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甲状腺癌
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什么是甲状腺癌?

  • 甲状腺癌是最常见的状腺恶性肿瘤

  • 甲状腺癌目前在中国的发病率每年不断攀升,女性发病率高于男性。

  • 甲状腺是人体中重要的内分泌器官,对维持人的新陈代谢生长发育有重要的作用。

  • 目前甲状腺癌发病机制还不是很清楚,目前比较认同的是:与放射线照射或放射治疗的经历有关,与遗传有关。目前认为,与食盐加碘无关。

  • 甲状腺癌早期症状不典型,很难意识或注意到。早期的甲状腺癌多是体检发现。随着肿物增大,可出现声音嘶哑呼吸困难吞咽困难等。

  • 目前主要的治疗方法是手术,辅助内分泌及放射性核素治疗等。

  • 甲状腺癌经过合理的手术治疗后复发率很低。甲状腺癌的预后主要与肿瘤的性质、分级、分期、转移情况等有关。此外,年龄、性别、家族遗传史也会影响其预后。但总的来说,预后非常好,20年生存率达到90%。

你需要到哪个科室就诊?

头颈外科、普外科、内分泌科、肿瘤科

为什么会得甲状腺癌?

甲状腺癌与遗传、电离辐射有关。这些因素会刺激甲状腺滤泡增生,如果长期存在,就可能引起甲状腺癌。相关危险因素有:

  • 长期接触放射线或放射治疗病史。

  • 吸烟。

  • 甲状腺癌的家族遗传史。

怎么知道得了甲状腺癌?

甲状腺癌发病隐匿,早期没有典型症状,很难发现。随着病情发展,可出现颈部肿物、淋巴结肿大、声音嘶哑、呼吸和吞咽困难等。

  • 随着癌肿增大压迫周围器官,可出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难。

  • 可触摸到颈部肿物。

  • 癌浸润周围淋巴结,邻近的淋巴结肿大。

需要做哪些检查来确诊甲状腺癌?

筛查甲状腺癌,首选超声,确诊该病需病理检查,准确评估病变范围需要增强CT和核素扫描检查。

B超

B超检查,对身体没有伤害,能很清晰地看见甲状腺的情况,可以观察甲状腺有没有异常组织增生,异常增生是单发还是多发。取甲状腺组织检查时,也需要在B超引导下进行,有经验的医师,超声诊断准确率可以达到90%。

  • CT和磁共振成像

    CT和磁共振成像可以观察甲状腺癌侵犯周围组织的范围,以及转移情况。

  • 甲状腺穿刺活检

    组织病理学检查是确诊的重要方法,在B超引导下,穿刺取组织活检。

医生是怎么诊断甲状腺癌的?

一般医生根据患者症状、体征、影像学检查,以及甲状腺穿刺活检来确诊甲状腺癌的。

  • 患者出现颈部肿物、淋巴结肿大、声音嘶哑等,医生触诊发现甲状腺表面不光滑,甲状腺随吞咽动作移动度变小。

  • B超发现甲状腺表面有实行低回声结节,边界不清晰,点状钙化,形态异常则高度怀疑。CT或者MRI显示甲状腺癌病变范围及是否侵犯周围组织。

  • 病理学检查发现不同细胞来源和形态的肿瘤细胞。

甲状腺癌有哪些病理分型?

甲状腺癌常见的分型有四种:乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌。

  • 乳头状癌和滤泡状癌的分化比较好的癌,预后比较其他两种好,乳头状癌可占甲状腺癌85%以上。

  • 髓样癌,癌肿本身会分泌降钙素和5-羟色胺,会引起腹泻心悸等症状。

  • 未分化癌恶性程度最高,一般确诊未分化,都属于Ⅳ期,预后很差。

甲状腺癌是如何分期的?

根据2018 甲状腺诊疗规范,具体分期标准是(AJCC 第8版),T就是原发肿瘤的大小,N是区域淋巴结是否有转移,M是是否有远处转移。

T分期标准

未分化癌甲状腺与分化型甲状腺癌的T分期标准相同:

  • TX:原发肿瘤不能评估

  • T0:无肿瘤证据

  • T1:肿瘤局限在甲状腺内,最大径≤2cm

    T1a 肿瘤最大径≤1cm

    T1b肿瘤最大径>1cm,≤2cm

  • T2:肿瘤2~4cm

  • T3:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

    T3a:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内

    T3b:大体侵犯甲状腺外带状肌,无论肿瘤大小

    带状肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

  • T4:大体侵犯甲状腺外带状肌外

    T4a:侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

    T4b:侵犯椎前筋膜,或包裹颈动脉、纵隔血管

甲状腺髓样癌的T分期标准:

  • TX:原发肿瘤不能评估

  • T0:无肿瘤证据

  • T1:肿瘤局限在甲状腺内,最大径≤2cm

    T1a 肿瘤最大径≤1cm

    T1b肿瘤最大径>1cm,≤2cm

  • T2:肿瘤2~4cm

  • T3:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

    T3a:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内

    T3b:无论肿瘤大小,只要侵犯甲状腺外带状肌,带状肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

  • T4:有周围组织侵犯

    T4a:不论肿瘤大小,只要侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织,如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

    T4b:无论肿瘤大小如何,只要侵犯椎前筋膜,或包裹颈动脉、纵隔血管区域淋巴结

N分期标准

  • N0:无淋巴结转移证据

  • N1:区域淋巴结转移

    N1a:转移单侧或双侧的气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔的淋巴结,

    N1b:单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移(包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区)淋巴结或咽后淋巴结转移

M分期标准

  • Mx:远处转移不能估计

  • M0:没有远处转移

  • M1:有远处转移

甲状腺癌需要和哪些疾病区别?

怎么治疗甲状腺癌?

根据甲状腺癌的分期,选择手术、辅助内分泌和核素治疗。全身化疗和局部外放射治疗很少用。

手术治疗

  • 手术治疗包括甲状腺腺叶切除或全切术,同期清扫或不清扫颈部淋巴结,分化型甲状腺癌(乳头状癌和滤泡样癌)晚期也要进行手术,为配合核素治疗。

  • 手术治疗的具体手术方式、手术时机等都需要医生在严谨而全面的评估之后做出选择。

内分泌治疗

甲状腺癌次全切除或全切除者应终生服用甲状腺素片,以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。

核素治疗

131I治疗,可清除术后所有残留的甲状腺组织,既有利于进一步清除残余病灶和转移灶,也有利于在随访中了解有无残留病灶、复发或转移。

放射治疗

放射治疗对甲状腺癌效果不好,损伤大,一般作为姑息治疗的方法。

化学药物治疗

化疗对甲状腺癌效果不好,很少选用,一般作为姑息治疗的方法。

甲状腺癌癌有哪些危害?

  • 甲状腺癌中晚期可以出现吞咽障碍、呼吸障碍、体重迅速下降等情况,严重影响学习、工作、生活的能力。

  • 甲状腺癌会发生复发和转移。

  • 甲状腺癌是导目前我国高发的恶性肿瘤之一,会给患者本人以及家庭带来巨大的心理压力和经济压力。

甲状腺癌会转移吗?

甲状腺癌常见的转移途径有淋巴转移、血液转移。

治疗后的效果怎么样?

甲状腺癌治疗效果与肿瘤大小、病理类型,分期等因素有关。

  • 如果分化型的甲状腺癌,预后很好,20年生存率可以达到90%。 而甲状腺微小癌(肿瘤小于1cm)经治疗后,20年治愈可以达到95%。而男性,高龄,分期晚,则预后相对差。即使有远处转移,经过手术和核素及内分泌治疗后,也可以长期生存,并有治愈的报道。

  • 甲状腺髓样癌和未分化癌预后很差。。

怎么预防甲状腺癌?

  • 戒烟戒酒。

  • 规律生活。

  • 如果要接触放射线时,一定要做好个人防护。

  • 积极运动,提高免疫力。

  • 高危人群每隔1年至少进行一次体检。

概述

甲状腺癌是最常见的状腺恶性肿瘤,约占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外,绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞

病因

1.碘与甲状腺癌
碘是人体必需的微量元素,碘缺乏导致甲状腺激素合成减少,促甲状腺激素(TSH)水平增高,刺激甲状腺滤泡增生肥大,发生甲状腺肿大,出现甲状腺激素,使甲状腺癌发病率增加,目前意见尚不一致。而高碘饮食可能增加甲状腺乳头状癌的发生率。
2.放射线与甲状腺癌
用X线照射实验鼠的甲状腺,能促使动物发生甲状腺癌,细胞核变形,甲状腺素的合成大为减少,导致癌变;另一方面使甲状腺破坏而不能产生内分泌素,由此引起的TSH大量分泌也能促发甲状腺细胞癌变。
3.促甲状腺激素慢性刺激与甲状腺癌
甲状腺滤泡高度分化,有聚碘和合成甲状腺球蛋白的功能,TSH还通过cAMP介导的信号传导途径调节甲状腺滤泡细胞的生长,可能发生甲状腺癌,血清TSH水平增高,诱导出结节性甲状腺肿,给予诱变剂和TSH刺激后可诱导出甲状腺滤泡状癌,而且临床研究表明,TSH抑制治疗在分化型甲状腺癌手术后的治疗过程中发挥重要的作用,但TSH刺激是否是甲状腺癌发生的致病因素仍有待证实。
4.性激素的作用与甲状腺癌
由于在分化良好甲状腺癌患者中,女性明显多于男性,因而性激素与甲状腺癌的关系受到重视,临床上比较分化良好的甲状腺癌的肿瘤大小时发现,通常青年人的肿瘤较成人大,青年人发生甲状腺癌的颈淋巴结转移或远处转移也比成人早,但预后却好于成人。10岁后女性的发生率明显增加,有可能雌激素分泌增加与青年人甲状腺癌的发生有关,故有人研究甲状腺癌组织中性激素受体,并发现甲状腺组织中存在性激素受体:雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR),而且甲状腺癌组织中ER,但性激素对甲状腺癌的影响至今尚无定论。
5.生甲状腺肿物质与甲状腺癌
动物实验证实,长时间服用生甲状腺肿物质可诱导出甲状腺癌,也可阻碍甲状腺激素的合成,使TSH分泌增多,刺激甲状腺滤泡增生,可能产生甲状腺的新生物,并伴有甲状腺的弥漫性肿大,而引起甲状腺肿瘤。
6.其他甲状腺疾病与甲状腺癌
(1)结节性甲状腺肿  结节性甲状腺肿中发生甲状腺癌一向受到重视,是甲状腺癌发病相关的危险因素,甲状腺癌在结节性甲状腺肿中的发生率可高达4%~17%,但结节性甲状腺肿与甲状腺癌的相互关系也一向存在争议,从良性结节向分化良好癌进展的关系不清。
(2)甲状腺增生  甲状腺增生与甲状腺癌的关系尚不明确,有报道发现先天性增生性甲状腺肿长期得不到适当的治疗,最终发生甲状腺癌,因而及时发现先天性增生性甲状腺肿,并予甲状腺激素替代治疗,消除TSH的长期刺激非常重要。
(3)甲状腺腺瘤  多数人认为甲状腺癌的发生与单发性甲状腺腺瘤,如果甲状腺癌继发于甲状腺腺瘤,甲状腺癌的类型应该以滤泡状癌为主,但事实是甲状腺乳头状癌占绝大多数,甲状腺滤泡状癌的患者常有以前存在腺瘤的历史,但要证实两者的关系却相当困难,即使采用组织学观察也难以证实它们之间的关系。
(4)慢性淋巴细胞甲状腺炎  近年来,在HT中发现甲状腺癌的报告越来越多,发生率4.3%~24%,差异较大,而且由于HT多不需要手术治疗,实际的发病情况较难于估计,HT与甲状腺癌可以是两种无关联的疾病而同时共存于甲状腺的腺体中,另一方面,局灶性的HT也可能是机体对甲状腺癌的免疫反应,可能HT导致甲状腺滤泡细胞破坏,甲状腺功能减退,甲状腺激素分泌减少,反馈性引起TSH增高,TSH持续刺激甲状腺滤泡细胞,甲状腺滤泡细胞过度增生而癌变;也可能TSH作为促进因素,在甲状腺致癌基因过度表达的同时发生癌变;还有人认为HT与甲状腺癌有着共同的自身免疫异常的背景。
(5)甲状腺功能亢进症  由于甲亢患者的血清TSH呈低水平,既往认为在甲亢患者中不发生甲状腺癌,或甲状腺癌的发病率在甲亢患者和普通人群中(0.6%~1.6%)一致,甲状腺癌发生率为2.5%~9.6%,而在甲状腺癌中,甲亢的发生率可达3.3%~19%,而手术治疗的甲亢患者或是因甲状腺较大,或是因为已存在甲状腺结节,故实际的发病率不清楚,且大多数采用药物治疗,因此应重视甲亢合并甲状腺癌的临床情况,更应警惕甲状腺癌的存在。
7.家族因素与甲状腺癌
甲状腺癌较少作为独立的家族性综合征,但可作为家族性综合征或遗传性疾病的一部分,少数家族有患多灶性分化良好的甲状腺癌的倾向,甲状腺癌与家族性结肠息肉病(如Gardner综合征),包括结肠腺瘤性息肉合并软组织,以纤维瘤病最为多,合并纤维肉瘤,是常染色体显性遗传病,由位于染色体5q21~q22的APC基因突变所致,后者是参与细胞增殖调控的信号蛋白,在TSH刺激下,少数人可发生癌变,甲状腺癌。

临床表现

甲状腺内发现肿块,质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状,除肿块增长明显外,还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。有的患者甲状腺肿块不明显,因发现转移灶而就医时,应想到甲状腺癌的可能。髓样癌患者应排除Ⅱ型多发性内分泌腺瘤综合征的可能。对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时应注意。

检查

1.生化检查
血清生化检查有助于甲状腺癌的诊断及术后随访。

(1)甲状腺球蛋白(thyroglobulink,TG)测定  TG值>10ng/ml为异常,若经放射性免疫测定,发现TG升高,则表明体内可能有甲状腺癌的复发或转移,TG可作为较具有特异性的肿瘤标志物,用作术后的动态监测,了解体内是否有甲状腺癌复发或转移。

(2)降钙素测定  正常人血清和甲状腺组织中降钙素含量甚微,放射性免疫测定降钙素的水平为0.1~0.2ng/ml,大多数>50ng/ml,血清降钙素明显升高为阳性,正常人无此反应,有助于及早发现肿瘤复发,提高治疗效果,增加存活率。

(3)甲状腺功能检测  甲状腺癌患者都应进行甲状腺功能检测,包括血浆PBI,血清T3。

2.甲状腺癌病理检查
最好是进行开放性甲状腺组织活检,有利于诊断及鉴别诊断。

3.基因诊断
FNAC和B超检查可以明确甲状腺肿瘤的诊断,通过FNAC提供的细胞学证据是术前诊断甲状腺癌的最佳办法,FNAC的准确性依赖于训练良好,通过检测甲状腺肿瘤细胞不同的基因表达,进而判断甲状腺肿物的良恶性成为可能。
RET原癌基因编码跨膜酪氨酸激酶受体,RET重排形成二聚体融合基因RET/PTC,常见于放射引起的甲状腺癌,RET重排的形式至少有15种,RET/PTC1和RET/PTC3最常见,所以检测RET/PTC有助于甲状腺乳头状癌的诊断,甲状腺髓样癌中存在不同的RET基因的特异性点突变,通过检测这些点突变也有助于诊断髓样癌。
甲状腺癌的影像学检查包括下述几方面:

4.X线平片

(1)颈部正位平片  巨大甲状腺可以显示软组织的轮廓和钙化阴影,呈斑片状,密度较均匀,而恶性肿瘤的X线平片常呈云雾状或颗粒状,边界不规则,可通过颈部正侧位片了解气管与甲状腺的关系,甲状腺良性肿瘤或结节性甲状腺肿可使气管移位,但一般不引起狭窄;晚期甲状腺癌浸润气管可引起气管狭窄,但移位程度比较轻微。

(2)胸部及骨骼X线片  常规胸片检查可以了解有无肺转移,骨骼摄片观察有无骨骼转移,骨骼转移以颅骨,主要是为溶骨性破坏,无骨膜反应,可侵犯邻近软组织。

5.CT扫描
在CT图像上,甲状腺癌表现为甲状腺内的边界较模糊,有时可以看到钙化点,还可以观察邻近器官如气管,以及气管旁,常常突出于甲状腺区以外,密度与周围组织分界不清,还可发现有转移灶,其中囊性变与坏死区可无强化,晚期癌转移至肺,颅内及骨也可显示,可对患者预后进行评价。

6.B超和彩色多普勒超声检查
超声检查对软组织分辨力较高,其阳性率可优于X线摄影等检查,可分辨囊实性肿物,正确率达80%~90%。

7.核素检查

(1)甲状腺静态成像  可以显示甲状腺位置,以及甲状腺内放射性分布情况,并可显示甲状腺肿瘤,右叶小而左叶稍大,均应考虑甲状腺转移癌。

(2)甲状腺功能成像  甲状腺癌组织血管增多,血流加快,因而可用99mTc作显影剂进行甲状腺动态显像,对甲状腺结节进行鉴别诊断,正常甲状腺在16s左右开始显像,并逐渐增强,22秒左右达峰值,16秒达高峰,如为甲状腺良性肿物,甲状腺结节在30秒内不显影。

8.甲状腺磁共振显像检查(MRI)检查
更能清楚显示甲状腺肿瘤,并能清楚定位病变范围及淋巴结转移灶,更好地协助诊断,指导治疗方法的选择,主要是看甲状腺癌对于邻近肌肉组织,淋巴结等部位的侵犯,以及术后复发的评价等。

诊断

主要根据临床表现,若甲状腺肿块质硬、固定,颈淋巴结肿大,或有压迫症状者,或存在多年的甲状腺肿块,在短期内迅速增大者,均应怀疑为甲状腺癌。

治疗

1.手术治疗
甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术,以及颈淋巴结清扫。甲状腺的切除范围目前仍有分歧,范围最小的为腺叶加峡部切除,最大至甲状腺全切除。
2.内分泌治疗
甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片,以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体,TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。
3.放射性核素治疗
对乳头状腺癌、滤泡状腺癌,术后应用131碘放射治疗,适合于45岁以上患者、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。
4.放射外照射治疗
主要用于未分化型甲状腺癌。

预防

手术并发症的预防  甲状腺癌并发症已经受到医学界的广泛重视,应避免双侧全切手术。手术后患者应坚持终身服用甲状腺素片,以预防癌症转移和复发。

预后

甲状腺癌患者多数分化程度高,肿瘤分期早。整体预后较佳,致死率低,平均生存时间较长,以女性多发,男性预后差于女性。术前检查如血清CEA、有无腺外侵犯( 包括远处转移、血管侵犯、甲状腺被膜侵犯) 以及病理免疫 Ki67 、比值对甲状腺癌患者的预后预测及评估有一定提示作用。

参考文献

[1] 田文,刘飞德,殷德涛.甲状腺疾病就医指南.北京:科学技术文献出版社,2016.

[2] Kasper DL,Fauci AS,Hauser SL,et al.哈里森内科学——内分泌与代谢疾病分册.第19版.纪立农,译.北京:北京大学医学出版社,2016.

[3] Kasper DL,Fauci AS,Hauser SL,et al.哈里森内科学——肿瘤疾病分册.第19版.季加孚,译.北京:北京大学医学出版社,2017.

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甲状腺癌有哪些临床表现?

什么是甲状腺癌?

你需要到哪个科室就诊?

为什么会得甲状腺癌?

怎么知道得了甲状腺癌?

需要做哪些检查来确诊甲状腺癌?

医生是怎么诊断甲状腺癌的?

甲状腺癌有哪些病理分型?

甲状腺癌是如何分期的?

甲状腺癌需要和哪些疾病区别?

怎么治疗甲状腺癌?

甲状腺癌癌有哪些危害?

甲状腺癌会转移吗?

治疗后的效果怎么样?

怎么预防甲状腺癌?

概述
病因
临床表现
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治疗
预防
预后