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鼻窦炎
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什么是鼻窦炎?

  • 一个或多个鼻窦发生炎症称为鼻窦炎,累及的鼻窦包括:上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。

  • 这是一种在人群中发病率较高的疾病,影响患者生活质量。

  • 鼻窦炎可分为急性、慢性鼻窦炎两种。

  • 急性鼻窦炎多由上呼吸道感染引起,细菌与病毒感染可同时并发。

  • 鼻窦炎的发病机制尚不清楚,但大量临床、基础和动物实验研究发现,鼻窦通气和引流障碍、粘液纤毛清除功能的破坏是发病基础。

  • 鼻窦炎多常出现持续较重的上呼吸道感染,鼻堵、脓涕头痛等。

  • 鼻窦炎主要通过改善症状,预防并发症,改善局部引流,进而恢复鼻窦正常的生理功能。

  • 鼻窦炎如不积极治疗,或久治不愈,可诱发许多严重的疾病,如下呼吸道感染,颅内并发症、视力改变等。

你需要到哪个科室就诊?

耳鼻咽喉科、五官科

为什么会得鼻窦炎?

鼻窦炎多由上呼吸道感染引起,细菌与病毒感染可同时并发。常见菌群如下:

  • 肺炎链球菌

  • 溶血性链球菌

  • 葡萄球菌

  • 流感嗜血杆菌

  • 卡他莫拉菌属(常见于儿童)。

  • 链球菌类

  • 厌氧菌

  • 金黄色葡萄球菌

怎么知道得了鼻窦炎?

鼻窦炎常出现以下症状,如:

  • 持续较重的上呼吸道感染

  • 鼻堵

  • 脓涕

  • 头痛

需要做哪些检查来确诊鼻窦炎?

  • X线检查

    鼻颏位和鼻额位X线摄片有助于诊断。

  • CT检查

    CT检查是诊断鼻窦炎的重要手段,也是鼻窦炎手术前必须做的系列检查之一。CT可以显示鼻息肉鼻窦炎的范围,清晰显示各鼻窦及其比邻区域的细微结构,为医生诊断和治疗鼻窦炎提供了重要的依据。通过CT,还有助于鼻窦炎与其它疾病如鼻窦癌等进行鉴别。

医生是怎么诊断鼻窦炎的?

  • 体位引流

    如疑为鼻窦炎,鼻道未查见脓液,可行体位引流试验,以助诊断。

  • X线

    鼻颏位和鼻额位X线摄片有助于诊断。急性鼻窦炎时可显示鼻窦黏膜肿胀,窦腔混浊、透光度减弱,有时可见液平面。

  • 鼻窦CT检查

    CT由于其分辨率高,观察病变较为细致和全面,是目前诊断急性鼻窦炎的较好指标。

鼻窦炎需要和哪些疾病区别?

  • 鼻窦炎需要与慢性鼻炎神经性头痛等鉴别。出现脓鼻涕增多且不易擤尽、鼻塞、头昏、头痛等症状,要及时到医院就诊。

  • 医生需要根据症状、鼻窦CT等进行诊断和鉴别诊断,并进行相应的治疗。

怎么治疗鼻窦炎?

治疗方针

改善症状,预防并发症,改善局部引流,进而恢复鼻窦正常的生理功能。

药物治疗

  • 采用足量抗生素控制感染,因多为球菌感染,以青霉素类、头孢菌素类为首选药物。

  • 若头痛或局部疼痛剧烈,可适当用镇静剂或镇痛剂。

手术治疗

  • 急性鼻窦炎

    在药物控制不满意或出现并发症时可采用鼻内镜手术,通过内镜引导直达病灶,开放鼻窦口,清除病变,改善局部引流,进而恢复鼻窦正常的生理功能。

  • 慢性鼻窦炎

    • 鼻内镜下鼻窦手术为目前首选方法。

    • 在鼻内镜明视下,彻底清除各鼻窦病变,充分开放各鼻窦窦口,改善鼻窦引流,并尽可能保留正常组织,是一种尽可能保留功能的微创手术。

    • 其他还有上颌窦鼻内开窗术、上颌窦根治术、鼻内筛窦切除术、鼻外筛窦切除术、额窦钻孔术、额窦切开术、蝶窦切开术等。

鼻窦炎有哪些危害?

  • 影响呼吸功能。

  • 严重者可引起颅、眼、肺等部位并发症。

治疗后的效果怎么样?

  • 急性鼻窦炎

    大多数急性鼻窦炎通过合理的药物治疗都可以在短期内痊愈,个别情况下会转为慢性鼻窦炎、出现眼部或头颅的并发症。

  • 慢性鼻窦炎

    在药物、手术治疗下大多数患者可以治愈,少数伴过敏哮喘阿司匹林不耐受等特异体质的患者,疾病常反复发作。

怎么预防鼻窦炎?

  • 平时注意鼻腔卫生。

  • 游泳时姿势要正确,尽量做到头部露出水面。

  • 有牙病者,要彻底治疗。

  • 遵医嘱及时用药。

  • 加强锻炼以增强体质。

  • 严禁烟,酒,辛辣食品。

  • 保持性情开朗,精神上避免刺激,同时注意不要过劳。

概述

一个或多个鼻窦发生炎症称为鼻窦炎,累及的鼻窦包括:上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦,这是一种在人群中发病率较高的疾病,影响患者生活质量。鼻窦炎可分为急性、慢性鼻窦炎2种。急性鼻窦炎多由上呼吸道感染引起,细菌与病毒感染可同时并发。慢性鼻窦炎较急性者多见,常为多个鼻窦同时受累。

病因

鼻窦炎可分为急性、慢性鼻窦炎2种。急性鼻窦炎病程<12周,主要表现为持续的较重的上呼吸道感染症状,包括鼻堵、脓涕头痛等。慢性鼻窦炎的病程>12周。
根据严重度的视觉模拟刻度(VAS)评分(10cm),将这种疾病分为轻度和中/重度:轻度=VAS 0~4cm;中/重度=VAS 5~10cm。
1.急性鼻窦炎
急性鼻窦炎多由上呼吸道感染引起,细菌与病毒感染可同时并发。常见细菌菌群是肺炎链球菌、溶血性链球菌和葡萄球菌等多种化脓性球菌,其次为流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌属,后者常见于儿童。其他的致病菌还有链球菌类、厌氧菌和金黄色葡萄球菌等。由牙病引起者多属厌氧菌感染,脓液常带恶臭。真菌及过敏也有可能是致病因素。
急性鼻窦炎的感染常来自于:窦源性感染、鼻腔源性感染、邻近组织源性感染、血源性感染、创伤源性感染,还有全身因素和中毒因素导致的。
2.慢性鼻窦炎
(1)由急性鼻窦炎转变而来  多因对急性鼻窦炎治疗不当,或对其未予彻底治疗以致反复发作,迁延不愈,使之转为慢性。此为本病之首要病因。
(2)阻塞性病因  鼻腔内的阻塞性疾病,如鼻息肉鼻甲肥大、鼻腔结石鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤、鼻腔填塞等阻碍鼻腔鼻窦通气引流,是本病的重要病因。
(3)致病菌毒力强  某些毒力较强的致病菌,如患猩红热时的乙型溶血性链球菌,其所致的急性鼻窦炎,极易转为慢性。
(4)牙源性感染  因上列磨牙的牙根与上颌窦底部毗邻,若牙疾未获根治,易成为牙源性慢性上颌窦炎
(5)外伤和异物  如外伤骨折、异物存留或血块感染等,导致慢性鼻窦炎。
(6)鼻窦解剖因素  由于各个鼻窦特殊的或异常的解剖构造,不利于通气引流,亦为不可忽略的自身因素。
(7)全身性因素  包括各种慢性疾病、营养不良、疲劳过度而导致的机体抵抗力低下。同时,还有各种变应性因素及支气管扩张所诱发的病因。[1]

临床表现

1.急性鼻窦炎
(1)好发群体  所有人群均易发生,低龄、年老体弱者更多见。
(2)疾病症状
1)全身症状  常在急性鼻炎病程中患侧症状加重,继而出现畏寒发热、周身不适、精神不振、食欲减退等,以急性牙源性上颌窦炎的全身症状较剧。儿童发热较高,严重者可发生抽搐呕吐腹泻等全身症状。
2)局部症状  ①鼻阻塞  因鼻黏膜充血肿胀和分泌物积存,可出现患侧持续性鼻塞。②脓涕  患侧鼻内有较多的黏脓性或脓性分泌物擤出,初起时涕中可能带少许血液,牙源性上颌窦炎者脓涕有臭味。③局部疼痛和头痛  急性鼻窦炎除发炎导致鼻部疼痛外常伴有较剧烈的头痛,这是由于窦腔黏膜肿胀和分泌物潴留压迫或分泌物排空后负压引发,刺激三叉神经末梢而引起。急性鼻窦炎疼痛有其时间和部位的规律性。前组鼻窦接近头颅表面,其头痛多在前额、内眦及面颊部,后组鼻窦在头颅深处,其头痛多在头顶部、后枕部。急性上颌窦炎:常前额部、面颊部或上列磨牙痛,晨起轻,午后重。急性额窦炎晨起前额部巨痛,渐渐加重,午后减轻,至晚间全部消失。筛窦炎多头痛较轻,局限于内眦或鼻根部,也可能放射至头顶部。蝶窦炎表现为眼球深处疼痛,可放射到头顶部,还可出现早晨轻、午后重的枕部头痛。但是有些人的疼痛症状不典型,无法单纯根据头痛的特点来确定受累的鼻窦。④嗅觉下降。
2.慢性鼻窦炎
(1)好发群体  所有人群均易发生,低龄、年老体弱者更多见。
(2)疾病症状
1)局部症状  ①脓涕  鼻涕多为脓性或黏脓性,黄色或黄绿色,量多少不定,可倒流向咽部,单侧有臭味者,多见于牙源性上颌窦炎或真菌感染。②鼻塞  轻重不等,多因鼻黏膜充血肿胀和分泌物增多所致。③嗅觉障碍  鼻塞和炎症反应可导致嗅觉障碍。④头痛  慢性鼻窦炎一般无明显局部疼痛或头痛。如有头痛,常表现为钝痛或头部沉重感,白天重,夜间轻。前组鼻窦炎多表现前额部和鼻根部胀痛或闷痛,后组鼻窦炎的头痛在头顶部、后枕部。患牙源性上颌窦炎时,常伴有同侧上列牙痛。⑤其他  由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸,常伴有慢性咽炎症状,如痰多、异物感或咽干痛等。若影响咽鼓管,也可有耳鸣耳聋等症状。
2)其他症状  眼部有压迫感,亦可引起视力障碍,但少见。头部沉重压迫感,或仅有钝痛或闷胀痛。
3)全身症状  症状较轻缓或不明显,一般可有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、纳差失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状。极少数病例若已成为病灶者,可有持续低热

检查

1.急性鼻窦炎
(1)查体  局部红肿及压痛:前组急性鼻窦炎由于病变接近头颅表面,其病变部位的皮肤及软组织可能发生红肿,由于炎症波及骨膜,故窦腔在体表投影的相应部位可以有压痛。后组急性鼻窦炎由于位置较深,表面无红肿或压痛。
(2)鼻腔检查  鼻腔黏膜充血肿胀,尤以中鼻、中鼻道及嗅裂等处为明显。前组鼻窦炎可见中鼻道积脓,后组鼻窦炎可见嗅裂积脓,或脓液自上方流至后鼻孔。
(3)鼻内镜检查  鼻腔内可见脓液,鼻腔黏膜充血水肿
(4)体位引流  如疑为鼻窦炎,鼻道未查见脓液,可行体位引流试验,以助诊断。
(5)X线鼻窦摄片  X线鼻颏位和鼻额位摄片有助于诊断,急性鼻窦炎时可显示鼻窦黏膜肿胀,窦腔混浊、透光度减弱,有时可见液平面。因颅骨重叠,观察效果欠佳。
(6)鼻窦CT  可见鼻窦内液平面或软组织密度影。CT由于其分辨率高,观察病变较为细致和全面,是目前诊断急性鼻窦炎的较好指标。
(7)鼻窦MRI  可见鼻窦内长T2信号,可以与鼻窦软组织影相鉴别。
2.慢性鼻窦炎
(1)鼻腔检查  病变以鼻腔上部变化为主,可见中鼻甲水肿或肥大,甚至息肉样变。有的可见多发性息肉。前组鼻窦炎可见中鼻道及下鼻甲表面有黏脓性分泌物附着,后组鼻窦炎可见嗅裂及中鼻道后部存有粘脓液,严重者鼻咽部可见脓性分泌物。
(2)辅助检查  ①鼻内镜检查  即前、后鼻孔镜检查,用麻黄素收缩鼻黏膜,然后仔细检查鼻腔各部,可见水肿、脓涕或息肉。②体位引流  疑有慢性鼻窦炎而中鼻道或嗅裂无脓液存留时,可行体位引流检查。③上颌窦穿刺冲洗术  上颌窦穿刺冲洗既是对上颌窦炎的一种诊断方法,也是一种治疗措施。冲出液宜作需氧细菌培养和药敏。④X线鼻窦摄片  对诊断不明确或怀疑有其他病变者,可协助诊断。⑤牙的检查  在可疑牙源性上颌窦炎时,应进行有关牙的专科检查。⑥鼻窦CT诊断  鼻窦CT有助于明确病变范围,有助于明确局部骨质变化情况,有助于与鼻腔肿瘤相鉴别。CT由于其较高的分辨率,观察病变较为细致和全面,是目前诊断慢性鼻窦炎的良好指标。⑦鼻窦MRI  MRI对鼻窦内软组织和液体有较好的区分度,对术前制定完备的手术方案有益。

诊断

根据典型症状及相关检查可确诊。

鉴别诊断

1.急性鼻窦炎
主要与引起头痛的其他疾病相鉴别,如偏头痛颅内肿瘤;因有鼻塞,要与鼻腔鼻窦肿瘤相鉴别,如鼻腔内翻新乳头状瘤、鼻腔鳞癌等,病理诊断可以明确。
2.慢性鼻窦炎
主要与引起头痛的其他疾病相鉴别,如偏头痛、颅内肿瘤;因有鼻塞,要与鼻腔鼻窦肿瘤相鉴别,如鼻腔内翻新乳头状瘤、鼻腔鳞癌等,病理诊断可以明确之。

并发症

1.急性鼻窦炎
该病影响病患的生活质量,可能会导致下呼吸道感染,严重者有可能引起眼眶、颅内并发症。
眼部并发症:眶骨壁骨炎骨膜炎,眶壁骨膜下脓肿,眶内蜂窝织炎眶内脓肿,球后视神经炎
颅内并发症:硬脑膜外脓肿硬脑膜下脓肿化脓性脑膜炎脑脓肿海绵窦血栓静脉炎
2.慢性鼻窦炎
影响病患的生活质量,加重患者的呼吸道感染症状,严重者有引起颅眼肺并发症的可能,导致视力改变,甚至感染加重而死亡。
眼部并发症:眶骨壁骨炎、骨膜炎,眶壁骨膜下脓肿,眶内蜂窝织炎,眶内脓肿,球后视神经炎。颅内并发症:硬脑膜外脓肿,硬脑膜下脓肿,化脓性脑膜炎,脑脓肿,海绵窦血栓性静脉炎

治疗

1.急性鼻窦炎
(1)全身治疗  采用足量抗生素控制感染,因多为球菌感染,以青霉素类、头孢菌素类为首选药物,药物治疗强调选择敏感抗生素,足量、足疗程使用。若头痛或局部疼痛剧烈,可适当用镇静剂或镇痛剂。一般疗法与急性鼻炎相同。中医中药治疗以散风清热、芳香通窍为主,以解毒去瘀为辅。
(2)改善鼻窦引流  常用含1%麻黄素的药物滴鼻,收缩鼻腔,改善引流。急性鼻窦炎还可以通过体位改变进而改善鼻窦的通气引流而减轻头痛。
(3)上颌窦穿刺冲洗术  急性上颌窦炎宜在全身症状消退、局部急性炎症基本控制后施行。冲洗后可注入抗菌溶液,每周1~2次。
(4)鼻窦置换疗法  适用于儿童多组鼻窦炎患者。
(5)病因治疗  如为牙源性上颌窦炎应同时治疗牙病。
(6)黏液促排剂治疗  可以使用黏液促排剂,改善分泌物性状并易于排出。
(7)激素治疗  可以应用鼻用局部激素或全身应用激素,改善局部炎症状态,加强引流。
(8)手术  急性鼻窦炎在药物控制不满意或出现并发症时可采用鼻内镜手术,通过内镜引导直达病灶,开放鼻窦口,清除病变,改善局部引流,进而恢复鼻窦正常的生理功能。[2]
2.慢性鼻窦炎
(1)抗生素  Macrolides(大环内酯类抗生素)虽然不可以清除细菌,但可以减少慢性细菌感染的毒性和减少细胞损害。在激素治疗失败的病例中,选择性的应用长期低剂量大环内酯类抗生素治疗是有效的。具体起效机制不是很明确,但可能同局部宿主免疫反应的下调以及繁殖细菌的毒性较弱有关
(2)血管收缩剂  能收缩鼻腔肿胀的黏膜,以利鼻窦引流。但血管收缩剂不宜长期使用,会有引起继发药物性鼻炎之虞。
(3)黏液促排剂  在标准的治疗方法上加入黏液促排剂可以获得更好的治疗效果,主要是可以减少治疗时间。
(4)抗组胺药  尽管在慢性鼻-鼻窦炎的治疗中并没有建议使用抗组胺药,但在美国,一项研究显示在慢性鼻-鼻窦炎的治疗中,抗组胺药还是经常被使用,可以明显减轻喷嚏、流涕和鼻塞症状,但对鼻息肉的大小无明显影响。
(5)高渗盐水  高渗盐水可以改善鼻黏膜纤毛清除率,有临床试验结果显示高渗盐水在咳嗽、流涕、鼻后滴漏症状各个评价指标中均有明显效果。
(6)中医中药  以芳香通窍、清热解毒、祛湿排脓为原则。
(7)理疗  一般用超短波透热疗法,以辅助治疗。
(8)鼻窦置换法  适用于多个鼻窦发炎及儿童。
(9)手术治疗
1)鼻内镜下鼻窦手术  为目前首选方法。在鼻内镜明视下,彻底清除各鼻窦病变,充分开放各鼻窦窦口,改善鼻窦引流,并尽可能保留正常组织,是一种尽可能保留功能的微创手术。
2)其他手术  上颌窦鼻内开窗术、上颌窦根治术、鼻内筛窦切除术、鼻外筛窦切除术、额窦钻孔术、额窦切开术、蝶窦切开术等。
对于一个确诊的慢性鼻窦炎患者,推荐的治疗程序应该是:首先进行药物治疗(包括局部和全身应用),在药物治疗无效的情况下进行鼻窦CT扫描,如果有影像学改变及手术指征,再行鼻内镜手术。[3]

预后

1.急性鼻窦炎
大多数急性鼻窦炎通过合理的药物治疗都可以在短期内痊愈,个别情况下会转为慢性鼻窦炎、出现眼部或头颅的并发症。
2.慢性鼻窦炎
在药物、手术治疗下大多数患者可以治愈,少数伴过敏、哮喘阿司匹林不耐受等特异体质的患者,疾病常反复发作。

预防

1.急性鼻窦炎
(1)加强体育锻炼,增强体质,预防感冒。
(2)应积极治疗急性鼻炎(感冒)和牙病。
(3)鼻腔有分泌物时不要用力擤鼻,应堵塞一侧鼻孔擤净鼻腔分泌物,再堵塞另一侧鼻孔擤净鼻腔分泌物。
(4)及时、彻底治疗鼻腔的急性炎症和矫正鼻腔解剖畸形,治疗慢性鼻炎和鼻中隔偏曲。
(5)游泳时避免跳水和呛水。
(6)患急性鼻炎时,不宜乘坐飞机。
(7)妥善治疗变态反应性疾病,改善鼻腔鼻窦通风引流。
2.慢性鼻窦炎
(1)加强体育锻炼,增强体质,预防感冒。
(2)应积极治疗急性鼻炎(感冒)和牙病。
(3)鼻腔有分泌物时不要用力擤鼻,应堵塞一侧鼻孔擤净鼻腔分泌物,再堵塞另一侧鼻孔擤净鼻腔分泌物。
(4)及时、彻底治疗鼻腔的急性炎症和矫正鼻腔解剖畸形,治疗慢性鼻炎和鼻中隔偏曲。
(5)游泳时避免跳水和呛水。
(6)患急性鼻炎时,不宜乘坐飞机。
(7)妥善治疗变态反应性疾病,改善鼻腔鼻窦通风引流。


参考资料:
[1]中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会,慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997海口)[J]:中华耳鼻咽喉科杂志,1998:33(3):134.
[2]许庚,史剑波,文卫平,等.儿童鼻窦炎规范化诊断和治疗[J]:中国耳鼻咽喉头颈外科,2005:12(7):407-410.
[3]许庚. EPOS-2007解读[M]. 2008年全国慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗专题学术会议,2008,6-12.

参考文献

[1] 黄选兆,汪吉宝,孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2016.

[2] 孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学.第3版.北京:人民卫生出版社,2015.

[3] 韩东一,肖水芳.耳鼻咽喉头颈外科学.北京:人民卫生出版社,2015.

[4] 孙虹,张罗.耳鼻咽喉头颈外科学.第9版.北京:人民卫生出版社,2018.

[5] 田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013.

[6] Snow JB,Wackym PA.耳鼻咽喉头颈外科学.第17版.李大庆,译.北京:人民卫生出版社,2012.

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