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妊娠糖尿病
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什么是妊娠糖尿病?

  • 妊娠糖尿病是妊娠期才出现或确诊的糖尿病。

  • 糖尿病家族史、孕前体重≥90kg、孕妇出生体重≥4000g、孕妇曾有多囊卵巢综合征、不明原因流产死胎巨大儿或畸形儿分娩史,本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者应警惕糖尿病。

  • 妊娠中后期,孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加,使孕妇对胰岛素的敏感性下降,胰岛素需求量相应增加,如胰岛素分泌受限,则会出现血糖升高。

  • 大部分妊娠糖尿病患者无明显症状,可并过多或巨大胎儿,可有外阴瘙痒,反复假丝酵母菌感染。

  • 大部分妊娠糖尿病孕妇可通过饮食控制及运动疗法达到控制血糖的目的,不能达标的可采用药物治疗,首先推荐使用胰岛素。

  • 妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。病情较重或血糖控制不良者,对母儿影响极大,母儿近、远期并发症较高,可导致巨大儿、胎儿生长受限胎儿畸形、流产和早产胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿呼吸窘迫综合征新生儿低血糖等。妊娠糖尿病孕妇发生妊娠期高血压、感染、羊水过多的可能性更高,远期糖尿病患病率心血管系统疾病的发生率也更高。

你需要到哪个科室就诊?

妇产科、内分泌科。

为什么会得妊娠糖尿病?

妊娠中后期,孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加,使孕妇对胰岛素的敏感性下降,胰岛素需求量相应增加,如胰岛素分泌受限,则会出现血糖升高。

怎么知道得了妊娠糖尿病?

妊娠期有三多(多饮、多尿、多食)症状,本次妊娠发现胎儿过大、羊水过多,或孕期出现反复发作的假丝酵母菌感染,则需警惕糖尿病。

  • 反复发作的假丝酵母菌感染

    表现为外瘙痒,可伴有阴道分泌物增多,为豆渣样。

  • 胎儿过大、羊水过多

    孕期检查时发现胎儿大小与孕周相比偏大,羊水量较正常值偏多。

需要做哪些检查来确诊妊娠糖尿病?

本病的临床表现缺乏特异性,主要依靠以下检查。

  • 空腹血糖测定

    空腹血糖≥5.1mmol/L可以直接诊断妊娠糖尿病。

  • 口服葡萄糖耐量试验

    禁食至少8小时。检查时,5分钟内口服含75g葡萄糖体300ml,分别测定孕妇服糖前及服糖后1、2小时的血糖水平。3项血糖值应分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L,任何一项血糖值达到或超过上述标准即可诊断妊娠糖尿病。

医生是怎么诊断妊娠糖尿病的?

根据患者的病史,临床表现,结合辅助检查以确诊。

  • 妊娠期有三多(多饮、多尿、多食)症状,本次妊娠发现胎儿过大、羊水过多,或孕期出现反复发作的假丝酵母菌感染,则需警惕糖尿病。

  • 空腹血糖≥5.1mmol/L或口服葡萄糖耐量试验任何一项血糖值达到或超过上述标准即可诊断。

妊娠糖尿病需要和哪些疾病区别?

妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠表现类似,糖尿病合并妊娠是妊娠前已确诊患糖尿病,两者均需严格控制血糖,因此妊娠期有三多(多饮、多尿、多食)症状,本次妊娠发现胎儿过大、羊水过多,或孕期出现反复发作的假丝酵母菌感染,则需警惕糖尿病,及时就诊,全面检查,以免延误病情。

怎么治疗妊娠糖尿病?

妊娠糖尿病应控制血糖在合理范围,保孕妇和胎儿的合理营养摄入,减少母儿并发症的发生。多数妊娠糖尿病患者经控制饮食和运动治疗,能控制血糖在满范围,如效果不佳,应及时加用胰岛素或口服降糖药物。

  • 医学营养治疗

    合理的饮食指导非常重要,既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要,又能避免餐后高血糖和饥饿性酮症,保证胎儿正常生长发育。应避免过度控制饮食。

  • 运动治疗

    每餐30分钟后进行中等强度的运动,可降低妊娠期基础胰岛素抵抗

  • 药物治疗

    首先推荐使用胰岛素控制血糖,口服降糖药物可在知情同意的前提下谨慎使用。

妊娠糖尿病有哪些危害?

  • 病情较重或血糖控制不良者,对母儿影响极大,母儿近、远期并发症较高,可导致巨大儿、胎儿生长受限、胎儿畸形、流产和早产、胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖等。

  • 妊娠糖尿病孕妇发生妊娠期高血压、感染、羊水过多的可能性更高,远期糖尿病患病率及心管系统疾病的发生率也更高。

治疗后的效果怎么样?

多数妊娠糖尿病患者经控制饮食和运动治疗,能控制血糖在满意范围,如效果不佳,应及时加用胰岛素或口服降糖药物。

怎么预防妊娠糖尿病?

妊娠糖尿病的发病率有明显增高趋势,应从以下几方面进行预防。

  • 生活规律,均衡膳食,多摄入膳食纤维,低盐、低脂、优质蛋白饮食,还可以在医生的指导下制定饮食计划。

  • 控制体重,孕前保持健康的体重,孕期控制体重在合理的范围内增加。

  • 定期产检,监测血糖,适时进行口服葡萄糖耐量试验。

概述

妊娠合并糖尿病包括以下两种情况:一种是妊娠前已有糖尿病的患者妊娠,称孕前糖尿病(PGDM);另一种是妊娠后首次生的糖尿病,又称为妊娠期糖尿病(GDM)。糖尿病孕妇中90%以上为GDM,孕前糖尿病不足10%。GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常,但将来患2型糖尿病机会增加。糖尿病孕妇的临床经过复杂,对母儿均有较大危害,必须引起重视。

病因

妊娠合并糖尿病主要是因为妊娠后葡萄糖需要量增加,胰岛素出现抵抗或分泌不足所致。
一、妊娠对糖尿病的影响
 妊娠可使隐性糖尿病显性化,使既往无糖尿病的孕妇发生GDM,使原有糖尿病患者的病情加重。
二、糖尿病对妊娠的影响
 妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制平。病情较重或血糖控制不良者,对母儿影响极大,母儿近、远期并发症仍较高。 
1.对孕妇的影响
 (1)高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡,流产发生率达15%~30%。 
(2)发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高3~5倍。GDM并发妊娠高血压疾病可能与存在严重胰岛素抵抗状态及高胰岛素症有关。 
(3)感染是糖尿病主要的并发症。未能很好控制血糖的孕妇易发生感染,感染亦可加重糖尿病代谢紊乱,甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。 
(4)羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍。其原因可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。 
(5)因巨大儿发生率明显增高,难产、产道损伤、手术产概率增高。 
(6)易发生糖尿病酮症酸中毒。由于妊娠期复杂的代谢变化,加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足,代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速,血清酮体急剧升高,进一步发展为代谢性生酸中毒。 
(7)GDM孕妇再次妊娠时,复发率高达33%~69%。远期患糖尿病概率增加,17%~63%将发展为2型糖尿病。 
2.对胎儿的影响
(1)巨大胎儿发生率高达25%~42%。其原因为孕妇血糖高,胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中。促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用,导致躯干过度发育。 
(2)胎儿生长受限(FGR)发生率为21%。妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用,导致孕早期胚胎发育落后。 
(3)易发生流产和早产。早产发生率为10%~25%。 
(4)胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇,严重畸形发生率为正常妊娠的7~10倍,与受孕后最初数周高血糖水平密切相关,是构成围生儿死亡的重要原因。 
3.对新生儿的影响
(1)新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。 
(2)新生儿低血糖 新生儿脱离母体高血糖环境后,高胰岛素血症仍存在,若不及时补充糖,易发生低血糖,严重时危及新生儿生命。

临床表现

典型表现为妊娠期有多饮、多食、多尿症状
凡有糖尿病家族史、孕前体重≥90kg、孕妇出生体重≥4000g、孕妇曾有多囊卵巢综合征、不明原因流产、死胎、巨大儿或畸形儿分娩史,本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者应警惕发生妊娠合并糖尿病。

检查

1.尿糖测定
尿糖性者不要仅考虑妊娠期生理性糖尿,应进一步做空腹血糖检查及糖筛查试验。
2.空腹血糖测定 
两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者,可诊断为糖尿病。 
3.糖筛查试验
建议在妊娠24~28周进行GDM筛查,50g葡萄糖粉溶于200ml水中,5分钟内服完,其后1小时血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查阳性,应检查空腹血糖,空腹血糖超过5.1mmol/L可诊断为GDM,空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验(OGTT)。 
4.OGTT 
妊娠24~28周,采用75g糖耐量试验。空腹12小时后,口服葡萄糖75g,其正常上限为:空腹5.1mmol/L,餐后1小时10.0mmol/L,餐后2小时8.5mmo1/L。三项中任何一项升高诊断为GDM。

诊断

PGDM的诊断标准:
妊娠前已确诊为糖尿病的患者。
妊娠前未进行过血糖检查的孕妇,尤其存在糖尿病高危因素者,首次产前检查时需明确是否存在糖尿病,妊娠期血糖升高并达到下列条件之一者诊断为PGDM:
(1)空腹血糖≥7.0mmol/L。
(2)OGTT 2小时血糖>11.1mmol/L。
(3)伴有典型高血糖或高血糖危象症状,同时随机血糖≥11.1mmol/L。
(4)糖化血红蛋白≥6.5%,但不推荐妊娠期常规用HbA1c进行糖尿病筛查。
GDM的诊断标准:
空腹12小时后,口服葡萄糖75g,其正常上限为:空腹5.1mmol/L,餐后1小时10.0mmol/L,餐后2小时8.5mmo1/L。三项中任何一项升高诊断为GDM。
如孕妇具有高危因素,在妊娠24~28周检查空腹血糖,空腹血糖超过5.1mmol/L可诊断为GDM,空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验。

分期

依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期(white分类法),有助于判断病情的严重程度及预后。
A级:妊娠期出现或发现的糖尿病
A1级:经饮食控制,空腹血糖<5.8mmol/L,餐后2小时血糖<6.7mmol/L。
A2级:经饮食控制,空腹血糖≥5.8mmol/L,餐后2小时血糖≥6.7mmol/L。
B级:显性糖尿病,20岁以后发病,病程<10年。
C级:发病年龄10~19岁,或病程达10~19年。 
D级:10岁前发病,或病程≥20年,或合并单纯性视网膜病。 
F级:糖尿病性肾病。 
R级:眼底有增生性视网膜病变玻璃体积血。 
H级:冠状动脉粥样硬化性心脏病。 
T级:有肾移植史。

治疗

1.糖尿病患者可否妊娠的条件
(1)糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。D、F、R级糖尿病一旦妊娠,对母儿危险均较大,不宜妊娠。 
(2)器质性病变较轻、血糖控制良好者,可在积极治疗、密切监护下妊娠。 
(3)从孕前开始,在内科医师协助下严格控制血糖值。 
2.糖代谢异常孕妇的治疗
(1)妊娠期血糖控制满标准  
孕妇无明显饥饿感,空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L;餐前30分钟:3.3~5.8mmol/L;餐后2小时:4.4~6.7mmol/L;夜间:4.4~6.7mmol/L。 
(2)饮食治疗  
饮食控制很重要。理想的饮食控制目标:既能保和提供妊娠期间热量和营养需要,又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现,保证胎儿正常生长发育。 
(3)药物治疗  
对饮食治疗不能控制的糖尿病,胰岛素是主要的治疗药物。 
(4)妊娠期糖尿病酮症酸中毒治疗  
在监测血、血糖、电解质并给予相应治疗的同时,主张应用小剂量正规胰岛素0.1U/(kg·h)静滴。每1~2小时监测血糖一次。血糖>13.9mmol/L,应将胰岛素加入0.9%氯化钠注射静滴;血糖≤13.9mmol/L,开始将胰岛素加入5%葡萄糖氯化钠注射液中静滴,酮体转后可改为皮下注射。 
3.孕期母儿监护
每周检查一次直至妊娠第10周。妊娠中期应每两周检查一次,一般妊娠20周时胰岛素需要量开始增加,需及时进行调整。每月测定功能及糖化血红蛋白含量,同时进行眼底检查。妊娠32周以后应每周检查一次。注意血压水肿尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测,必要时及早住院。 
4.分娩时机 
原则应尽量推迟终止妊娠的时间。血糖控制良好,孕晚期无合并症,胎儿宫内状况良好,应等待至妊娠38~39周终止妊娠。血糖控制不满意,伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫,应及早抽取羊水,并注入地塞米松促胎儿成熟,胎肺成熟后应立即终止妊娠。 
5.分娩方式 
妊娠合并糖尿病,有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者,应行剖宫产。对糖尿病病程>10年,伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎史的孕妇应放宽剖宫产指征。 
6.分娩期处理 
(1)严密观察血糖、尿糖及酮体变化,及时调整胰岛素用量,加强胎儿监护。 
(2)阴道分娩,临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动。胰岛素用量不易掌握,严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食。产程中一般应停用皮下注射正规胰岛素,静输注0.9%氯化钠注射液加正规胰岛素,根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。应在12小时内结束分娩,产程过长增加酮症酸中毒、胎儿缺和感染危险。 
(3)剖宫产,在手术前一日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素,手术日停止皮下注射胰岛素,一般在早上监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量,改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。术后每2~4小时测一次血糖,直到饮食恢复。 
(4)产后处理,产褥期胎盘排出后。体内抗胰岛素物质迅速减少,大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素,仅少数患者仍需胰岛素治疗。 
(5)新生儿出生时处理,新生儿出生时应进行血糖、胰岛素、红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。尤其是孕期血糖控制不满意者需给予监护,重点防止新生儿低血糖,应在哺乳开始同时,定期滴服葡萄糖液。

参考文献

[1] 谢幸,孔北华,段涛.妇产科学.第9版.北京:人民卫生出版社,2018.

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你需要到哪个科室就诊?

为什么会得妊娠糖尿病?

怎么知道得了妊娠糖尿病?

需要做哪些检查来确诊妊娠糖尿病?

医生是怎么诊断妊娠糖尿病的?

妊娠糖尿病需要和哪些疾病区别?

怎么治疗妊娠糖尿病?

妊娠糖尿病有哪些危害?

治疗后的效果怎么样?

怎么预防妊娠糖尿病?

概述
病因
临床表现
检查
诊断
分期
治疗