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性早熟

概述

儿童性早熟属于临床中的内分泌疾病,是指女童在8岁前,男童在9岁前呈现第二性征育的异常性疾病。性早熟(sexual precosity)分为两类,一类为真性早熟,另一类为假性早熟。真性早熟主要是指患者除存在第二特征,而且存在卵巢或者睾丸发育,这种发育的具体过程与正常阶段中的青春期发育顺序具有一致性,区别仅为年龄提前。而假性早熟则是患者只第二特征有所发育,机体性激素的平明显升高,但性腺并无发育。随着现代社会前进发展,患儿童性早熟疾病的人数日益增多,且其发病率呈逐年攀升趋势。据报导,儿童性早熟近年来越来越趋向于低龄化。

病因

1.环境因素
随着工农业迅速发展,大量农药与洗涤剂的滥用对自然环境造成严重污染,导致水资源或壤中各类污染物蓄积,食物中所残留的激素类物质被儿童直接或间接地服用,致使生殖发育出现异常。
2.饮食因素
生活水平的提高导致儿童的饮食习惯与饮食结构发生改变,荤多素少,可升高中的激素水平,促使儿童发生性早熟。猪、牛肉中含有大量激素的残留物质,而且儿童自身生理代谢功能并未完全发育完善,激素于体内蓄积致使性早熟。
3.社会理因素
随着大众媒体的普及,电视、网络、电影等传播媒体中存在较多的性色内容,这种视觉系统与听觉系统会对儿童经产生刺激,增加内分泌,促使儿童性早熟。
4.保健品及药物的滥用
部分家长为促进儿童成长发育让其目服用保健品,致使肾上腺素等物质快速增生,而且甲状腺的功能也随之发生改变,此类因素也是导致儿童性早熟的主要原因之一。

临床表现

1.女童表现有乳房发育、小唇变大、阴道黏膜细胞的雌激素依赖性改变、子宫、卵巢增大,阴毛出现,月经初潮。
2.男童表现为睾丸和阴茎增大、阴毛出现,肌肉发达,声音变粗。
3.男女童均有生长加速,成熟加速,最终可导致终身高低于靶身高。
4.伴有颅内肿瘤等中枢神经系统病变时,可有头痛呕吐、视力改变或其他神经系统症状、体征。

检查

1.促性腺激素基础值
如果第二性征已达青春中期程度时,血清促黄体生成素(LH)基础值可作为初筛,如>5.0IU/L,即可确定其性腺轴已发动,不必再进行促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验。
2.GnRH激发试验
本试验对性腺轴功能已启动而促性腺激素基础值不升高者是重要的诊断手段,GnRH可使促性腺激素分泌释放增加,其激发峰值即可作为诊断依据。
诊断中枢性性早熟(CPP)的LH激发峰值的切割(cut-poit)值:LH峰值>5.0IU/L、LH峰/FSH峰>O.6可诊断CPP;如LH蜂/FSH峰>O.3,但<0.6时,应结合临床密切随访,必要时重复试验,以免漏诊。
3.B超检查
女童在B超下见卵巢容积>lml,并可见多个直径>4mm的卵泡;男童睾丸容积≥4ml,并随病程延长呈进行性增大。
4.MRI检查
对所有确诊为CPP的患儿应排除肿瘤,需作头颅鞍区的MRI(磁共振成像)检查。MRI对下丘和垂体器质病变的分辨度优于CT。

诊断

性早熟诊断要点:
1.女孩<8岁乳房发育,阴毛呈现至初潮发生;男孩<9岁睾丸增大(长径>2cm),阴茎增长增粗,出现阴毛,变声,遗精等。
2.身高、体重加速增长。可伴有性早熟的原发疾病表现。
3.外源性雌激素摄入者(如避孕药),有乳晕及阴唇色素增深,1月左右见阴道撤退性出血,其后1~2月乳房消退至未发育状态。   
4.血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)值显著升高。   
5.超声检查可见卵巢增大,容积>1ml;睾丸容积>2.5ml。X线摄片示骨龄提前。颅骨X线片、CT或MRI检查以排除中枢器质性病变。

治疗

1.药物治疗
CPP的治疗目的是以改善患儿的成年期身高为核心,还应注防止早熟和早初潮带来的心理问题。一般应用GnRH类似物(GnRHa)治疗CPP。国内目前可供儿童使用的缓释型GnRHa制剂有曲普瑞林醋酸亮丙瑞林。GnRHa能有效抑制LH分泌,使性腺暂停发育、性激素分泌回至青春前期状态,从而延缓骨骺的增长和融合,尽可能达到延长生长年限、改善最终成年期身高的目的。
(1)GnRHa的应用指征
1)为达改善成年期终身高目的  适用指征为生长潜能明显受损和同时还有剩余生长潜能的患儿,即骨龄明显超前而骺端尚未开始融合者,具体建议如下:①骨龄≥年龄2岁;女童≤11.5岁,男童≤12.5岁。②预测成年期身高女童<150cm,男童年龄>1,骨龄/身高年龄>l,或以骨龄判断的身高SDS年龄增长>1。
2)慎用的指征  改善成年身高的疗效差,有以下情况时应酌情慎用:①开始治疗时骨龄女童>11.5岁,男童>12.5岁。②遗传靶身高低于正常参考值2个标准差者,应考虑其他导致矮身材原因。
3)不宜应用的指征  有以下情况者单独应用GnRHa治疗对改善成年期身高效果不显著:①骨龄女童≥12.5岁,男童≥13.5岁;②女童初潮后或男童遗精后1年。
4)不需应用的指征  ①性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)者对成年期身高影响不大时,不需要治疗。②骨龄虽提前,但身高生长速度快,使身高年龄大于骨龄,预测成年期身高不受损。然而,由于青春成熟进程是动态的。对每个个体的判断也应是动态的,一旦CPP诊断确立,对初评认为暂时不需治疗者均需定期复查其身高和骨龄变化,定期再评估治疗的必要性,按需制定治疗方案。
(2)GnRHa应用方法
1)剂量  首剂2周后加强1次,以后每4周1次(不超过5周),剂量需个体化,根据性腺轴功能抑制情况(包括性征、性激素水平和骨龄进展),抑制差者可参照首剂量。为确切了解骨龄进展的情况,临床医师应亲自对治疗前后的骨龄进行评定和对比,不宜仅凭放射科的报告作出判断。
2)治疗中的监测  治疗过程中每2~3个月检查第二性征以及测量身高;首剂3个月末复查GnRH激发试验,如LH激发值在青春前期值则表示剂量合适;此后,对女童只需定期复查基础血清雌二醇(E:)浓度或阴道涂片(成熟指数),男童则复查血清睾酮基础水平以判断性腺轴功能的抑制状况。每6~12个月复查骨龄1次,女童同时复查子宫、卵巢B超。
3)疗程  为改善成年期身高,GnRHa的疗程一般至少需要2年,女童在骨龄12.0~12.5岁时宜停止治疗,此时如延长疗程常难以继续改善成年期身高。对年龄较小即开始治疗者,如其年龄已追赶上骨龄,且骨龄已达正常青春期启动年龄(≥8岁),预测身高可达到遗传靶身高时可以停药,使其性腺轴功能重新启动,应定期追踪。
(3)停药后的监测  治疗结束后应每6个月复查身高、体重和副性征恢复以及性腺轴功能恢复状况。女童一般在停止治疗后2年内呈现初潮。
(4)GnRHa治疗中生长减速的处理  GnRHa治疗头6个月的生长速度与治疗前对比改变不明显,6个月后一般回落至青春前期的生长速率(5cm/年左右),部分患儿在治疗1~2年后生长速度<4cm/年,此时GnRHa继续治疗将难以改善其成年期身高,尤其是骨龄已≥12.0岁(女)或13.5岁(男)时。减少GnRHa治疗剂量并不能使生长改善,反会有加速骨龄增长的风险。近年国际上多采用GnRHa和基因重组人生长激素(rhGH)联用以克服生长减速,但应注意的是,对骨龄≥13.5岁(女)或15岁(男)的患儿,因骨生长板的生长潜能已耗竭,即使加用rhGH,生长改善亦常不显著。使用rhGH应严格遵循应用指征,一般仅在患儿的预测成年期身高不能达到其靶身高时使用;GH宜采用药理治疗量,应用过程中需密切监测副作用(rhGH应用的禁忌以及治疗中的副作用监测同其他生长迟缓疾病)。
2.病因治疗
对于非特发性CPP,应强调同时进行病因治疗(如鞍区肿瘤的手术治疗,对先天性肾上腺皮质增生症合并CPP者应同时给予皮质醇等)。但是,下丘脑错构瘤和蛛网膜囊肿患儿,如无颅压升高表现则暂缓手术,仅按ICPP处理。

预防

1.普及科学育儿知识
性早熟与盲目进补有关,有些家长盲目买增高,增智保健品,或不分析儿童厌食的真正原因,盲目地给不爱吃饭的孩子服用可以增强食欲的保健品,殊不知,一般能够增加食欲的保健品常常含有激素成分,长期服用,可引起儿童血液中激素水平上升,进而导致性早熟。普及膳食平衡知识,由于营养的改善,家庭生活条件优越,疾病减少等因素的作用,儿童生长和发育出现了加速趋势,有些家长太讲究进补,如在煲汤时将动物内一起煲,其中动物的甲状腺,性腺等内分泌腺体含有激素物质,通过进餐可进入人体,导致性发育提前及性早熟者增多。
2.治理环境污染
避免环境类激素危害患儿,洗涤剂,农药及塑料工业向环境排放的物质及其分解产物,可在自然界产生一系列类激素污染物,如洗涤剂中的烷基化苯酚类,制造塑料制品过程中使用的添加剂,增塑剂邻酸酯类及双酚A等,多达70余种,这些物质每天都被大量排放到环境中。如果污染水源、食物或经皮肤吸收,被儿童摄入,即可引起生殖器官及骨骼的发育异常,因此,环境类激素污染物可作为假性性早熟的直接病因,如果在胚胎早期受到此类物质的作用还可导致性别分化碍。
3.避免误服避孕药
4.及早发现儿童性早熟
受某些因素(如颅内肿瘤,疾病、遗传等)的影响,儿童也会出现性早熟,因此,家长们要注意观察儿童的发育情况,特别是毛发,生殖器,胡须,喉结等是否过早发育,一旦发现孩子过早出现第二性征,应该及时到内分泌科检查诊治,以免病情发展。
参考资料
[1]袁芹琛.儿童性早熟相关因素的研究[J].中国医药指南,2015,03:111-112.
[2]林雪霞.435例性早熟儿童病因探讨分析[J].中国用医药,2015,19:92-93.
[3]白云.儿童性早熟的原因分析及临床治疗研究[J].中外医疗,2014,14:72-73.

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