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视神经炎
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什么是视神经炎?

  • 经炎(optic neuritis)泛指视神经的炎性脱髓鞘、感染、非特异性炎症等疾病。

  • 视神经炎因病变损害的部位不同而分为球内段的视乳头炎及球后段的球后视神经炎。视神经炎大多为单侧性,视乳头炎多见于儿童,球后视神经炎则多见于青壮年。

  • 国内视神经炎病因以特性脱鞘性视神经炎最常见,结核和梅毒感染是较常见的感染性视神经炎病因。

  • 脱髓鞘性视神经炎表现为视力急剧下降,还有表现为色觉异常或仅有视野损害;可伴有眼球转动时疼痛,眼眶痛,瞳孔对光反应迟钝

  • 脱髓鞘性视神经炎主要针对病因治疗、相应对症支持治疗等。

  • 视神经炎如果在急性期及时通过糖皮质激素冲击治疗,可以加快视力恢复,减少复发。但一旦病程较长,并发视神经萎缩后,治疗作用就很有限。

你需要到哪个科室就诊?

眼科

为什么会得视神经炎?

炎性脱髓鞘

炎性脱髓鞘是较常见的原因。炎性脱髓鞘性视神经炎确切的病因不明,很可能是由于某种前驱因素如上呼吸道或消化道病毒感染精神打击、预防接种等引起机体的自身免疫反应,产生自身抗体攻击视神经的髓鞘,导致髓鞘脱失而致病。

感染

局部和全身的感染均可累及视神经,而导致感染性视神经炎。

  • 局部感染:眼内、眶内炎症,口腔炎症,中耳和乳突炎以及颅内感染等,均可通过局部蔓延直接导致视神经炎。

  • 全身感染:如白喉(白喉杆菌)、猩红热(链球菌)、肺炎(肺炎球菌、葡萄球菌)、痢疾(痢疾杆菌)、伤寒(伤寒杆菌)、结核(结核杆菌)、化脓性脑膜炎、脓毒血症等全身细菌感染性疾病,其病原体均可进入流,在血中生长繁殖,释放素,引起视神经炎症。病毒性疾病如流感、麻疹腮腺炎带状疱疹水痘等,以及Lyme螺旋体、钩端螺旋体、梅毒螺旋体、弓形体病、弓蛔虫病、球虫病等寄生虫感染,都有引起视神经炎的报道。

自身免疫性疾病

系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞病(Behcet病)、干燥综合征结节病等均可引起视神经的非特异性炎症。

其他

除以上原因外,临床上约1/3至半数的病例查不出病因。

怎么知道得了视神经炎?

  • 炎性脱髓鞘性视神经炎患者表现为视力急剧下降,可在一两天内出现视力严重碍,甚至无光感;通常在发病1~2周时视力损害严重,其后视力逐渐恢复,多数患者1~3个月视力恢复正常。

  • 除视力下降外,还有表现为色觉异常或仅有视野损害;可伴有闪光感、眼眶痛,特别是眼球转动时疼痛。部分患者病史中可有一过性麻木、无力、膀胱和直肠括约肌功能障碍以及平衡障碍等,提示存在多发性硬化的可能。

  • 有的患者在热浴后视力下降,此称为Uthoff征,可能是体温升高会影响视神经轴浆流运输。

需要做哪些检查来确诊视神经炎?

  • 眼底镜检查观察视乳头、视网膜形态特征改变。

  • 视野检查了解有无视野损害。

  • 视觉诱发电位(VEP)了解视神经功能。

  • 磁共振成像(MRI)了解白质有无脱髓鞘斑。

  • 部分患者还需行血液和脑脊液检查。

医生是怎么诊断视神经炎的?

  • 典型的病史和眼部表现:视力严重下降,瞳孔常散大,直接光反应迟钝或消失,间接光反应存在。单眼受累的患者通常出现相对性传入性瞳孔障碍。眼底检查可发现视乳头炎者视乳头充血、轻度水肿,视乳头表面或其周围小的出血点,但渗出物很少。视网膜静增粗,动脉一般无改变。球后视神经炎者眼底无异常改变。

  • 视野检查可出现各种类型的视野损害,但较为典型的是视野中暗点或视野向心性缩小。

  • 视觉诱发电位可表现为P₁₀₀波(P1波)潜伏期延长、振幅降低。

  • 磁共振成像(MRI)可显示受累视神经信号增粗、增强;通过MRI了解脑白质有无脱髓鞘斑,对明确诊断、选择治疗方案以及患者的预后判断有参考义。

视神经炎需要和哪些疾病区别?

视神经炎需要和以下疾病相鉴别:

  • 假性视乳头炎:视乳头虽较红并稍隆起,但多不超过1~2D,且终身不变,无视乳头周围视网膜出血及渗出。裸眼或矫正视力正常,视野正常。

  • 前部缺血性视神经病变:视力骤然严重下降。眼球运动时无疼痛。视乳头肿胀呈灰白色。视野缺损最常见在下方,常为弓形或扇形视野缺损,呈水平分布,一般无中心暗点。

  • Leber遗传性视神经病变:属青少年患病的与双侧视神经病变相关的线粒体遗传性疾病。双眼同时或先后出现亚急性无痛性视力减退,伴中心视野缺损及色觉障碍。视乳头旁浅层毛细血管明显扩张,但无荧光素渗漏;视乳头水肿,随后出现视神经萎缩。线粒体DNA点突变常可检出。

  • 中毒性或代谢性视神经病变:表现为进行性无痛性双侧视力丧失,可能继发于酒精中毒、营养不良,各种毒素如乙胺醇、氯喹异烟肼氯磺丙脲、重属,以及贫血等。

怎么治疗视神经炎?

脱髓性视神经炎

部分炎性脱髓性视神经炎患者,不经治疗可自行恢复。使用糖皮质激素可减少复发,缩短病程,使用原则如下:

  • 患者为首次发病,以前并无多发性硬化或视神经炎病史:①若MRI发现至少一处有脱髓鞘,可使用糖皮质激素冲击疗法并逐渐减量。方法:静脉滴注甲泼尼龙1g/d,共3天,然后口服泼尼松每日1mg/kg体重,共11天,然后逐渐减量。②MRI正常者,发生多发性硬化的可能很低,但仍可用静脉给予皮质激素冲击治疗,加速视力的恢复。

  • 对既往已诊断多发性硬化或视神经炎的患者,复发期可应用糖皮质激素冲击疗法,或酌情选择免疫抑制剂、丙种球蛋白等,恢复期可使用维生素B族药物及血管扩张剂。

感染性视神经炎

应与相关科室合作针对病因治疗,同时保护视神经。

自身免疫性视神经病

应针对全身性自身免疫性疾病进行正规、全程的糖皮质激素治疗。

视神经炎有哪些危害?

视神经炎可造成患者严重的视力损害,特发性脱髓鞘性视神经炎在欧美国家较多见,其预后相对较好,具有自愈性,欧美研究报道80%~90%的患者视力恢复至0.5以上。视神经脊髓炎相关视神经炎(NMO-ON)在亚洲国家比欧美国家更高发,主要表现为双眼同时或相继(双眼相隔数小时、数天甚至数周发病)出现迅速而严重的视力下降,视功能恢复较差,多数患者会遗留双眼或至少一只眼的严重视力障碍(最终视力低于0.1)。

治疗后的效果怎么样?

  • 视神经炎如果在急性期及时治疗,通过糖皮质激素冲击治疗,可以加快视力恢复,减少复发。一旦视神经炎持续的时间较长并且有了视神经萎缩后,治疗作用就很有限。

  • 少部分视神经炎可以得到根治,如感染性视神经炎可以通过消除感染灶治愈。但对于特发性脱髓鞘性视神经炎、自身免疫性视神经炎,则容易反复发作而无法根治。

怎么预防视神经炎?

预防视神经炎主要是指预防其复发,可采取以下措施:

  • 采取急性期大剂量糖皮质激素治疗及随后免疫抑制治疗,治疗多发性硬化和视神经脊髓炎,可降低视神经炎复发风险。

  • 治疗系统性红斑狼疮、干燥综合征、白塞病等自身免疫性疾病,治疗基础疾病后患者通常会停止复发。

  • 消除潜在感染病灶预防感染性视神经炎复发。

  • 停止接触对视神经有毒药物或物质有助于阻止视神经疾病(包括视神经炎)发作。

概述

视神经炎(optic neuritis)是视经任何部位炎的总称,泛指视神经的炎性脱髓鞘、感染、非特异性炎症等疾病。临床上根据病变损害发病的部位不同,将视神经炎分为球内和球后两种,前者指视盘炎,后者系球后视神经炎。视神经炎大多为单侧性,视乳头炎多见于儿童,球后视神经炎多见于青壮年。

病因

1.炎性脱髓鞘
是较常见的原因。炎性脱鞘性神经炎确切的病因不明,很可能是由于某种前驱因素如上呼吸道或消化道病毒感染精神打击、预防接种等引起机体的自身免疫反应,产生自身抗体攻击视神经的髓鞘脱失而致病。
2.感染
局部和全身的感染均可累及视神经,而导致感染性视神经炎。
(1)局部感染  眼内、眶内炎症口腔炎症、中耳和乳突炎以颅内感染等,均可通过局部蔓延直接导致的视神经炎。
(2)全身感染  某些感染性疾病可导致视神经炎,如:白喉(白喉杆菌)、猩红热(链球菌)、肺炎(肺炎球菌、葡萄球菌)、痢疾(痢疾杆菌)、伤寒(伤寒杆菌)、结核(结核杆菌)、化脓性脑膜炎、脓毒血症等全身细菌感染性疾病,其病原体均可进入流,在血中生长繁殖,释放素,引起视神经炎症。病毒性疾病如流感、麻疹腮腺炎带状疱疹水痘等,以及Lyme螺旋体、钩端螺旋体,梅毒螺旋体、弓形体病、弓蛔虫病、球虫病等寄生虫感染,都有引起视神经炎的报道。
3.自身免疫性疾病
系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、Behcet病、干燥综合征结节病等均可引起视神经的非特特异性炎症。除以上原因外,临床上部分病例查不出病因;其中部分患者可能为Leber遗传性视神经。

临床表现

视神经炎是一种常见的眼科疾病,在人人都崇尚健康的年代,视神经炎给大家的眼部健康带来了严重威胁,使患者生活在痛苦与不便之中。
(一)分类
了解视神经炎的临床分类,可以对视神经炎有更加清楚地了解。根据临床表现分为单纯性视神经萎缩和非单纯性视神经萎缩两类。
1.非单纯性视神经萎缩
主要表现为视神经乳头边界模糊,呈灰白色或蜡黄色,因神经胶质组织增生,生理凹陷消失,巩膜筛板孔无法透见。乳头周围或整个眼底可见视网膜血管白鞘,充盈迂曲或变细,有的病例还有脉络膜萎缩斑和色素沉着,主要包括:①视神经炎继发视神经萎缩。②视神经乳头水肿继发视神经萎缩。③视网膜色素变性继发视神经萎缩。
2.单纯性视神经萎缩
主要表现为视神经乳头边界清,全部或部分苍白,巩膜筛板孔膜清晰可见。除视神经乳头外,眼底无其他改变,主要包括:①球后视神经炎继发视神经萎缩。②脱髓鞘疾病和白质营养不良导致视神经萎缩。③外伤性视神经骨折、切断或挫伤视神经导致。④颅内炎症导致的压迫性视神经萎缩,常见于结核炎脑膜炎、隐性菌性脑膜炎或视交叉蛛网膜炎症局限于视神经颅内段者。
(二)主要临床表现
1.视力下降
大多视力突然下降,甚至发病数日即可降至光感或无光感。
2.眼球疼痛
眼球转动时眼球后部牵引样疼痛,眶深部压痛。
3.对光反射变化
瞳孔对光反射迟钝或消失,或对光反应不持久。
4.眼底改变
视乳头炎时视乳头充血、轻度隆起(3D以下)、边缘不清、生理凹陷消失,视网膜静充盈迂曲,视乳头周围视网膜水肿混浊、焰状出血及黄白色渗出,有时可波及黄斑部导致黄斑部出现放射状水肿皱褶。球后视神经炎时,早期眼底基本正常,晚期视乳头颜色变淡,视神经萎缩。

检查

1.眼部检查 
患眼瞳孔常扩大,直接光反应迟钝或消失,间接光反应存在。单眼受累的患者通常出现相对性传入性瞳孔碍,该体征表现为,患眼相对于健眼对光反应缓慢,尤其在检查者将光线在两眼之间交替照射时,缓解的瞳孔直径比健眼大。眼底检查,视乳头炎者视盘充血、轻度水肿,视盘表面或其周围有小的出血点,但渗出物很少。视网膜静脉增粗,动脉一般无改变。球后视神经炎者眼底无异常改变。
2.视野检查
可出现各种类型的视野损害,但较为典型的是视野中暗点或视野向心性缩小。
3.视觉诱发电位
可表现为P100波(P1波)潜伏期延长、振幅降低;球后视神经炎时,眼底无改变,为了鉴别是否伪,采用客观的VEP检查可辅助诊断。据研究,视神经炎发病时,90%的患者VEP改变,而视力恢复后仅10%的VEP转为正常。
4.磁共振成像
眼眶的脂肪抑制序列MRI可显示受累视神经信号增粗、增强;头部MRI除可以帮助鉴别鞍区肿瘤等颅内疾病导致的压迫性视神经病外,还可以了解蝶窦和筛窦情况,帮助进行病因的鉴别诊断;更为重要的是,通过MRI了解脑白质有无脱髓鞘斑,对选择治疗方案以及患者的预后判断有参考义。对典型的炎性脱髓性视神经炎,临床诊断不需做系统的检查,但应注意查找其他致病原因,如:局部或全身感染以及自身免疫病等;以下指引征需系统检查与其他视神经病鉴别:发病年龄在20~50岁的范围之外;双眼同时发病;发病超过14d视力仍下降。
5.电生理检查
视觉诱发电位表现P波潜伏期延长,波幅值下降。
6.眼底荧光血管造影
视乳头炎时早期静脉期乳头面荧光渗漏,边缘模糊。静脉期呈强荧光。

诊断

根据病因、临床表现及相关检查即可做出诊断。

治疗

1.病因治疗
2.皮质激素治疗
性病例,由于视神经纤维发炎肿胀,若时间过长或炎性反应过于剧烈,可使视神经纤维发生变性和坏死。因此,早期控制炎性反应,避免视神经纤维受累极为重要。
部分炎性脱髓性视神经炎患者,不经治疗可自行恢复。使用糖皮质激素的目的是减少复发,缩短病程,据研究,单纯口服泼尼松的复发率是联合静脉注射组的2倍,其使用原则如下:
(1)患者为首次发病,以前并无多发性硬化或视神经炎病史,①若MRI发现至少一处有脱髓鞘,可使用糖皮质激素冲击疗法,加速视力恢复、降低复发几率;②MRI正常者,发生多发性硬化(MS)的可能很低,但仍可用静脉给糖皮质激素冲击治疗,加速视力的恢复。
(2)对既往已诊断多发性硬化或视神经炎的患者,复发期可应用糖皮质激素冲击疗法,或酌情选择免疫抑制剂、丙种球蛋白等,恢复期可使用维生素B族药及血管扩张剂。
对感染性视神经炎,应与相关科室合作针对病因给予治疗,同时保护视神经;自身免疫性视神经病也应针对全身性自身免疫性疾病进行正规、全程的糖皮质激素治疗。
3.血管扩张剂 
球后注射妥拉苏林或口服妥拉苏林、烟酸等。
4.支持疗法 
维生素B1维生素B12肌肉注射,每日一次,还可用三磷酸腺苷肌注,每日一次。
5.抗感染治疗 
如有感染可使用抗生素青霉素、先锋霉素)。

参考文献

[1] 李凤鸣,谢立信.中华眼科学.第3版.北京:人民卫生出版社,2014.

[2] 葛坚,赵家良,李晓新.眼科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2010.

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需要做哪些检查来确诊视神经炎?

医生是怎么诊断视神经炎的?

视神经炎需要和哪些疾病区别?

怎么治疗视神经炎?

视神经炎有哪些危害?

治疗后的效果怎么样?

怎么预防视神经炎?

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病因
临床表现
检查
诊断
治疗