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肛瘘
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什么是肛瘘?

  • 肛瘘是一种常见的直肠肛管疾病。

  • 任何年龄都可发病,多见于青壮年男性,男女比例约为2:1。

  • 肛瘘是肛管、直肠和肛门周围皮肤形成的异常管道,肛管或直肠的开口称内口,皮肤的开口称外口,肛瘘可以有一个或多个。

  • 肛瘘的主要症状为瘘口有分泌物流出、肛周皮肤潮湿或瘙痒、排便困难、发热寒战乏力精神萎靡等。

  • 肛瘘的治疗方法有手术治疗和药物治疗,其中以手术治疗为主,药物治疗主要是为手术治疗做准备。

  • 肛瘘如不及时治疗,会直接影响排便,影响工作和生活,影响周围脏器,还可能会发生癌变。

  • 肛瘘在经过手术治疗后,多数患者都能治愈。

你需要到哪个科室就诊?

普通外科或外科

为什么会得肛瘘?

引起肛瘘的原因有很多,包括以下因素。

  • 肛周脓肿

    大部分肛瘘是由直肠、肛管周围的脓肿引起的。脓肿自行破溃或切开引流后形成外口,位于肛门周围的皮肤上,从而形成肛瘘。

  • 直肠肛门损伤

    外伤、吞咽骨头或金属、使用肛门体温计、肛门镜检查等,都可能损伤直肠、肛管,细菌侵入伤口后可引起肛瘘。

  • 肛裂反复感染

    肛裂反复感染可以并发肛瘘。

  • 会阴部手术

    内痔注射误入肌层、手术后感染、产后会阴缝合后感染、前列腺或尿道手术后感染等,均可波及肛门、直肠,引起肛周脓肿及肛瘘。

  • 其他

    结核、溃疡性结肠炎克罗恩病、恶性肿瘤糖尿病白血病等疾病也可引起肛瘘,但较为少见。

怎么知道得了肛瘘?

肛瘘的主要症状为瘘口流出少量脓性、血性、黏液性的分泌物。

主要症状

  • 瘘口流出少量脓性、血性、黏液性的分泌物,有时可有稀便排出

  • 肛门周围皮肤潮湿、瘙痒

  • 偶尔会有局部疼痛

  • 肛门或肛门周围有硬结,按压有轻微疼痛

  • 排便困难

其他症状

  • 发热

  • 寒战

  • 乏力

  • 精神萎靡

需要做哪些检查来确诊肛瘘?

需要做的检查有体格检查(主要包括视诊和触诊)、直肠指检、探针探查、CT、磁共振等。

体格检查

  • 视诊—“看”

    医生会观察你的肛门部,看你的肛门周围有没有瘘口、红肿、流脓。

  • 肛周触诊—“摸”

    触摸肛周皮肤是否有硬结;有瘘口时,医生还会挤压瘘口周围的皮肤,以观察瘘口是否有分泌物排出。

直肠指检

医生会用一只手轻压肛门口,用另一只手的手指缓慢插入肛门,可以初步了解内口的位置,有利于诊断。检查时需暴露肛门部,而且会有不适感,要做好心理准备,配合医生检查。

磁共振(MRI)

磁共振是目前诊断肛瘘最为理想的方法之一。磁共振可以观察肛门内瘘管的走向、位置及数目,能更好地确定肛瘘的类型;还可以为手术做准备,提高手术成功率。

肛镜检查

医生会用一只手轻压肛门口,用另一只手将肛门镜缓慢插入肛门,可以观察直肠内有无病变、寻找内口的位置。

其他检查

探针检查、注入亚蓝溶液检查、瘘管造影术、经肛门腔内超声检査等都是为了找到内口的位置,为手术做准备。

医生是怎么诊断肛瘘的?

医生根据你的病史、临床症状,再结合体格检查、直肠指检、磁共振、肛镜检查等结果,就可以做出诊断。

  • 肛门周围皮肤可见单个或多个外口,轻微隆起,挤压时有脓液或黏液排出。

  • 直肠指检时内口处有轻度压痛,或者触及到硬结样内口及条索样瘘管。

  • 磁共振、肛镜检查等发现了肛瘘内口的位置。

肛瘘需要和哪些疾病区别?

肛瘘与肛裂、肛周脓肿、疮等疾病会有一些相似的症状,因此在出现肛周皮肤红肿、疼痛、潮湿、瘙痒等症状时,不要自行诊断和用药,以免病情加重。应该及时到医院就诊,医生可以通过体格检查、直肠指检、磁共振等做出诊断。

怎么治疗肛瘘?

治疗方法有手术治疗和药物治疗,其中以手术治疗为主,药物治疗主要是为手术治疗做准备。

药物治疗

药物治疗包括温水坐浴、应用抗菌药物、局部涂药和瘘管填塞,适用于脓肿初期以及术前准备。

  • 温水坐浴

    每天早晚及便后用1:5000高锰酸钾溶液温水坐浴,可以缓解局部疼痛,又有利于局部炎症的消散。

  • 应用抗菌药物

    使用抗生素,可以预防和治疗感染。

  • 局部涂药

    局部使用止痒软膏、金黄膏等药物,可以缓解瘙痒、减轻疼痛。

  • 瘘管填塞

    瘘管用0.5%甲硝唑生理盐水溶液冲洗后,自外口注入生物蛋白胶,以堵塞瘘管。这种方法适用于单纯性肛瘘,但治愈率较低。

手术治疗

肛瘘一旦形成,几乎不可能自愈,因此要尽早进行手术治疗。常用的手术方法有瘘管切开术、瘘管切除术和挂线疗法

  • 瘘管切开术

    通过手术将瘘管切开,清除里面的脓液和瘢痕组织,是治疗肛瘘最经典与最主流的手术方式。90%以上的低位肛瘘可以采用此方法进行治疗。

  • 瘘管切除术

    通过手术将瘘管的全部管壁切除,比瘘管切开术创伤更大。这种方法适用于瘘管壁较硬或者较细小(不容易切开)的低位肛瘘。

  • 挂线疗法

    利用橡皮筋或丝线等材料缓慢剖开瘘管并引流。它的优点是对肛门括约肌的损伤较小,不容易出现术后并发症。这种方法适用于高位肛瘘

肛瘘有哪些危害?

肛瘘如不及时治疗,会影响正常排便、影响工作和生活、影响周围器官,还可能会发生癌变。

  • 影响正常排便

    复杂性的肛瘘长期不愈,可能引起肛门、直肠周围的组织纤维化,影响肛门括约肌的舒张和收缩,造成肛门狭窄,出现排便困难、排便不尽感

  • 影响正常生活

    肛门周围皮肤瘙痒或疼痛、肛门周围有分泌物流出、排便疼痛等,会给日常生活带来极大的不便。

  • 影响周围脏器

    肛瘘反复发作,可能会蔓延到周围器官,出现直肠阴道瘘、直肠尿道瘘、直肠膀胱瘘等疾病。

  • 可能癌变

    肛瘘反复发作,会导致炎症长期刺激局部皮肤,有发生癌变的可能。

治疗后的效果怎么样?

经过药物或手术治疗后,多数的肛瘘都能治愈。

  • 肛瘘患者经过手术治疗后,多数人都能治愈。

  • 高位复杂性的肛瘘,或者术中内口不明确、支管较多的肛瘘患者,术后有复发的可能。

  • 部分肛瘘患者手术后肛门括约肌会受到影响,从而出现控便异常。

怎样预防肛瘘?

肛瘘的预防主要包括预防便秘腹泻,保持良好的生活习惯,积极治疗原发病。

  • 预防便秘和腹泻

    多吃富含膳食纤维食物,多吃新鲜水果、蔬菜,多喝水,可以预防便秘和腹泻;适当吃富含蛋白的食物,可以加强营养;还要避免进食辛辣刺激性的食物。

  • 保持良好的生活习惯

    定时排便,每天睡前和便后要用温水清洗肛门和肛门周围皮肤,保持肛门清洁;进行适当的运动,保持心情愉悦。这些对预防肛瘘都有一定的作用。

  • 治疗原发病

    如果患有便秘、肛隐窝炎、肛乳头炎等疾病,应该积极治疗,以免发展成肛周脓肿和肛瘘。

概述

肛瘘是肛门直肠瘘的简称,是发生在肛门直肠周围的脓肿溃破或切口引流的后遗病变。肛瘘是脓肿后时代,是一个疾病的两个阶段。英文名Anal fistula,中医称为肛漏。典型的肛瘘就是一根通畅的完整的管道,一头在肛窦,一头在肛缘外,或在直肠壁。非典型肛瘘一般只有内口而没有外口,或虽有内口又有外口,但中间瘘管闭塞,或只有外口,内口找不到,或干脆就只有一硬结。

流行病学

肛瘘占肛肠病的发病率,国内统计为1.67%~2.6%,国外为8%~20%。发病年龄以20~40岁青壮年为主。婴幼儿发病者亦不少见,主要见于男孩,女孩少见,男女孩比例为5:1。

病因

1.肛周脓肿

肛周脓肿自行溃破或切开引流后造成。
2.直肠肛门损伤
外伤、吞咽骨头、金属,肛门体温计,肛门镜检查等损伤肛管直肠,细菌侵入伤口即可引起。
3.肛门裂反复感染
肛门裂反复感染可并发皮下瘘。
4.会阴部手术
内痔注射误入肌层或手术后感染,产后会阴缝合后感染,前列腺、尿道手术后感染等,均可波及肛门直肠引起脓肿及瘘。
5.结核
既往报道结核病并发结核性肛瘘者甚多。高达26.9%,近年来明显下降为4%~10%。主要为吞咽结核菌引起,少数也可血行感染引起。
6.溃疡性大肠炎
7.克罗恩病伴发
克罗恩病伴发肛瘘者高达14%~76%。
8.直肠肛管癌
直肠肛管癌波及深部并发肛瘘。
9.血行感染
糖尿病白血病再生障碍性贫血等病,因机体抵抗力降低,常由血行感染引起肛瘘。
10.其他
淋巴肉芽肿,放射菌病,尾骶骨髓炎,直肠、乙状结肠憩室炎等也可引起肛门直肠脓肿及瘘。

临床表现

1.流脓
周期性发作,时有时无,脓液较少。
2.肿痛
一般不疼,当脓液积存于管腔内引流不畅时,局部胀痛,当脓液流出后疼痛马上减轻。
3.肿块
大部分患者可在肛缘触及索条状硬块,按压轻度疼痛。
4.瘙痒
脓液经常刺激瘘口周围皮肤,致肛门皮肤瘙痒或湿疹
5.全身症状
(1)一般无全身症状。
(2)复杂或迁延日久  常有排便困难、狭窄、贫血、身体消瘦精神萎靡神经衰弱等症状。
(3)继发感染时  有不同程度的体温升高等全身症状。

分类

肛瘘是复杂的,需要对它们进一步细分。国内外从多个角度给出很多分类方案。这里介绍目前临床最常用的分类方法。
1.高位低位
1934年英国S.mark医院的Millgan和Morgan用齿线作为分界线。这种分法简单明了,实用性很强。齿线是肛门与直肠的分界线,可以在肛门镜下清晰可见。齿线处的肛窦是肛瘘的感染内口,以此线为起点,向上就是高位肛瘘,向下就是低位肛瘘
1975年国内肛肠界在河北省衡水市召开了我国历史上的第一次全国肛肠会议,在这次会议上确定肛门外括约肌的深部是高低位的分界线。
2.单瘘多瘘
数外口或数瘘管,如果就只有一个,称为单纯性肛瘘,如果是多个,就叫复杂性肛瘘。但有些瘘管过长,或弯曲,临床也可以称为复杂性肛瘘。复杂性肛瘘有时是单内口,有是是多内口,这要分清,因为临床的治疗方法不同。这一分类方法是1975年我国学者在衡水肛肠会议上提出的,目前在临床上被广泛采用。
3.皮下黏膜下
大部分的肛瘘都穿越了肛门括约肌,但皮下黏膜下肛瘘是个例外。这是两类最表浅的肛瘘,基本都位于括约肌的内侧。位于肛缘皮下的叫皮下瘘,肛缘一周都可能发病。离肛缘都很近,一般不超过5cm,内口位于与外口对应的齿线处。位于直肠黏膜下的叫黏膜下肛瘘,内口位于同点位齿线。

检查

肛瘘难治,首先难在诊断上。术前只有准确定位瘘管的位置,内口的位置,才能为手术的成功提供最有力的保障。内口的定位一般有两种方法,直接找和顺瘘管找。只有少数病例能直接找到。肛门指诊时可以在肛内齿线处触及到硬节或凹陷,或按压瘘管时有脓液流出。而大部分病例的内口很隐蔽,或是闭合的,这就需要先找瘘管或外口,然后再顺藤摸瓜。方法有六,看、摸、探、灌、照、切。这些方法针对不同瘘管,各有适应范围,有时一种方法就能找到,有时需要几种共同配合。
1.看
先把肛门分成前后两个部分,外口在后半部分,其内口基本都在6点(后正中)齿线处。外口在前半部分,有两种情况。外口距离肛缘在5cm之内的,内口在与外口对应的齿线处。外口距离肛缘超过5cm的,内口会绕到后侧6点。这一定律的准确率在80%左右,一般作为其他检查前的初步判断。
2.摸
即指诊。一般的肛瘘通过“摸”就能诊断清楚。但如果瘘管位置较深,或没有完全形成,或属于括约肌间的,此时需要采取下面措施继续检查。
3.探
用探针从肛瘘的外口探入,只要瘘管畅通,探针就可以一直探查到内口。手术时,沿探针把瘘管切开。用探针来定位内口需排除两种情况,瘘管中间闭塞不行,瘘管弯曲不行。
4.灌
针对弯曲的瘘管,摸不行,探针也不行,此时需要从外口灌进液体,看看从什么地方流出来,流出的地方就是内口。使用的液体有美兰,有双氧水。使用这种方法的前提条件是,瘘管畅通。
5.照
B超、X线摄片、CT、磁共振检查,这些都属于“照”的范畴,尤其是B超,近年来在临床广泛应用,一些有经验的检查医生,可以准确描述瘘管的位置、范围、与括约肌的关系和内口的位置。对深部瘘,CT和磁共振检查有重要的参考价值。需要指出的是,这些物理检查都只能提供参考,因为最后都必须手能摸到病灶才能手术。
6.切
在以上方法都还不能定位内口的情况下,只能去切开瘘管,沿着瘢痕与坏死组织,且切且寻找。

诊断

肛瘘的诊断难点在于明确内口的位置和确定瘘管与肛门括约肌之间的关系,前者是根治肛瘘的必要条件,后者是保护肛门功能的基础。目前为止,尚没有一种方法可以在手术前准确无误地确定肛瘘的内口和瘘管的走行以及瘘管与肛门括约肌之间的关系,尤其对于高位复杂性肛瘘,需结合影像学检查,必要时多种影像学检查相结合,综合分析、判断,术前最大限度地获得可靠的病情资料,在保护肛门功能的前提下治愈肛瘘。

治疗

1.药物治疗
肛瘘有间歇期和发作期。间歇期会完全没有症状,这时可以不用药。发作期出现流脓、红肿、疼痛等症状,如果不能马上手术,也可以采取药物治疗暂时缓解症状。
(1)外治  用消肿止痛洗剂坐浴,外涂金黄膏。
(2)使用抗生素  急性发作期可以使用抗生素,但一般不要超过一周。
(3)中药内服  用萆薢渗湿汤加化毒除湿汤加减,伴发热用仙方活命饮。
2.手术治疗
(1)切开引流  肛瘘发作期合并感染,此时因身体其他因素不能手术,可以在感染灶表面切小口引流或注射器抽脓处理。这种方法效果立竿见影,但只是暂时缓解,日后还需再行根治手术。
(2)置管或挂线引流  对高位瘘或多瘘管的复杂瘘,没有把握手术,但为了防止病情加重或蔓延,可以在瘘管内放置引流管或引流条,每天药物冲洗,虽不能根治,但可以控制病情。
(3)肛瘘切开术  肛瘘最经典与最主流术式,90%以上低位肛瘘的治疗采用此方法。
(4)瘘管切除术  对瘘管完全粘连、较细的低位肛瘘,探针无法探入,可以采用切除术。
(5)主灶切开支管旷置术  适用于各种复杂性肛瘘。操作时首先要对主灶进行定位,及内口和肛管处的瘘管,这部分采取直接切开。对外口行扩创。打通外口与主灶间的瘘管,并放置引流条或引流管。术后7~10天左右拆除。
(6)挂线疗法  适用于高位肛瘘。挂线疗法是目前国内外治疗高位肛瘘的最主要方法。以线代刀行慢切割,在切断肛瘘管壁的同时,造成断端的炎症粘连,防止回缩,可以适当起到保护肛门功能的作用。但缺点是,疼痛明显,尤其是还需要二次紧线,疗程相对较长。
(7)双向等压引流术  适用于高位肛瘘和复杂性肛瘘。采取半切割挂线,可有效保护肛管的核心结构“肛直环”术中不被完全切断,在保证疗效的前提下,有效保护了肛门功能不受破坏。
(8)瘘管填塞术  考虑到切开和剔除术都会断开瘘管经过的肛门括约肌,国内外尝试采取一些特殊材料来填塞瘘管,可以不伤及肛门肌肉而治愈肛瘘。这些材料包括纤维蛋白胶、用冻干猪小肠黏膜下层脱细胞基质制作的生物修复栓等。本方法应用条件非常苛刻,瘘管完整、畅通,内外口清晰的低位瘘。术后填塞剂流出或出现感染,治疗将失败。目前尚不能作为一种替代疗法在临床广泛应用。
(9)Lift术  该术式是2007年Arun等提出,全称是1igation of intersphincteric fistula tract,中文意思是“括约肌间瘘管结扎术”,可用于低位瘘的治疗,优点是不切开瘘管,但治愈率低。作为对保肛术式的一种探索,由于无肛门失禁风险,文献报道的成功率14%~60%
(10)VSD负压封闭引流技术  负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法。近年来国内外诸多学者将其应用于各种急慢性复杂创面的治疗取得了良好的效果。肛肠科近年来有些单位开始应用,效果有待进一步验证。高位肛瘘的治疗需要更多的探索,VSD技术在其他外科领域已取得良好效果,可以尝试在高位肛瘘、大范围的肛周脓肿治疗中应用。缺点是患者活动受限,肛门还要排便,这都给该技术在肛肠科的应用设置了障碍。

危害

1.复杂性肛瘘长期不愈,可能引起肛门、直肠周围的组织纤维化,影响肛门括约肌舒张和收缩,造成肛门狭窄,出现排便困难、排便不尽感
2.肛瘘反复发作,可能蔓延到周围器官,形成直肠阴道瘘、直肠尿道瘘、直肠膀胱瘘等其他瘘管。


预后

1.肛瘘手术治疗后多能治愈。
2.对于高位复杂性肛漏,术中内口不明确、支管较多者,术后有复发可能。部分患者手术时损伤肛门括约肌可能会出现控便异常。
3.合并有糖尿病、白血病、克隆病、溃疡性结肠炎等疾病患者,需同时积极治疗原发病。
4.久治不愈的肛瘘尚存在癌变风险。

预防

1.防治便秘腹泻,对预防肛周脓肿和肛瘘形成有重要意义。
2.及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎,以避免发展成肛周脓肿和肛瘘。
3.养成良好的生活习惯,定时排便,每日排便后坐浴,保持肛门清洁,对预防感染有积极作用。
参考资料
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什么是肛瘘?

你需要到哪个科室就诊?

为什么会得肛瘘?

怎么知道得了肛瘘?

需要做哪些检查来确诊肛瘘?

医生是怎么诊断肛瘘的?

肛瘘需要和哪些疾病区别?

怎么治疗肛瘘?

肛瘘有哪些危害?

治疗后的效果怎么样?

怎样预防肛瘘?

概述
流行病学
病因
临床表现
分类
检查
诊断
治疗
危害
预后
预防