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肾结石
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什么是肾结石?

  • 结石为泌尿系常见病,多发病,男性发病多于女性,多发生在青壮年,左右侧的发病率无明显差异。

  • 肾结石形成的常见原因是身体的代谢异常、尿路梗阻、尿路感染、置入尿路的异物及某些药物的副作用

  • 根据结石的种类可分为草酸钙结石、磷酸钙结石、磷酸铵镁结石、尿酸盐结石和胱氨酸结石。其中,草酸钙结石最常见。

  • 肾结石的主要临床表现是腰痛血尿、恶心呕吐和膀胱刺激症状。

  • 肾结石的治疗主要有药物治疗和手术治疗。

  • 肾结石可以出现多种并发症,如泌尿系统感染、肾功能不全、肾钙质沉积症等。

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泌尿外科

为什么会得肾结石?

肾结石是由于一些钙、草酸等晶体物质和酸性粘多糖等有机基质在肾脏异常积聚而成,多由以下原因引起。

  • 代谢异常

    由于饮食不规律,暴饮暴食或经常无节制食用代谢易沉积物质较多的食物,易引起肾结石。当机体摄入过多的脂肪或糖、无节制吸烟喝酒时,一旦出现排泄与摄入不平衡,如出汗多、喝水少,尿量少等情况,极易发生肾结石。

  • 解剖结构异常

    如尿路梗阻、海绵肾等,使晶体或基质在引流较差部位沉积,尿液滞留容易继发尿路感染,导致结石形成。此外,肾内型肾盂及肾盏狭窄可以引起尿液滞留,从而诱发肾结石形成。

  • 药物相关因素

    药物引起的肾结石占1%-2%。相关的药物分2类:一类为药物本身就是结石的成分;另一类为能移诱发结石形成的药物,在代谢过程中可引起其他成分结石的形成。

  • 其他

    长期卧床、营养缺乏也是发生肾结石的原因

怎么知道得了肾结石?

肾结石患者一般会有与活动有关的疼痛和血尿。

  • 典型症状

    腰痛、血尿。

  • 其他症状

    恶心呕吐,尿频、尿急、尿痛等症状。

需要做哪些检查来确诊肾结石?

确诊肾结石主要依靠实验室检查和影像学检查。

实验室检查

  • 尿常规检查

    常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿,感染性尿路结石病人应行尿液细菌培养。尿液分析还可测定尿液pH、钙、磷、尿酸、草酸等。发现晶体尿不要忽视一种少见病,胱氨酸结石的排查。

  • 血生化检查

    检测血钙、白蛋白、肌酐、尿酸等,了解身体代谢情况。

  • 结石成分分析

    是确定结石性质的方法,也是制订结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据。

影像学检查

  • 超声

    是首选影像学检查,能显示结石的高回声影及其后方的声影,亦能显示结石梗阻引起的肾积水及肾实质萎缩等,可发现尿路平片不能显示的小结石和X线透光结石。

  • X线检查

    • 尿路平片:能发现90%以上的X线阳性结石。

    • CT:确诊结石的检查手段,几乎可以发现所有结石。同时也能明确结石的大小、形态、精确位置等。

    • 静脉尿路造影:可以评价结石所致的肾结构和功能改变,有无引起结石的尿路异常如先天性畸形等。

    • 逆行或经皮肾穿刺造影:属于有创检查,一般不作为初始诊断手段,往往在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明需要鉴别诊断时采用。

    • 磁共振水成像: 能够了解结石梗阻后输尿管积水的情况。

医生是怎么诊断肾结石的?

医生诊断肾结石,主要依据临床表现、实验室检查及影像学检查。

临床症状

  • 疼痛:肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床表现,活动后出现上腹或腰部钝痛

  • 血尿:是由于结石活动导致的尿路粘膜损伤。大多数患者只表现镜下血尿。

  • 恶心、呕吐:当肾结石移入输尿管内时,输尿管结石可引起尿路梗阻,输尿管腔内压力增高,会伴随之而来的胃肠道反应。

  • 膀胱刺激征:结石若伴有感染或输尿管膀胱壁段结石时可有尿频、尿急、尿痛。

实验室检查

  • 尿常规检查:常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿,感染性尿路结石病人应行尿液细菌培养。尿液分析还可测定尿液pH、钙、磷、尿酸、草酸等。发现晶体尿不要忽视一种少见病,胱氨酸结石的排查。

  • 血生化检查:检测血钙、白蛋白、肌酐、尿酸等。

  • 结石成分分析:是确定结石性质的方法,也是制订结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据。

影像学检查

  • 超声:是首选影像学检查,能显示结石的高回声影及其后方的声影,亦能显示结石梗阻引起的肾积水及肾实质萎缩等,可发现尿路平片不能显示的小结石和X线透光结石。

  • X线检查

    • 尿路平片:能发现90%以上的X线阳性结石。侧位片显示上尿路结石位于椎体前缘之后,腹腔内钙化阴影位于椎体之前,据此可以鉴别诊断。

    • CT:确诊结石的检查手段,几乎可以发现所有结石。同时也能明确结石的大小、形态、精确位置等。

    • 静脉尿路造影:可以评价结石所致的肾结构和功能改变,有无引起结石的尿路异常如先天性畸形等。

    • 逆行或经皮肾穿刺造影:属于有创检查, -般不作为初始诊断手段,往往在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明需要鉴别诊断时采用。

    • 磁共振水成像(MRU): 能够了解结石梗阻后输尿管积水的情况。

肾结石需要和哪些疾病区别?

一些其他疾病也可能出现腰背部疼痛、血尿等症状。肾结石需要与之鉴别,如胆结石、肾结核、胆道蛔虫症、急性阑尾炎等。

怎么治疗肾结石?

肾结石的治疗应该以消除症状、去除结石、保护肾功能、处理病因和预防复发为原则,实施个体化疗法。主要有以下治疗方法。

  • 保守治疗

    一般光滑、直径6毫米以下的小结石,可先使用保守疗法(多喝水,调整饮食等)。

  • 病因治疗

    对于病因明确的肾结石首先要处理病因,如状旁腺功能亢进,如发现肿瘤,则需切除肿瘤;尿路梗阻者,要解除梗阻;感染性结石,要根除感染等。

  • 对症治疗

    止痛,解痉,利尿,排石,控制感染等。

  • 体外冲击波治疗

    直径在1厘米以下的肾结石,可以考虑体外冲击波治疗。利用冲击波在结石局部所产生的一系列物理学效应将结石粉碎。

  • 手术治疗

    当疼痛不能被药物缓解或结石直径较大时,应考虑采取外科手术治疗措施。目的是将结石取出或者将其击碎成小颗粒排除体外。

肾结石有哪些危害?

  • 泌尿系梗阻:肾结石致泌尿系管腔内堵塞可造成梗阻部位以上的积水。

  • 感染:表现为发热、腰痛、脓细胞尿。

  • 肾功能不全:肾结石在合并尿路梗阻时,尤其是双侧尿路梗阻或在此基础上合并严重感染,病人可出现肾功能不全。

  • 肾钙质沉积症:钙质在肾组织内沉着,多发生于有高血钙患者。病变严重时,全部肾实质都可有钙沉着,导致间质纤维化,肾小球硬化肾小管萎缩。

治疗后的效果怎么样?

  • 肾结石治疗后症状得以缓解,但是约有50%的肾结石患者在10年内会复发。

  • 肾结石梗阻造成的肾积水,如果梗阻时间短,在去除结石后肾积水大多可以完全缓解,肾功能恢复正常;如果梗阻时间过长,在治疗后,受损的肾功能也难以恢复。

怎么预防肾结石?

  • 适当增加饮水:大量饮水以增加尿量,稀释尿中形成结石物质的浓度,减少晶体沉积。亦有利于结石排出。

  • 调节饮食:养成健康的饮食习惯,保证营养均衡。

概述

肾结石(renal calculi)是一些晶体物质(如钙、草酸、尿酸、胱氨酸等)在肾脏的异常聚积所致,为泌尿系统的常见病、多发病,男性发病多于女性,多发生于青壮年,左右侧的发病率无明显差异,90%含有钙,其中草酸钙结石最常见。
40%~75%的肾结石患者有不同程度的腰痛。结石较大,移动度很小,表现为腰部酸胀不适,或在身体活动增加时有隐痛或钝痛。较小结石引发的绞痛,常骤然发生腰腹部刀割样剧烈疼痛,呈阵发性。
泌尿系统任何部位均可发生结石但常始发于肾,肾结石形成时多位于肾盂或肾盏,可排入输尿管和膀胱,输尿管结石几乎全部来自肾脏。

病因

肾结石的形成过程是某些因素造成尿中晶体物质浓度升高或溶解度降低,呈过饱和状态,析出结晶并在局部生长、聚积,最终形成结石。
影响结石形成的因素很多,年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业与结石的形成相关。机体的代谢异常(如状旁腺功能亢进、皮质醇增多症、高血糖)、长期卧床、营养缺乏(维生素B6缺乏、缺镁饮食)、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。
已经知道泌尿结石有32种成分,最常见的成分为草酸钙,其他成分的结石如磷酸铵镁、尿酸、磷酸钙以及胱胺酸(一种氨基酸)等。肾结石很少有单纯一种晶体组成,大多有两种或两种以上,而以一种为主体。

分类

1.依据结石的成分分类
(1)草酸钙结石
最为常见,占71%~84%。尿液呈酸性,特点为质硬,不易碎,粗糙,不规则,棕褐色,易损伤组织引起血尿。X线特征为结石中有较深的斑纹,边缘不规则,有时呈肾盂或肾盏外形。
(2)磷酸钙结石
尿液呈碱性,特点为易碎,粗糙,不规则,灰白色、黄色或棕色,往往因尿路感染和梗阻而引起。多与草酸钙或磷酸铵镁混合成石。X线显影清晰,层状纹较明显,填充整个肾盂肾盏时,呈鹿角形。
(3)尿酸盐结石
尿液持续酸性,特点为质硬,光滑,颗粒状,黄色或棕红色,尿酸代谢异常。多数由单一尿酸组成,X线下显影较淡或不显影。
(4)磷酸铵镁结石
属于感染性结石,特点为光滑,多面体或椎体,增大较快,大多与尿路反复感染和尿路解剖异常有关。X线显影清晰,结石密度不均。
(5)胱氨酸结石
为罕见的遗传性疾病胱氨酸尿病患中82%发生胱氨酸结石,35%发生于婴儿或儿童。特点为质软,光滑,蜡样,淡黄色至黄棕色,其结晶呈六角形。因含硫而在X线片上易显影。
2.依据结石的部位分类
可分为肾盂结石、肾盏结石、肾实质结石。肾盂结石最常见,肾实质结石罕见。

临床表现

肾结石的症状取决于结石的大小、形状、所在部位和有无感染、梗阻等并发症。肾结石的患者大多没有症状,除非肾结石从肾脏掉落到输尿管造成输尿管的尿液阻塞。常见的症状有腰腹部绞痛、恶心、呕吐、烦躁不安、腹胀、血尿等。如果合并尿路感染,也可能出现畏寒发热等现象。急性肾绞痛常使患者疼痛难忍。
1.无症状
表面光滑的小结石,能随尿液排出而不引起明显症状,固定在肾盂、下肾盏内又无感染的结石也可以无任何症状。即使较大的鹿角结石,若未引起肾盏、肾盂梗阻或感染,也可长期无明显症状,或仅有轻度肾区不适或酸胀感。
2.疼痛
(1)胀痛或钝痛
主要是由于较大结石在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水所致。
(2)绞痛
由较小结石在肾盂或输尿管内移动,刺激输尿管引起痉挛所致。疼痛常突然发作,始于背、腰或肋腹部,沿输尿管向下腹部、大腿内侧、外阴部放射,可伴有排尿困难、恶心呕吐、大汗淋漓等。
3.血尿
血尿常伴随疼痛出现。有时候患者无疼痛感,只有血尿或者血量极微,肉眼看不出来。
体检时大多包含尿液检查,并且用显微镜检查尿液离心后的沉渣,如果看到红细胞数目过多就表示有血尿,有时正是肾结石的早期征兆。
4.排石史
在疼痛和血尿发作时,可有沙粒或小结石随尿排出。结石通过尿道时有尿流堵塞及尿道内刺痛感,结石排出后尿流立即恢复通畅,患者顿感轻松舒适。
5.感染症状
合并感染时可出现脓尿,急性发作时可有畏寒、发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛症状。
6.肾功能不全
一侧肾结石引起梗阻,可引起该侧肾积水和进行性肾功能减退;双侧肾结石或孤立肾结石引起梗阻,可发展为肾功能不全。
7.尿闭
双侧肾结石引起两侧尿路梗阻、孤立肾或唯一有功能的肾结石梗阻可发生尿闭,一侧肾结石梗阻,对侧可发生反射性尿闭。
8.腰部包块
结石梗阻引起严重肾积水时,可在腰部或上腹部扪及包块。

检查

1.尿化验
可以检测有无尿糖、尿蛋白、红细胞、白细胞、结晶物、细菌等。
2.血液检查
血常规若发现白细胞计数过高表示可能有感染,也可抽血检查肾功能和血中的钙浓度。
3.X线检查
X线检查是诊断尿路结石最重要的方法。包括尿路平片、排泄性尿路造影、逆行肾盂造影、经皮肾穿刺造影等。
4.B超检查
可对肾内有无结石及有无其他合并病变作出诊断,确定肾脏有无积水。尤其能发现X线透光的结石,还能对结石造成的肾损害和某些结石的病因提供一定的证据。但B超也有一定的局限性,它不能鉴别肾脏的钙化与结石、不能直观地了解结石与肾之间的关系、也不能看出结石对肾的具体影响,更重要的是B超不能对如何治疗结石提供足够的证据。
5.CT检查
CT检查是目前结石诊断的首选。CT检查可显示肾脏大小、轮廓、肾结石、肾积水、肾实质病变及肾实质剩余情况,还能鉴别肾囊肿或肾积水;可以辨认尿路以外引起的尿路梗阻病变的原因,如腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤等;增强造影可了解肾脏的功能;对因结石引起的急性肾功能衰竭,CT有助于诊断的确立。
6.磁共振
MRI水成像和MRI原始图像结合,更加准确全面,对诊断尿路扩张很有效,尤其是对肾功能损害、造影剂过敏、禁忌X线检查者,也适合于孕妇及儿童。
7.体格检查
肾绞痛发作时,患侧肾区有叩击痛和压痛。无梗阻的病例,体检可无阳性体征或仅有病区轻度叩击痛。

诊断

肾结石的诊断应包括确定结石存在、判断有无并发症及结石形成的病因。
具有典型临床表现或从尿中排出结石者,诊断并不困难。通过了解既往病史、饮食习惯、家族史、用药情况,以及各种实验室和辅助检查,可作出病因和病理生理诊断,并可明确是否存在并发症。

治疗

首先应对症治疗。如绞痛发作时用止痛药物,若发现合并感染或梗阻,应根据具体情况先行控制感染,必要时行输尿管插管或肾盂造瘘,保证尿液引流通畅,以利控制感染,防止肾功能损害。同时积极寻找病因,按照不同成分和病因制定治疗和预防方案,从根本上解决问题,尽量防止结石复发。
1.一般治疗
(1)大量饮水
较小结石有可能受大量尿液的推送、冲洗而排出,尿液增多还有助于感染的控制。
(2)调整饮食
饮食成分应根据结石种类和尿液酸碱度而定。草酸钙结石患者,应避免高草酸饮食,限制菠菜、甜菜、番茄、果仁、可可、巧克力等食物的摄入。对特发性高钙尿患者应限制钙摄入。低盐饮食,控制钠摄入。高尿酸者要吃低嘌呤饮食,避免吃动物内脏,少食鱼和咖啡等。
(3)去除诱因

对于病理性因素所导致的尿路结石,还应积极治疗原发病。积极治疗形成结石的原因,防止结石形成和复发。
2.对症治疗
(1)解痉止痛
M型胆碱受体阻断剂,可以松弛输尿管平滑肌,缓解痉挛,。肌肉注射黄体酮可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛,对止痛和排石有一定的疗效;钙离子阻滞剂硝苯地平,对缓解肾绞痛有一定的作用;α受体阻滞剂在缓解输尿管平滑肌痉挛,治疗肾绞痛中具有一定的效果。
(2)控制感染
结石引起的尿路梗阻时容易发生感染,感染尿内常形成磷酸镁铵结石,这种恶性循环使病情加重。除积极取出结石解除梗阻外,应使用抗生素控制或预防尿路感染。
(3)消除血尿
明显肉眼血尿时可用羟基苄胺或氨甲环酸
3.按不同成分和病因治疗
(1)高钙尿
1)原发性高钙尿:可使用噻嗪类药和枸橼酸钾,吸收性高钙尿除噻嗪类药、枸橼酸钾外,不能耐受该类药物的需用磷酸纤维素钠,有血磷降低者需改用正磷酸盐。
2)高钙血症:积极治疗伴随疾病,当发生高钙血症危象时,需紧急治疗。首先使用生理盐水尽快扩容,使用袢利尿剂呋塞米等增加尿钙排泄;二磷酸盐是主要的治疗高钙血症药物,可以有效抑制破骨细胞活性,减少骨重吸收。患者有原发性甲状旁腺功能亢进并伴有症状性高钙血症或无症状性肾结石时,首选手术切除甲状旁腺。当患者有症状性或梗阻性肾结石,在无高钙血症危象时,首先处理结石。
(2)肾小管酸中毒
主要使用碱性药物减慢结石生长和新发结石形成,纠正代谢失调。
(3)高草酸尿
原发性高草酸尿治疗较困难,可试用维生素B6,从小剂量开始,随效果减退而不断加量,同时大量饮水,限制富含草酸的食物,可使尿液的草酸水平降至正常。
(4)高尿酸尿
低嘌呤食物、大量饮水可降低尿内尿酸的浓度。
(5)高胱氨酸尿
适当限制蛋白质饮食,使用降低胱氨酸的硫醇类药物加以治疗。
(6)感染石
根据患者情况将结石取出,选择适宜的抗生素控制尿路感染。
4.外科治疗
疼痛不能被药物缓解或结石直径较大时,应考虑采取外科治疗措施。其中包括:①体外冲击波碎石(ESWL)治疗。②输尿管内放置支架,还可以配合ESWL治疗。③经输尿管镜碎石取石术。④经皮肾镜碎石术。⑤腹腔镜切开取石术。
5.急症处理
肾绞痛和感染应立即处理。感染应及时应用抗生素,必要时可行肾穿刺引流。肾绞痛可应用抗胆碱、黄体酮类、钙通道阻断药物。必要时可注射哌替啶镇痛。双侧输尿管结石合并梗阻无尿患者,可考虑立即手术取石。

危害

本病如不及时治疗,可出现肾积水、急性肾盂肾炎、肾周围炎,严重者甚至发展为肾积脓。

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