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胆汁性腹膜炎
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什么是胆汁性腹膜炎?

你需要到哪个科室就诊?

普通外科、肝胆外科

为什么会得胆汁性腹膜炎?

医源性因素

  • 肝脏活检、经皮肝胆道造影术、经皮肝胆道引流术等经肝穿刺时损伤或刺伤了胆囊或胆管系统而致穿孔、穿透。

  • 外科手术中可由于胆囊或胆管直接损伤,或由于手术后胆囊、胆管手术残端结扎线的脱落、吻合口漏、胆囊床毛细胆管漏,或引流管移位损伤等引致胆汁性腹膜炎。

胆道外伤

外界暴力打击致肝脏或胆道损伤,包括穿透性和钝性损伤。

先天性因素

多见于儿童,如胆道发育异常。

胆囊穿孔

  • 胆囊炎症:约10%急性胆囊炎病人将会进展为胆囊穿孔。胆囊穿孔可分为3型:

    • Ⅰ型:游离穿孔,占30%。最常发生于胆囊底,由于局部缺乏保护性粘连而致胆汁流入腹膜腔内,形成胆汁性弥漫性腹膜炎。

    • Ⅱ型:局限性穿孔,占50%。胆汁溢出至邻近的脏器(如肝脏、胃、十二指肠、结肠或小肠)、大网膜包裹或粘连,而导致局限性脓肿

    • Ⅲ型:慢性穿孔,占20%。其可以缓慢地进展为胆囊与周围肠管之间形成的内瘘。

  • 肿瘤因素:胆囊癌,胃或横结肠癌侵犯胆囊壁。

  • 穿透性消化性溃疡等。

胆道穿孔

  • 是成人胆汁性腹膜炎极罕见的病因。其发病因素可能与下列因素有关:

  • 由于各种原因所致的胆道梗阻,而使胆管内压力过度升高。

  • 胆管内结石嵌顿致管壁部分压迫性坏死。

  • 胆道炎症反复侵蚀胆管壁。

  • 胆道系统憩室或囊肿出现穿孔破裂。

  • 胆管管壁内血管发生血栓形成,而致胆管部分缺血坏死。

  • 通过胰管和胆管共同通道开口处胰液反流,而致胆总管组织消化、侵袭。

怎么知道得了胆汁性腹膜炎?

胆汁性腹膜炎的临床症状和体征取决于外渗的胆汁是否被局限或扩散于腹腔内,是否被细菌污染等。症状变化较大。可表现为轻度腹痛,也可有剧烈腹痛、腹部包块、发热及休克等严重症状。可突然发病,也可缓慢起病。

需要做哪些检查来确诊胆汁性腹膜炎?

  • 体格检查:无特征性表现,可有腹部局限或弥漫性压痛、反跳痛,腹部叩及移动性浊音,肝浊音界存在或消失,肠鸣音减弱或消失等。严重者出现休克征象。

  • 实验室检查:常可见白细胞升高,血清胆红素和碱性磷酸酶水平亦可升高。腹腔穿刺液胆红素水平升高。

  • 超声及CT:发现腹腔游离或包裹性积液。

  • 超声引导下腹腔穿刺可抽出胆汁样液体。

医生是怎么诊断胆汁性腹膜炎的?

医生根据临床表现、体格检查及相关辅助检查结果诊断本病。

  • 患者上腹部外伤、严重胆道炎症、肝脏及胆道穿刺术后、胆道疾病术后或拔除T管后,出现局限性或弥漫性腹膜炎体征,有时可触及腹部包块。

  • 超声及CT发现腹腔游离或包裹性积液,除外其他腹部包块可能。超声引导下腹腔穿刺抽出胆汁样液。

  • 实验室检查常可见白细胞升高,血清胆红素和碱性磷酸酶水平亦可升高。腹腔穿刺液胆红素水平升高。

胆汁性腹膜炎需要和哪些疾病区别?

  • 需要与其他原因如胃十二指肠穿孔、小肠穿孔、阑尾化脓穿孔、胰腺损伤等所致的局限性或弥漫性腹膜炎相鉴别。

  • 出现腹痛、腹部包块等,应及时就医,不要自行判断和用药,医生通过检查,明确诊断。

怎么治疗胆汁性腹膜炎?

胆汁性腹膜炎的治疗取决于胆漏的部位和速度,以及腹腔积液是否有继发感染。

非手术治疗

  • 静脉营养支持,补足热量、液体,维持水电解质平衡等,以维持循环稳定。

  • 麻痹性肠梗阻时需肠道插管减压。

  • 采用广谱抗生素以预防和治疗继发性感染,尤其应选择对肠道主要细菌有效,在胆汁中浓度高、毒性低的抗生素。

手术治疗

胆汁性腹膜炎通常需及时手术治疗,但手术的指征应个体化。若病人的临床症状迅速恶化,则应立即手术治疗。

  • 外科手术主要是对损伤的胆管进行修补,并行腹腔灌洗、引流等。

  • 若外渗的胆汁被包裹局限,可经皮肤穿刺引流。

  • 胆囊切除后胆管漏若已包裹局限,则可采用内镜下Oddi括约肌切开术或在Oddi括约肌上放置支架,促进胆汁引流,以降低胆管内压力,使胆管漏愈合。

胆汁性腹膜炎有哪些危害?

治疗不及时可能引发感染性休克而危及生命。

治疗后的效果怎么样?

治疗积极、及时则预后良好。

怎么预防胆汁性腹膜炎?

  • 积极治疗相关胆道疾病。

  • 减少医源性胆道损伤概率。

概述

胆汁性腹膜炎是由各种病因导致胆汁直接流入或外渗入腹膜腔内引起急性或慢性继发性腹膜炎。腹腔内仅有胆汁样液体而无腹膜炎体征者为单纯胆汁性腹水。发病原因主要有:黄疸尤其梗阻性黄疸者做肝穿刺,经皮穿刺肝总管造影(PTC),胆道系统外伤性破裂,胆系手术缝合不严密或肝胆手术后胆管引流不畅,肝脓肿破裂,胆道系统肿瘤,胆囊扭转,急性胆囊炎囊壁充血、水肿、组织破坏,胆石嵌顿致局部缺血、坏死,发生破裂等。

病因

1.胆囊穿孔
最常可见于:①急性胆囊炎:胆汁性腹膜炎病因结石性、无结石性和伤寒。②外伤:包括穿透性和钝性。③肿瘤:胆囊癌、胃或横结肠癌侵犯。④穿透性消化性溃疡。⑤Crohn病。⑥特发性。⑦血栓性血小板减少性紫癜等。
2.肝脏/胆道系统损伤
常见于:①肝脏活检。②经皮肝胆道造影术。③手术后并发症。④T型管移位。⑤创伤:包括穿透性和钝性。
3.自发性胆道胆囊穿孔
见于:①儿童为发育缺陷。②成人:75%有胆总管结石、胆道囊肿破裂及胆道感染、胆道憩室。
4.特发性胆道胆囊穿孔
①约10%急性胆囊炎病人将会进展为胆囊穿孔。胆囊穿孔可分为3型,Ⅰ型:游离穿孔,占30%。最常发生于胆囊底,由于局部缺乏保护性粘连而致胆汁流入腹膜腔内,形成胆汁性弥漫性腹膜炎。Ⅱ型:局限性穿孔,占50%。胆汁溢出至邻近的脏器(如肝脏、胃、十二指肠、结肠或小肠)、大网膜包裹或粘连,而导致局限性脓肿。Ⅲ型:慢性穿孔,占20%。其多缓慢地进展为胆囊肠瘘。②外科手术中可由于胆囊或胆管直接损伤,或由于手术后胆囊、胆管手术残端结扎线的脱落、吻合口漏,或引流管移位损伤等引致胆汁性腹膜炎。自从开展腹腔镜胆囊切除术后,胆管损伤的发生率增加,其发生率可达0.5%,而开放性胆囊切除术仅0.2%。③肝脏活检、经皮肝胆道造影术、经皮肝胆道引流术等经肝穿刺时损伤或刺伤了胆囊或胆管系统而致穿孔、穿透。
5.胆道自发性穿孔
是成人胆汁性腹膜炎极罕见的病因。其发病因素可能与下列因素有关:
(1)由于Oddi括约肌痉挛或结石阻塞、十二指肠乳头部位狭窄等而致胆管内压力升高。
(2)由于结石阻塞肝管或胆总管致管壁部分压迫性坏死。
(3)胆管炎症致管壁内感染。
(4)胆道系统憩室或囊肿。
(5)由总肝管或胆总管壁内血管发生血栓形成而致胆管部分坏死。
(6)由于肝硬化而致肝脏退缩。
(7)通过胰管和胆管共同通道开口处胰液反流,而致胆总管组织消化、侵袭。
(8)解剖学结构上的特点,如胆总管在胆囊管入口处的动脉血供应不足等。

临床表现

可表现为轻度腹痛,也可有剧烈腹痛、腹部包块发热少尿休克等严重症状。可突然发病,也可缓慢起病。

检查

1.病史
详细询问发病时间及经过,有无外伤、发热、腹泻便秘、黄疸、消化性溃疡或其他腹部疾病史。注意腹痛部位、性质、程度及变化,有无恶心、呕吐腹胀寒战等,发病后经过何种检查及治疗。女性患者应详细询问月经史及其与发病关系,必要时请妇科会诊。
2.体检
注意呼吸、脉搏血压体温,有无脱水及休克现象,检查腹部时注意腹壁吸运动是否受限,有无腹胀、腹肌紧张或强直以及压痛。肠鸣音、肝浊音存在抑或消失,有无移动性浊音等。
3.化验检查
化验血、尿、便常规。有脱水现象时,测血氯化物、钠、钾、二氧化碳结合力尿素氮等。疑有急性胰腺炎时,做血清及尿淀粉酶、血钙测定。
4.其他辅助检查
必要时行腹部X线透视或摄片。诊断不明时,可行诊断性腹腔穿刺术或腹腔灌洗术。

诊断

根据腹膜炎症状,体征,行B超检查及腹腔穿刺抽出胆汁性液体就可明确诊断。

治疗

1.内科治疗
胆汁性腹膜炎的治疗取决于胆漏部位和速度,以及腹腔积液是否有继发感染。
一般综合治疗,应积极采取静脉高营养疗法,补充热量、液体、电解质等,以维持血压、尿量麻痹性肠梗阻时需肠道插管减压。采用广谱抗生素以预防和治疗继发性感染,尤其应选择对肠道主要细菌有效,在胆汁中浓度高、毒性低的抗生素。认为首选头孢类抗生素最为适宜。在胆汁中浓度较高的抗生素还有青霉素族、四环素族、氯霉素等。但有时易致耐药。哌拉西林哌嗪青霉素)是一广谱青霉素,对胆道中细菌有治疗作用、且由胆汁排泄、无肾毒性、可供选择。
2.外科治疗
胆汁性腹膜炎通常需及时手术治疗,但手术的指征应个体化。若病人的临床症状迅速恶化,则应立即考虑手术治疗。外科手术主要是对损伤的胆管进行修补,腹腔引流或灌洗等。若外渗的胆汁被包裹局限,可经皮肤穿刺引流。胆囊切除后囊性胆管漏可采用内镜下Oddi括约肌切开术或在Oddi括约肌上放置支架,使胆管内压力降低,促进胆汁引流,由Oddi括约肌进入十二指肠,使胆管漏愈合。

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胆汁性腹膜炎需要和哪些疾病区别?

怎么治疗胆汁性腹膜炎?

胆汁性腹膜炎有哪些危害?

治疗后的效果怎么样?

怎么预防胆汁性腹膜炎?

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治疗