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原发性血小板增多症
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什么是原发性血小板增多症?

  • 血小板增多症是一种系统疾病,属于慢性增殖性疾病。

  • 发病率较低,多见于老年人,偶尔有儿童病例,男女发病比例差别不大。

  • 原发性血小板增多症病因不明,可能与基因突变有关。

  • 原发性血小板增多症病程进展缓慢,早期可有乏力头晕症状,也可出现反复鼻、口腔出血,皮肤黏膜瘀斑,亦可有手指或脚趾等部位疼痛、灼烧感、红肿和发热。偶有发现血小板增多或脾大而确诊。

  • 原发性血小板增多症的治疗目标主要为预防和治疗血栓并发症,以药物治疗为主,将血小板数量控制在正常或稍高。

  • 原发性血小板增多症可导致重要器出血及血栓形成,严重者可危及生命。

  • 预后良好,可多年保持良性状态。

你需要到哪个科室就诊?

血液科

为什么会得原发性血小板增多症?

原发性血小板增多症目前病因不明,可能与基因突变有关。

怎么知道得了原发性血小板增多症?

原发性血小板增多症起病缓慢,早期可无任何症状,仅在做血细胞计数时偶然发现,常见临床表现包括血栓形成和出血,可有以下表现。

  • 疲劳、乏力、头晕。

  • 反复发作的呕血便血、流鼻血、牙龈出血尿血、皮肤黏膜瘀斑等。

  • 动脉或静血栓,表现为手指或脚趾等部位疼痛、灼烧感、红肿和发热,肢体麻木,甚至坏疽,以及一过性脑出血,偶可出现一时性黑矇及肠系膜血管栓塞可致腹痛呕吐栓塞引起相应临床症状,个别患者以肌梗死或脑血管外为首发表现。

  • 约80%患者出现脾大,少数患者肝大

需要做哪些检查来确诊原发性血小板增多症?

确诊原发性血小板增多症主要依据体格检查、验室检查、染色体检查等。

体格检查

可了解患者一般情况,有无、脾体积增大,有无皮肤黏膜瘀斑等,有助于疾病诊断。

实验室检查

  • 血常规及血液涂片检查

    可了解血小板数量及形态,有助于疾病诊断。

  • 凝血功能检查

    用以了解血小板的功能,如出、凝血时间延长,有助于疾病诊断。

  • 骨髓检查

    可反映骨髓造血的增生程度,有助于疾病诊断和鉴别诊断。

染色体检查

可检查是否有染色体异常,可辅助诊断。

医生是怎么诊断原发性血小板增多症的?

医生主要依据临床表现、实验室检查、染色体检查,排除其他疾病诊断原发性血小板增多症。

原发性血小板增多症需要和哪些疾病区别?

怎么治疗原发性血小板增多症?

原发性血小板增多症的治疗目标是血小板减少至正常或接近正常,预防和治疗血栓合并症,故依据患者血栓风险分组来制定治疗方案。年龄<60岁,无心血管疾病史、无出血及血栓形成倾向的低危无症状患者无需治疗;年龄>60岁和(或)有心血管疾病史、有出血及血栓形成倾向的高危患者则需积极治疗。治疗期间需根据医师要求定期复查血常规和凝血功能。

降低血小板计数

  • 骨髓抑制性药物:首选羟基脲,该药效果好、价格低廉。

  • 干扰素治疗:可用于孕妇,但价格较贵。

  • 有效药物还包括环磷酰胺苯丁酸氮芥、左旋苯丙氨酸氮芥等。

  • 血小板单采术:

    • 可迅速减少血小板量,常用于妊娠、手术前准备以及骨髓抑制药不能奏效时。

    • 该方法见效快,但需要在有专业机器及专业人员的医院进行。

  • 血小板计数应控制在<600×109/L,理想目标值为400×109/L。

抗血小板、防治血栓并发症

原发性血小板增多症有哪些危害?

  • 原发性血小板增多症病情较为稳定,通常不影响日常生活和工作。

  • 原发性血小板增多症最主要的并发症是出血和血栓形成。

  • 胃肠道出血可引起呕血和便血等。

  • 出血严重者可引发贫血

  • 血栓发生于脑可引起脑血栓,危及生命。

治疗效果怎么样?

  • 原发性血小板增多症进展缓慢,通过适当的药物治疗可使血小板计数稳定在一定范围内,可多年保持良性过程。

  • 少数患者可能转化为其他类型的骨髓增生性疾病。

怎么预防原发性血小板增多症?

  • 要做定期的健康检查。

  • 身体不适要及时到医院就诊,患病时要根据病情用药,避免滥用药物。

  • 增强免疫力,避免感冒

  • 避免接触放射线或者有害化学物质,如染发剂等。

概述

原发性血小板增多症是一组相对慢性的增殖性疾病的一种,也称为“出性”、“真性”或“特性”血小板增多症。与其他骨髓增殖性疾病相似,此病为多能造血干细胞克隆疾病。特征为骨髓中巨核细胞异常增生,血小板计数显著升高。主要临床表现为出血和血栓形成倾向。
Di Guglielmo(1920),Epstein和Goedel(1934)最早报道此病。此病发病率仍不很清楚,据Silverstein的估计为每百万人群中每年10例,约为真性红细胞增多症的1/4。此病多见于中年以上的成年人,偶有儿童病例。由于血自动分析仪的使用,无症状的病例也可得到诊断,青年中的病例也增多。此病无性别分布差别。

病因

原发性血小板增多症是由单个异常多能干细胞克隆性增殖引起的疾病。克隆本质的建立是因为在一个此病女性病例的红细系中发现葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)的一个同工酶,表现为G-6-PD两种类型“A”和“B”的杂合子。在另一个患者的红系和粒系祖细胞中也发现了同样的异常。本病主要表型表达在巨核-血小板系的原因不明,可能与异常克隆对巨核-血小板系的调节因子存在优势反应有关,也可能突变发生在分化主要倾向于巨核-血小板系的多能干细胞。组织学检查和巨核细胞体外培养表明,本病骨髓中巨核细胞祖细胞的异常扩增。患者骨髓和血液体外培养巨核细胞克隆形成单位(CFU-MEG)比正常人或继发性血小板增多症对照明显增多,可伴有CFU-MEG克隆大小的异常和核的核内复制,在无外源生长因子加入时也常有CFU-MEG的生长。少数病例也伴有粒-单核细胞集落形成单位和红细胞集落形成单位的增多。
本病巨核细胞数、平均巨核细胞容量均增高。血小板生成可达正常速率的15倍。血小板寿命通常正常,少数病例缩短可能系破坏血小板所致。血小板大量增多导致出血和血栓形成的机制并不肯定。一般认为血小板功能的异常是出血的主要原因,部分患者凝血因子减少可能为原因之一。血小板数量的显著增多导致高聚集性血栓形成。血小板内在缺陷表现为血小板内5-羟色胺降低、血小板粘附功能降低、腺苷二磷酸(ADP)和肾上腺素诱导的血小板聚集功能降低等。本病巨核细胞增殖不仅在骨髓内,而且可累及骨髓外组织,、脾等组织内可出现巨核细胞系为主的增生灶。由于恶性程度较低,增长速度较慢,肝、脾常呈中等度肿大。至今未发现与此病有关的外部致病因素。

临床表现

原发性血小板增多症病程缓慢,许多患者长期无症状,自动血细胞检查仪器的使用使诊断无症状病例的机会增多。本病的主要临床表现为出血和血栓形成。与其他骨髓增殖性疾病不同,发热、多、体重减轻等非常少见。体格检查约40%患者仅发现脾大,一般为轻度或中等度肿大。可发生脾萎缩脾梗塞淋巴结肿大罕见。
出血可为自发性,也可因外伤或手术引起。自发性出血以鼻、口腔和肠道黏膜多见。泌尿道、呼吸道等部位也可有出血。脑出血偶有发生,可引起死亡。此病出血症状一般不严重,但严重外伤或手术后的出血可能危及生命。阿司匹林或其他抗炎药物可引起或加重出血。
血栓形成在老年患者中易见到,年轻患者中较少见。动脉和静均可发生,但动脉血栓形成更多见。血管、脾血管、肠系膜血管和指、趾血管为好发部位。血栓形成一般发生在小血管,但也可发生在大血管。手指或脚趾血管阻塞可出现局部疼痛、灼烧感、红肿和发热,可发展成青紫或坏死。脑血管血栓形成常引起经系统症状,暂时性脑缺血、视觉碍、感觉障碍头痛头晕失眠等常见,脑血管外也有发生。血栓和肌梗死均有发生。习惯性流产阴茎异常勃起也有报道。皮肤瘙痒较真性红细胞增多症少见。

检查

血小板计数超过600×109/L,多数患者超过1000×109/L,曾有病例达到14000×109/L。血小板常有形态异常:巨大血小板、形态奇特的血小板、染色淡蓝的血小板,以及颗粒减少的血小板均可见到。血小板平均容量增加。巨核细胞碎片也可出现在血涂片中。红细胞通常正常,慢性失血病例可呈小细胞低色素性贫血。存在脾萎缩时,可出现豪-周小体、靶形红细胞和畸形红细胞。可有轻度贫血,血红蛋白很少低于100g/L。有些患者血红蛋白可以升高,但红细胞容量正常。白细胞计数常增高,通常在15~40×109/L。偶可见中性中幼粒细胞和晚幼粒细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶积分一般正常,偶有降低或增加。
骨髓增生活跃或明显活跃,巨核细胞系明显增多,原始和幼稚巨核细胞均增加,以后者为著。巨核细胞可成丛出现,血小板常大量聚集成堆。大多数患者无细胞遗传学的异常,有些病例出现异常染色体。若出现Ph染色体或Bcr/Abl融合基因则为慢性粒细胞白血病,这些已报道的病例虽然不具有慢性粒细胞白血病白细胞显著增多和其他特点,但病程的发展更倾向于慢性粒细胞白血病,大多数病例死于加速期或急性变。
本病血小板寿命一般正常,有时轻度缩短。血小板功能可能降低,尤其肾上腺素诱导的血小板聚集更明显。也可以出现血小板聚集功能增强而发生自发性聚集。出血时间可以正常或轻度延长。凝血检查常正常。有些病例血浆von Willebrand因子(冯•维勒布兰德因子)平降低或亚单位结构异常。其他血小板缺陷有致密体数减少和其内容物ADP、三磷酸腺苷(ATP)和5-羟色胺的降低(获得性贮存池病)、α-肾上腺素能受体降低、膜凝血活性受损,环化酶活性降低、膜糖蛋白异常、Fc受体增强、前列腺素D2受体降低等均有报道。但这些缺陷并没有被明与止血并发症间的联系。
血尿酸和维生素B12常增高。部分患者出现假高钾血症与大量血小板破坏释放钾有关。

诊断

无原因的血小板显著增多应考虑本病,排除其他骨髓增殖性疾病和继发性血小板增多症后即可诊断。Murphy等提出的诊断标准可供参考:①血小板计数在600×109/L以上;②血红蛋白≥130g/L或红细胞容量正常(男<36ml/kg,女<32ml/kg);③骨髓铁染色正常或铁剂试验治疗无效(铁剂治疗1个月血红蛋白上升小于10g/L);④无Ph染色体;⑤骨髓病理检查无胶原纤维,或无脾大、幼稚粒细胞和红细胞反应时胶原纤维小于活检面积的1/3;⑥无反应性血小板增多症。

鉴别诊断

本病与其他骨髓增殖性疾病的鉴别:真性红细胞增多症在红细胞增多和红细胞容量增高时易于鉴别,在缺铁时血容量增高不明显而血小板显著升高时可用铁剂治疗使典型真性红细胞增多症的特征出现。慢性粒细胞白血病伴有血小板显著增多时有时不易与本病鉴别,但Ph染色体或Bcr/Abl融合基因的检查足以区别。原发性骨髓纤维化脾肿大显著、存在典型的髓外造血,血涂片出现幼稚粒细胞和幼稚红细胞,骨髓病理检查存在广泛胶原纤维。骨髓增殖性疾病存在特征性区别,鉴别不难,偶而有些病例表现为难以鉴别的“重叠”综合征。
本病需排除继发性血小板增多症,鉴别要点见表1。
表1  原发性和继发性血小板增多症的鉴别
 
继发性血小板增多症
原发性血小板增多症
病因
继发某种病理或生理因素
不明
病期
常为暂时性
持续性
出血和血栓形成
少见
常见
脾肿大
常无
常有
血小板计数
<1000×109/L
可>1000×109/L
血小板形态功能
常正常
常不正常
白细胞计数
常正常
90%患者升高
出血时间
通常正常
可延长
巨核细胞数
轻度增多
显著增多
平均巨核细胞容量
减少
增加

治疗

对无症状的原发性血小板增多症是否采用降低血小板计数的治疗仍有争论。一般而言,很少有证据表明长期降血小板治疗能改善无症状患者的预后。对有出血或血栓形成的患者降低血小板可以改善症状已有共识。患者有指、趾微血管缺血或脑血管缺血症状时,应积极进行降血小板治疗。目标为降低巨核细胞增殖和血小板的生成。
急性有危险的出血或血栓患者可用血细胞分离仪单采血小板。此法降低血小板是短时的,其后会出现反跳,需与骨髓抑制剂协同使用。32P和烷化剂如马尔法兰、马利兰、噻替派、丙酸氮芥等以往使用较多,现在倾向于放弃使用,因其有致白血病的可能。
羟基脲系非烷化剂骨髓抑制剂,对本病有很好的疗效。开始剂量每日10~30mg/kg。因可引起快速骨髓抑制,开始7天内应检查血细胞计数并在以后监控。维持剂量需个体化,根据血细胞计数调整用药剂量。约80%患者在8周内可使血小板降至500×109/L以下,并可长期控制血小板数。
羟基脲的骨髓抑制作用较轻,可通过调整用药量避免严重的骨髓抑制。一些患者有轻度的胃肠道反应,有的患者可出现口腔黏膜溃疡。与其他化疗药物可以提高白血病的发生相似,羟基脲也有提高白血病发生的副作用。在羟基脲治疗的原发性血小板增多症患者中,发生的急性粒细胞白血病和骨髓增生异常综合征很大比例呈染色体17p缺失和其他17p-综合征的特征。
Anagrelide(氯咪喹酮)对降低血小板计数非常有效,现已是一线治疗药物之一。它能通过抑制骨髓巨核细胞成熟而降低血小板。控制血小板需要的剂量一般成人约2.0~3.0mg/d,约11天可降低一半血小板计数。此药不影响白细胞计数,少数患者可发生血容量轻度降低。患者服药期间血小板计数可以控制得很好,但停药后大多数患者血小板计数迅速上升。副作用有神经和消化道症状、心悸及体液潴留。
重组α-干扰素为治疗本病的有效药物,可抑制异常巨核细胞克隆的分化,降低巨核细胞的大小和倍增。大多数患者用干扰素治疗1个月,血小板计数可降至正常或接近正常范围。开始剂量皮下注射干扰素每日300万单位,血小板接近正常后根据个体的治疗反应和耐受性调整剂量,以后可用较小剂量每周3次皮下注射维持多年。停止使用后血小板可增多、复发。主要为流感样副作用,可有发热、关节肌肉酸痛等,减少剂量或解热止痛药可减轻或缓解。干扰素治疗可伴有白细胞计数下降。阿司匹林为有效的辅助治疗药物,对指、趾缺血和脑血管缺血症状特别有效。缺点是在有些患者可引起严重出血,使出血时间显著延长,因而使用时需慎重。

预后

主要死亡原因为重要器官的严重出血和血栓形成。一些病例可转化为慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化或真性红细胞增多症,并可转为急性白血病。32P或烷化剂等化疗药物治疗可能增加向白血病转化。原发性血小板增多症患者的生存曲线与年龄相同的正常人群相似,一般患者预后良好。

温馨提示: 以上内容仅供参考,具体诊疗请遵循医生指导。 百科名医网版权所有,未经许可不得转载。
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