,脑电图诊断肝昏迷的敏感性为43%~100%,是一种虽无特异性改变但可普遍开展的神经生理学诊断方法。

  • 脑显像:磁共振成像可检出肝昏迷患者低水平的脑水肿,CT有助于排除硬膜下血肿或脑血管病变。

肝昏迷需要和哪些疾病区别?

  • 肝昏迷患者常先出现神经、精神症状及部分肝脑变性型患者,极易误诊为精 神病,也需进行早期试验诊断。

  • 肝性昏迷Ⅲ、Ⅳ期患者已陷入意识障碍,需与一些其他引起昏迷的疾病相鉴别,如脑血管意外、颅脑外伤、糖尿病酮症酸中毒、安眠药中毒、酒精中毒、尿毒症休克、脑膜脑炎、低血糖昏迷等。

  • 如果出现以上类似症状,需要及时去医院就诊,请医生进行检查和诊断,医生主要通过病史及检查手段排除其他疾病。

怎么治疗肝昏迷?

肝昏迷的治疗包括去除诱因、针对发病机制的治疗、支持与对症治疗以及基础疾病的治疗。

  • 去除诱因

    积极止血、控制感染、纠正电解质紊乱、改善肾功能等。

  • 针对发病机制的治疗

  • 支持、对症治疗

    • 肠内营养:肝昏迷患者蛋白质日摄入量应减至0.6克/(千克·日)。I、Ⅱ期肝昏迷患者开始数日低蛋白饮食(20克/日),脑病纠正后逐渐恢复至1.2克/(千克·日)。Ⅲ、Ⅳ期肝昏迷开始数日应禁食蛋白,清醒后逐渐增加蛋白至1.2克/(千克·日)。以植物蛋白为主。

    • 热量供给及维持水、电解质平衡:总热量摄入为7524~10450千焦/日,其中脂肪为70~140克,糖类(碳水化合物)280~325克。水溶性维生素应充分供应,脂溶性维生素以肠道外供应为佳。

  • 基础疾病的治疗

    • 综合措施积极改善肝功能

    • 人工肝支持系统:Ⅱ期以上肝昏迷慎行血浆置换

    • 肝移植:适用于急性肝衰竭、肝硬化及慢性肝衰竭基础上反复发生的慢性肝昏迷。

    • 阻断门-体静脉分流:适用于B型肝昏迷。

肝昏迷有哪些危害?

临床表现轻者可仅有轻微的智力减退,严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷,是终末期肝病的首要死亡原因。

治疗后的效果怎么样?

该病预后取决于病因。诱因明确且容易消除者(如出血、缺钾等)预后较好。

  • 急性肝衰竭者预后差,病死率为80%~85%;

  • 慢加急性肝衰竭者发生肝昏迷的预后略好于急性肝衰竭者;

  • Ⅲ、Ⅳ期者病死率仍可近80%。行门-体静脉分流肝病者的肝昏迷预后略好;

  • Ⅰ、Ⅱ期肝昏迷患者若及时治疗多能存活。

怎么预防肝昏迷?

  • 乳果糖和利福昔明可有效防止肝昏迷复发。

  • 预防各种感染,如肠道感染、原发性细菌性腹膜炎、坠积性腹膜炎等。

概述

肝昏迷(hepatic coma),又称肝性脑病。由严重肝功能代偿不全引起,以代谢紊乱为基础的中枢神经系统综合征。其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。有急性与慢性脑病之分。治疗应积极消除诱因,避免或阻断肝性脑病的发生和进一步发展是最基本的治疗策略,也是治疗的关键。注意积极防治消化道出血、控制感染、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、禁用损肝药物、禁止大量放腹水等;尽量减少的产生、促进的代谢。对已发生的肝性脑病,在去除诱因的基础上,首先选用药物治疗,尽量恢复脑细胞功能。若患者对所有药物均无效,且无手术禁忌证,可根据患者情况及医院条件选用门体分流栓塞术或肝移植术等治疗。

病因

引起肝性脑病的原发病有重症病毒性肝炎、重症中毒肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门-体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他弥漫性肝病的终末期,而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见,约占70%。诱发肝性脑病的因素很多,如上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水,使用安眠、镇静、麻醉药,便秘尿毒症、感染或手术创伤等。这些因素主要通过:①使神经毒性物质产生增多或提高神经毒性物质的毒性效应。②提高脑组织对各种毒性物质的敏感性。③增加血-脑脊液屏障的通透性而诱发脑病。

鉴别诊断

鉴别诊断应注意慢性肝病患者的精神神经异常表现也可由其他原因引起。如出现神经系定位体征,高热癫痫、幻觉等非典型肝性脑病的临床表现,应怀疑其他疾病如颅内血肿败血症脑炎脑膜炎、脑血管意外、尿毒症、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、镇静剂过量、醉酒反应等的可能。肝性脑病某些特征性表现也可见于其他疾病,如扑翼样震颤可见于尿毒症,低钾性昏迷,呼吸衰竭及严重心力衰竭。高振幅慢波的脑电图亦可见于低血糖脑缺氧及尿毒症等。有时肝性脑病早期易误诊或漏诊,如由于精神错乱的表现突出而误诊为精神病。肝性脑病可由几种因素同时诱发,应注意这些诱发因素本身亦可导致昏迷,应予鉴别。

检查

1.血氨
慢性肝性脑病、肝昏迷患者多半有血氨升高。但急性肝性脑病患者血氨可以正常。
2.脑电图
大脑细胞活动时所发出的电活动,正常人的脑电图呈α波,每秒8~13次。肝性脑病患者的脑电图表现为节律变慢。Ⅱ-Ⅲ期患者表现为δ波或三相波,每秒4~7次;昏迷时表现为高波幅的δ波,每秒少于4次。脑电图的改变特异性不强,尿毒症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。此外,脑电图对亚临床肝性脑病和早期肝性脑病的诊断价值较小。
3.诱发电位
是大脑皮质或皮质下层接受到由各种感觉器官受刺激的信息后所产生的电位,其有别于脑电图所记录的大脑自发性电活动。根据受刺激感觉的不同部位可将诱发电位分为视觉诱发电位(VEP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)和躯体感觉诱发电位(SEP),诱发电位检查多用于轻微肝性脑病的诊断和研究。尚有一种p300事件相关电位,其与传统的诱发电位相比,具有不受刺激部位生理特性影响的特点。轻微肝性脑病患者的p300潜伏期延长。
4.心理智能测验
适合于肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选。其缺点是受年龄、教育程度的影响。老年人和教育层次比较低者在进行测试时较为迟钝,影响结果。其他可用于检测轻微肝性脑病的方法有划线及系列打点试验。
5.影像学检查
急性肝性脑病患者进行头部CT或MRI检查时可发现脑水肿。慢性肝性脑病患者则可发现有不同程度的脑萎缩。此外,MRI检查可发现基底神经节有T1加权信号增强,与锰在该处沉积有关。开展的磁共振波谱分析(MRS)是一种在高磁场强(1.5t以上)磁共振扫描机上测定活体某些部位代谢物含量的方法。肝性脑病、轻微肝性脑病甚至一般的肝硬化患者均有某种程度的改变。
6.临界视觉闪烁频率检测
轻度星形细胞肿胀是早期的病理改变,而星形细胞肿胀(alztrimerⅡ型)会改变胶质-神经元的信号传导,视网膜胶质细胞在时形态学变化与aiztrimierⅡ型星形细胞相似,故视网膜胶质细胞病变可作为时大脑胶质星形细胞病变的标致,通过测定临界视觉闪炼频率可定量诊断,方法敏感,简单而可靠,可用于发现及检测轻微肝性脑病。

治疗原则

一般治疗的基本原则是去除肝性脑病发作的诱因。注意调整饮食结构、慎用镇静药、纠正电解质和酸碱平衡紊乱、止血和清除肠道积血;减少肠道氨的生成和吸收、促进体内氨的代谢、GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼、减少或拮抗假神经递质支链氨基酸(BCAA)制剂等的应用。其他治疗包括;介入治疗、人工肝、肝细胞移植等。

温馨提示: 以上内容仅供参考,具体诊疗请遵循医生指导。 百科名医网版权所有,未经许可不得转载。
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需要做哪些检查来确诊肝昏迷?

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肝昏迷需要和哪些疾病区别?

怎么治疗肝昏迷?

肝昏迷有哪些危害?

治疗后的效果怎么样?

怎么预防肝昏迷?

概述
病因
鉴别诊断
检查
治疗原则