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腹水

概述

腹水(ascites),指腹腔内游离液体的过量积聚,是体征而并非一种疾病。任何病理状态下导致腹腔内液体量超过200ml即称为腹水。产生腹水的病因很多,比较常见的有心血管病、肝脏病、腹膜病、肾脏病、营养障碍病、恶性肿瘤腹膜转移、卵巢肿瘤、结缔组织疾病等。腹水定量诊断除影像学检查外,主要依据腹部叩诊法:腹水达500ml时,可用肘膝位叩诊法证实;1000ml以上的腹水可引起移动性浊音,大量腹水时两侧胁腹膨出如蛙腹,检查可有液波震颤;小量腹水则需经超声检查才能发现。

病因

腹水可由许多原因引起,涉及多个脏器和许多疾病。其中80%以上的病因为肝硬化,其次为腹膜炎症及腹膜本身的肿瘤或转移癌。此外,还有其他少见病因。

1.肝脏疾病
肝硬化、暴发性肝衰竭原发性肝癌

2.心血管疾病
慢性充血性右心衰竭心包炎(渗出性、缩窄性)、心肌疾病(充血性、限制性)、痨型克山病、Budd-Chiari综合征[肝静脉和(或)下腔静脉阻塞]、肝小静脉闭塞病、门静脉阻塞(门静脉海绵样变性、门静脉血栓形成、门静脉外压性阻塞)
3.腹膜恶性肿瘤
原发:间皮瘤、继发:腹膜转移瘤。

4.感染
结核性腹膜炎、Fitz-Hugh-Curtis综合征(继发于盆腔感染的肝包膜炎症反应性疾病)、淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染所致肝周围炎伴肝周纤维素性渗出、HIV感染患者之感染性腹膜炎。

5.肾性
慢性肾炎肾病型、肾病综合征、血透患者之腹水。

6.营养不良性。

7.内分泌性
黏液性水肿、Meigs综合征(Meigs' syndrome)、状腺肿样卵巢瘤、卵巢刺激综合征。

8.结缔组织病
系统性红斑狼疮

9.其他
胰性、胆汁性、尿性。

10.混合性。

鉴别诊断

腹水主要须与卵巢囊肿相鉴别。
1.巨大卵巢囊肿
卵巢囊肿在仰卧位时腹部向前膨隆较明显,略向上移位,腹两侧多呈鼓音;卵巢囊肿的浊音不呈移动性。尺压试验:若为卵巢囊肿,腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺,呈节奏性跳动如为腹水则硬尺无此跳动。阴道及超声检查均有助于鉴别。
2.良恶性腹水的鉴别
良恶性腹水鉴别指标较多,主要有腹水细胞学、生物化学、免疫学及影像学等指标,但均为非特异性指标。为减少和避免判断失误还应结合临床资料综合分析,联合检测,不宜过分依赖某项指标。有人提出鉴别良、恶性腹水的诊断程序为:第一步是选用敏感性较高的胆固醇作为筛选,排除良性腹水。胆固醇在恶性腹水中显著增高,尤其大于2.85μmol/L时,鉴别价值更大;第二步联合使用特异性高的癌胚抗原(CEA)、乳酸脱氧酶(LDH)、腹水铁蛋白(FA)含量和细胞学检测作为确诊依据。腹水CEA>15mg/L,腹水CEA/血清CEA>1;腹水LDH>1270U/L;或腹水LDH/血清LDH>1.0,腹水FA>100μg/L,腹水FA/血清FA>1,则恶性腹水可能性大,若腹水中找到肿瘤细胞即可明确诊断;继之是影像学诊断以明确病变的部位和范围。

检查

常规腹腔穿刺,抽取腹水作化验检查可确定其为渗出液或漏出液,肉眼检查可确定其为浆液性、血性、脓性或乳糜性。超声检查可提示少量腹水或腹内包块。X线、核素扫描、血管造影、CT、MRI等检查,对引起腹水的疾病有较大的诊断价值。

治疗原则

1.病因治疗
腹水应根据原发病制定治疗方案,如结核性腹膜炎应给予抗结核治疗,肝硬化时应给予保肝治疗,肾病综合征应考虑血液透析,肿瘤性腹水应根据病情给予手术治疗、腹腔灌注化疗药物、放疗或介入治疗
2.限钠补钾
限制钠的摄入,增加水、钠的排出,使用利尿剂时需注意补充钾盐。
3.利尿剂应用
当尿钠排出减少时,加用利尿剂。口服安体舒通加速尿,按此比例应用利尿剂通常可保持血钾正常。监测体重(体重下降<0.5kg/d)、电解质、肾功能,避免用NSAIDs。
4.防治低蛋白血症
提高血浆胶体渗透压.定期输注血浆、白蛋白或新鲜血,以提高血浆内白蛋白的浓度及血浆渗透压,促进腹水的吸收,增加肾血流量及肾小球的滤过率。
5.大量放腹水
对难治性腹水和张力性腹水,每周3次大量放腹水(每次放腹水4~6L),同时静脉输入白蛋白6~8gL(30~40g),可迅速缓解患者症状,对肝硬化患者同样适用。放腹水后用腹带包扎。
6.外科治疗
对顽固性腹水且肝功能不良者可采用经颈静脉肝内门体分流术(TIPS),近期可明显缓解腹水。肿瘤性腹水可将化疗泵植入皮下,便于多次注药。

温馨提示: 以上内容仅供参考,具体诊疗请遵循医生指导。 百科名医版权所有,未经许可不得转载。
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