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胆总管结石
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什么是胆总管结石?

  • 胆总管结石指位于胆总管内的结石,分为原发性和继发性两种。

  • 原发性胆总管结石是指原发于胆道系统(包括肝内、外胆管)内的结石,大多为含有多量胆色素钙的胆色素性结石。继发性胆管结石是指原发于胆囊内的结石通过扩大的胆囊管下降,停留在胆总管而形成的结石,以胆固醇结石多见。

  • 原发性胆总管结石病因不明;继发性胆总管结石原发于胆囊,在疾病进展过程中,通过胆囊管降入胆总管或胆囊管。

  • 主要表现为反复发作的腹痛寒战高热黄疸,即Charcot三联征。

  • 早期胆管炎症状较轻,生命体征平稳时,可先采用非手术治疗方法,必要时需要手术治疗。

  • 经及时有效治疗,一般预后较好。

  • 治疗不积极或不及时可能出现急性化脓性胆管炎胆源性肝脓肿胆道出血、胆源性肝硬化胆管癌等并发症。

你需要到哪个科室就诊?

普通外科、肝胆外科

为什么会得胆总管结石?

  • 原发性胆总管结石可以原发于胆总管,也可以与肝内胆管结石同时发生,有时也可能由肝内胆管下降。其病因和形成机制尚未完全明了,有研究结果认为这种结石的生成与胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫病有密切关系。

  • 继发性胆总管结石原发于胆囊,在胆囊结石病发生发展的过程中的细小结石,通过胆囊管降入胆总管或胆囊管,管径较为粗大,较大的结石也可先后进入胆总管。

怎么知道得了胆总管结石?

  • 少数胆总管结石无明显临床症状,仅在查体时发现。

  • 绝大多数情况下,临床表现为胆总管结石引发的胆管炎症状,即反复发作的腹痛、寒战高热和黄疸,即Charcot三联征,症状严重者除了上述三联征外,还可出现意识障碍血压下降,即Reynold五联征。

需要做哪些检查来确诊胆总管结石?

体格检查

根据结石阻塞胆管的部位及程度不同,患者体格检查表现可有较大区别。部分患者无明显黄疸或上腹部压痛,伴发胆管炎时患者可出现黄疸及中上腹或右上腹触痛,急性化脓性胆管炎时则会出现明显的上腹部腹膜炎体征。

影像检查

B超检查:提示胆总管扩张、胆管内有结石。 

  • 磁共振检查可明确胆管结石的大小、部位。

  • X线检查:口服胆道造影,静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP(经内镜逆行胆胰管造影)、电子计算机X线断层扫描。 

实验室检查

  • 血白细胞中性粒细胞计数增高、核左移。

  • 可有梗阻性黄疸的检验表现,血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动;

  • 肝、肾功能有不同程度损害。

医生是怎么诊断胆总管结石的?

依据有典型的Charcot三联征者,特别以往有胆囊结石病史者,胆总管结石的诊断一般并不困难。如仅表现为三联征中的1个或2个症状者,常需要借助于一些辅助检查方法以明确诊断。如B超及磁共振检查,能显示胆管内结石影和扩张的胆管。

胆总管结石需要和哪些疾病区别?

  • 需与胃或十二指肠炎症、溃疡,急性胆囊炎等疾病相鉴别。

  • 黄疸的患者须与胆胰肿瘤或肝内胆汁淤积症所致的梗阻性黄疽,以及肝病或肝炎等所致的肝细胞性黄疸作鉴别。

  • 出现上述症状应及时就医,不要自行判断和用药,医生通过相关检查可以明确诊断。

怎么治疗胆总管结石?

非手术疗法

早期胆管炎症状较轻,生命体征平稳时,可先采用非手术治疗方法。

  • 禁食、胃肠减压,减少胆汁分泌。

  • 抗感染,常用的抗生素有第二、第三代头孢菌素类药物及甲硝唑,头孢哌酮在胆汁中浓度较高,可作为优先选择的药物。最终以血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验调整抗生素治疗。约有75%左右的患者,可获得病情稳定和控制感染。

  • 应用解痉镇痛和保肝利胆药物。

  • 静脉营养支持治疗,纠正水电解质平衡紊乱。

手术治疗

胆总管结石是明确的手术指征,对非手术治疗无效或经非手术治疗胆管炎症状已控制,患者能耐受手术者,均应考虑手术治疗。手术处理原则是:取净结石、解除梗阻,通畅胆道。手术方式包括:

  • 对于原发性胆总管结石,既可以行传统的开腹胆总管切开取石,亦可行十二指肠镜取石(ERCP)。

  • 继发性胆总管结石,可通过腹腔镜、十二指肠镜行“两镜联合”手术(ERCP+LC),即先行ERCP取出胆总管结石,再行腹腔镜胆囊切除,或通过腹腔镜、胆道镜行“两镜联合”手术(LCBDE+LC),即腹腔镜胆囊切除加胆道探查取石术。

  • 反复、频繁发作胆总管结石及其引起的胆管炎,则可考虑行胆肠吻合术。

胆总管结石有哪些危害?

治疗不积极或不及时可能出现急性化脓性胆管炎、胆源性肝脓肿、胆道出血、胆源性肝硬化、胆管癌等并发症。

治疗后的效果怎么样?

经及时有效治疗,一般预后较好。

怎么预防胆总管结石?

  • 规律饮食,低糖、低脂饮食。

  • 肥胖者需积极控制体重。

  • 积极诊疗肠道或胆道蛔虫病

概述

胆总管结石是指位于胆总管内的结石,大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石,好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石,其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者,称之为继发性胆管结石,以胆固醇结石多见。

病因

继发性胆总管结石原发于胆囊,在胆囊结石病发生发展的过程中的细小结石,通过胆囊管降入胆总管或胆囊管管径较为粗大,较大的结石也可先后进入胆总管。滞留在胆总管内的结石多数会引起各种凶险的病理损害,这实际上是胆囊结石病较严重的并发症。原发性胆总管结石是原发性胆管结石的组成部分,它可以原发于胆总管,也可以与肝内胆管结石同时发生,有时也可能由肝内胆管下降。单纯的原发性胆总管结石可以引起严重的胆道并发症,若与肝胆管结石合并存在,病理损害更加严重。

临床表现

胆总管结石的临床表现复杂多样,主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎,在结石有效清除以前,症状反复发作。胆管梗阻是决定性的因素,病情的轻重,进展的急缓和梗阻的程度(是否完全)和持续的久暂,胆道感染的严重程度,肝脏损伤的程度和范围与是否有并发症等有密切关系。
胆总管结石最典型的临床表现是上腹绞痛和对穿性背痛寒战高热和随后发生的黄疸三大组症状;若胆管下端梗阻完全,胆囊管通畅,胆囊壁尚未纤维化萎缩,表现右上腹有肿大压痛的囊性包块;肝脏呈对称性、弥漫性肿大、压痛;患者表现弛张性高热,肝细胞损害和胆汁淤滞的表现等一系列中毒性症状,总称为急性梗阻性化脓性胆管炎。若就诊较晚或未予及时有效解除梗阻,感染进一步加剧,全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗阻性化脓性胆管炎(ACST)导致严重的并发症甚至危及生命。

检查

1.B超检查
B超检查是目前诊断胆总管结石的首选方法,胆总管结石的典型声像图表现为扩张的胆管腔内有声影的恒定强回声团。超声对胆总管扩张具有强力的诊断价值,而胆总管扩张可做为胆总管结石的间接征象。
2.CT检查
CT具有较强的密度分辨能力,因而在诊断胆总管结石时具有重要的诊断价值。但是CT对于胆总管内等密度的泥沙样结石或者含钙少的
结石无法发现,对胆管肿瘤无法区分,故其具有一定的局限性。
3.ERCP检查
ERCP既可用于胆总管结石的诊断,结石检出率高,又可用于其治疗,故使用率较高。现已普遍将ERCP作为诊断胰胆管疾病的金标准。
4.MRCP检查
MRCP是非创伤的检查方法,能清晰的显示三级胆管。MRCP诊断胆总管结石的准确性高。
5超声内镜
超声内镜(UUS)是将超声探头与内镜相结合的一种检查技术,既可直接观察豁膜表面又可进行超声检查,结石检出率高,优于B超检查和一般CT检查。
6.经皮肝穿刺胆管造影
经皮肝穿刺胆管造影(PTC)是在B超或者X线引导,穿刺人肝内胆管后注射造影剂显像的技术。其诊断效果良好,但是有创性的操作容易引起胆汁漏甚至出血等严重并发症,故常在行PTC的同时配合经皮肝穿刺置管引流(PTCD)能有效的减少并发症。

诊断

胆总管结石可在术前或术中多途径进行诊断,超声,CT,内镜逆行胰胆管造影(FRCP),磁共振胆管造影(MRCP)等,并结合病史、症状、实验室检查明确诊断。

鉴别诊断

原发性胆总管结石与继发性胆总管结石的不同点:
1.原发性胆总管结石
是以胆色素为主要成分的混合性结石,棕色、易碎,不定形颗粒物堆聚在胆管内形成;发病年龄轻,一部分患者曾“吐虫”或胆道蛔虫病史。
2.继发性胆总管结石
来源于胆囊内结石的下降,是胆囊结石病的并发症,而且胆囊本身已存在种种病损和(或)其他并发症,因而功能不完全或完全丧失功能。
3.其他
每次胆囊结石嵌顿,胆囊管阻塞和胆囊炎发作时,这种功能发生紊乱,同时还反射性引起胆管下端括约肌的痉挛、水肿致局部缺血和局部炎症发作,致肌纤维透明性变,若在排石过程中的有局部组织损伤,都渐次引起不断在修复过程中的括约肌纤维化缩窄,因而加重了继发性胆管结石急性阻塞胆管炎发作的程度。在急性发作期后的间期常致上腹不适,而在胆囊切除后,即使胆管内未留结石,亦可出现右上腹绞痛,低热和轻度短暂的黄疸,常经对症处理后缓解而忽视了这一常见病变,被冠之以“胆道术后综合征”从而模糊了病变的存在,延误了及时的诊治。原发性胆管结石,结石梗阻后反复发作的炎症损害和胆道高压,高位胆管常多有狭窄形成,而胆管下端的炎性损害在部分患者则常表现括约肌弛缓,类似于闭锁不全,肠液反流,使胆道感染发作更加频繁,也难以有效控制,这在临床上也是施行胆总管横断,另行胆-肠通路重建的原因和理由。

治疗

胆总管结石患者多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊。急性炎症期手术,难以明确结石位置、数量和胆道系统的病理改变,不宜进行复杂的手术处理,需要再手术的机会较多。但若梗阻和炎症严重,保守治疗常难以奏效。因此急诊情况下恰当掌握手术与非手术治疗的关系,具有重要性。一般情况下,应尽量避免急诊手术。采用非手术措施,控制急性炎症期,待症状缓解后,择期手术为宜。经强有力的抗炎、抗休克、静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡营养支持和对症治疗,经皮肝穿刺胆道引流或经内镜乳头切开取石,放置鼻胆管引流减压,多能奏效。经非手术保守治疗12~24小时,不见好转或继续加重,如持续典型的Charcot’s三联征或出现休克,神志障碍等严重急性梗阻性化脓性重症胆管炎表现者,应及时行胆道探查减压。胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻,胆流通畅,防止感染。

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什么是胆总管结石?

你需要到哪个科室就诊?

为什么会得胆总管结石?

怎么知道得了胆总管结石?

需要做哪些检查来确诊胆总管结石?

医生是怎么诊断胆总管结石的?

胆总管结石需要和哪些疾病区别?

怎么治疗胆总管结石?

胆总管结石有哪些危害?

治疗后的效果怎么样?

怎么预防胆总管结石?

概述
病因
临床表现
检查
诊断
鉴别诊断
治疗