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动脉栓塞
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什么是动脉栓塞?

  • 动脉栓塞通常指急性动脉栓塞

  • 来自于心脏、近端动脉壁或者其他来源的栓子脱落,随动脉血流冲入并栓塞远端直径较小的分支动脉,引起此动脉供血脏器或肢体的缺血性坏死。

  • 动脉栓塞患者表现为患区疼痛、麻木感、运动障碍、皮肤苍白厥冷、动脉搏动减弱或消失。

  • 动脉栓塞主要通过一般治疗、药物治疗、手术治疗。

  • 动脉栓塞可引起供血脏器或肢体的缺血性坏死,严重者需要截肢,甚至危及生命。

  • 动脉栓塞起病急骤、较难治愈,通过及早诊断、及时治疗可改善症状。

你需要到哪个科室就诊?

血管外科

为什么会发生动脉栓塞?

根据栓子来源不同,发病原因分为四类:心源性、血管源性、医源性、外源性。

  • 心源性

    最常见原因是心房颤动,心房和心室不协调收缩导致血液停止,在左心房形成血栓;其他原因包括急性心肌梗死后形成的附壁血栓;左心室室壁瘤;心脏瓣膜疾病;来源于静脉的反常栓塞;心内膜和心房黏液瘤等。

  • 血管源性

    主要是主动脉粥样硬化斑块碎片;主动脉附壁血栓等。

  • 医源性

    人工瓣膜转换、人造血管移植、安置心脏起搏器、动脉造影、血液透析动静脉瘘、动脉内留置导管等

  • 外源性

    羊水、瘤细胞

怎么知道得了动脉栓塞?

出现典型临床表现:患区疼痛、麻木感、运动障碍、皮肤苍白厥冷、动脉搏动减弱或消失。

需要通过哪些检查来确诊动脉栓塞?

确诊动脉栓塞主要依靠影像学检查等帮助确诊。

影像学检查

通过超声、CT及磁共振血管成像检查了解栓塞的部位、下游动脉的通畅程度及侧支循环情况,必要时做动脉造影即可确诊。

医生是怎么诊断动脉栓塞的?

医生诊断动脉栓塞,主要依据病史、临床症状以及影像学检查等帮助确诊。

病史

心脏病并伴有心房颤动病史;或近期有心脏及较大的动脉血管手术;有动脉瘤或动脉粥样硬化病史。

临床症状

患区疼痛、麻木感、运动障碍、皮肤苍白厥冷、动脉搏动减弱或消失。

影像学检查

可看到栓塞的部位和下游动脉通畅度等,动脉造影可以确诊。

动脉栓塞需要和哪些疾病区别?

  • 一些其他疾病也可能会出现患区疼痛、发冷、苍白等类似的症状,容易与动脉栓塞混淆,这些疾病有急性动脉血栓形成、急性深静脉血栓形成、动脉内膜分离等。

  • 如果出现上述类似的症状,需要及时去医院就诊,请医生进行检查和诊断。医生主要通过临床症状、影像学检查等排除其他疾病,做出诊断。

怎么治疗动脉栓塞?

依据损伤的部位,程度和病理类型而定,主要通过一般治疗、药物治疗、手术治疗。

一般治疗

  • 卧床,抬高患肢稍低于心脏平面,一般下垂15cm左右,室温保持在25℃左右,局部不可热敷,亦不可冷敷。

  • 密切观察患肢的生命体征及缺血情况。

药物治疗

  • 抗凝治疗,常用药物为肝素、华法林等。

  • 抗血小板治疗抑制血小板粘附、聚集和释放反应。

  • 解除血管痉挛治疗,积极处理原发病如房颤、心梗等。

手术治疗

  • 动脉导管取栓术,是主要手术方式,原则上越早越好,一般认为发病8~12小时效果最好。

  • 动脉插管溶栓术,常用溶栓的药物有尿激酶链激酶、rt-PA(重组组织纤溶酶原激活物)。

  • 骨筋膜室切开,出现骨筋膜室综合征,需要切开减压治疗。

动脉栓塞有哪些危害?

可引起供血脏器或肢体的缺血性坏死,严重者需要截肢,甚至危及生命。

治疗后的效果怎么样?

较难治愈,通过及时治疗可改善症状。

怎么预防动脉栓塞?

  • 严格戒烟。

  • 注意饮食结构。

  • 保持良好的精神情绪。

  • 避免寒冷和外伤,防止各种感染。

  • 心房颤动、动脉粥样硬化等患者积极治疗控制病情,预防动脉血栓形成。

概述

动脉栓塞通常指急性动脉栓塞,是源于心脏的附壁血栓或近段动脉(如胸主动脉)粥样硬化斑块脱落,随血流流向动脉远端,阻塞远端动脉,动脉供血突然恶化造成急性缺血。任何远端动脉都可能发生栓塞,通常见于下肢。下肢急性缺血可引起腓肠肌肿胀,出现骨筋膜室综合征。该病起病急,病情重,需及早明确诊断并及时采取相应的治疗措施,否则会给患者带来严重后果--截肢甚至死亡。

病因

根据栓子来源不同,发病原因分为三类:心源性、非心源性和不明原因。
1.心源性栓塞
最常见的下肢栓子来源是心脏,占动脉栓塞的55%~87%, 主要来自心腔内的血栓的和脱落的瓣膜碎片,如来自左心房的血栓栓子通常与心房颤动有关,细菌性心内膜炎的细菌性赘生物、Libman-Sacks心内膜等的非细菌性赘生物等通常源自主动脉瓣或二尖瓣。少数情况下,心脏肿瘤(最常见的是心房粘液瘤)也可以导致栓塞。原因是心房颤动,心房和心室不协调收缩导致血液停止,在左心房形成血栓;其他原因包括急性心肌梗死后形成的附壁血栓;左心室室壁瘤;心脏瓣膜疾病;来源于静脉的反常栓塞;心内膜和心房黏液瘤等。
2.非心源性栓塞
主要是主动脉粥样硬化斑块碎片;随着覆盖动脉粥样化硬化斑块的纤维帽破裂,不规则管腔及溃疡导致血栓形成。除此之外,还可以发生胆固醇晶体的微栓塞;主动脉瘤内的血流改变,使得主动脉附壁血栓经常在瘤腔内形成,附壁血栓很常见,但动脉血栓是一种较为少见的下肢栓塞的来源。周围动脉瘤具有血栓形成的倾向,血栓脱落可导致远端动脉闭塞。
3.矛盾性栓塞
由于静脉血栓栓塞到右心,然后通过心内间隔缺损或肺循环从右向左分流进入动脉循环,形成矛盾性栓子。矛盾性栓塞最常见的表现形式是急性卒中。由于栓子来源于静脉,其体积较大,当栓塞到下肢时,往往栓塞到较大的血管。
4.医源性栓塞
由于心脏或外周血管干预(血管介入治疗、动脉闭合装置或外周动脉手术)引起的下肢栓塞发生率尚不明确,血管造影或临床相关的宏观性栓塞事件估计发生率为4%~5%。
5.不明原因

临床表现

1.急性肢体缺血症状
该病起病急,动脉栓塞引起的症状,主要取决于栓塞动脉的大小和此前侧支动脉循环是否建立。在无充分的侧支循环情况下,临床表现主要为急性肢体缺血症状,如肢体疼痛、皮色苍白、脉搏减弱消失、皮肤感觉异常、肢体运动障碍,即"5P"征。其中运动障碍是肢体缺血的晚期表现。当肢体皮肤出现花斑、肌肉僵硬、关节僵直、感觉丧失时是肌肉坏死的征象,疾病进一步发展,组织坏死、毒素吸收,引起心、肺、肾等重要脏器损害,可危及生命。约20%患者有多发栓子存在,除关注下肢血管,还应明确有无其他部位栓塞,如脑动脉、肠系膜动脉、肾动脉等的栓塞。
2.不同部位栓塞临床表现不同
(1)一侧下肢动脉栓塞,表现为一侧肢体急性缺血;双下肢动脉栓塞,表现为双侧肢体急性缺血。
(2)当栓塞部位位于主动脉分叉处,称为主动脉骑跨栓,表现为臀部及双下肢急性缺血症状,可同时伴有排尿、排便功能障碍,少数病例可合并截瘫
(3)上肢动脉栓塞,表现为上肢急性缺血症状。
(4)当动脉壁微栓脱落时,可堵塞远端足趾或手指动脉,可出现蓝趾(指)综合征。

检查

1.踝肱指数
正常踝肱指数(ABI)大于0.91,最高可达1.3。正常情况下,踝部的血压高于手臂。检查结果正常一般可排除动脉闭塞性疾病。轻度疾病和动脉卡压综合征可导致假阴性结果。如果静息ABI正常,但症状强烈提示跛行,则应行运动试验。
ABI大于1.3提示存在血管钙化,需行其他血管检查,如脉搏体积记录(PVR)、测定脚趾血压和趾肱指数(TBI),或动脉双功能超声。
ABI假性升高时,应使用经皮氧分压测定值(即,TcPO2)来判断伤口或拟手术部位的愈合能力。
ABI≤0.9结合跛行症状或其他缺血体征可以诊断闭塞性动脉疾病,其检测1条或多条大血管的动脉造影阳性闭塞性病变(狭窄≥50%)的敏感性为95%,特异性为100%。
ABI介于0.4~0.9提示有一定程度的动脉阻塞,通常伴有跛行。
ABI<0.4表示多节段病变(髂血管、股血管或胫血管疾病的任意组合),可能伴有溃疡不愈合、缺血性静息痛或足部坏疽
2.便携式多普勒仪
通过声频输出判断检查部位的血流情况。
3.血管超声检查
可明确栓塞部位及范围。
4.动脉CTA(CT血管造影)检查
特殊情况下可行动脉CTA检查,对于了解病变部位和累及病变的范围有较大帮助。
5.MR血管造影
MR血管造影是对比剂动脉造影的低侵入性替代方案,不一定需要使用静脉造影剂。相位对比(phase-contrast, PC)和时间飞跃(time-of-flight, TOF)MR血管造影都不使用造影剂,而是凭借血流相比于周围静态组织的运动来检测血流。另一方面,对比增强MR血管造影使用静脉造影剂,而且依赖动脉系统内造影剂的T1缩短效应。

诊断

患者既往有无心脏病如心房颤动等病史,有无间歇性跛行病史;有无动脉硬化、糖尿病病史;有无脑梗死或肢体动脉栓塞病史。结合患者目前肢体或器官急性缺血症状和体征,血管超声或CTA检查,基本可明确诊断。但注意要与动脉硬化闭塞继发血栓形成相区别。

治疗

根据患者病情及全身情况,选择治疗方案。主要是抗凝、溶栓和手术等。
1.非手术治疗
由于患者常伴有严重的心血管疾病,因此,即使要施行急症取栓术,也要重视手术前后的处理,以改善全省情况,减少手术危险。
针对动脉栓塞的非手术治疗适用于:小动脉栓塞;全身情况不能耐受手术者;肢体已经出现明显的坏死征象,手术已不能挽救肢体;栓塞时间较长,或有良好的侧支建立可以维持肢体的存活者。
(1)一般处理 卧床并使患肢平面稍低于心脏平面,注意密切观察患者生命体征并关注患者患肢缺血情况。
(2)抗凝治疗 一旦确诊,无论是否行手术治疗,均应该首先采用。常用的抗凝药物为低分子肝素皮下注射或肝素持续静脉泵入。
2.手术治疗
(1)动脉导管取栓术 是主要的手术方式,即用Forgarty导管取栓。原则上取栓手术越早越好,最佳时间应少于=12小时。栓塞时间越长,由于缺血造成的肌肉、神经、皮肤等损伤和坏死概率越大。
(2)动脉插管溶栓术 常用的溶栓药物有尿激酶链激酶和rt-PA(重组组织纤溶酶原激活物)等,溶栓效果取决于血栓形成的时间和血栓量。
(3)骨筋膜室切开 如出现骨筋膜室综合征,还需要行骨筋膜室切开减压治疗。
3.手术适应证
(1)栓塞在手及足部动脉以上的较大血管。
(2)肢体仍然存活。
4.手术禁忌证
(1)患肢组织已经丧失活力或坏疽。
(2)全身情况危重,难以承受手术。

参考文献

[1] 赵玉沛,陈孝平.外科学.第3版.北京:人民卫生出版社,2015.

[2] 陈孝平,汪建平.外科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013.

[3] 王建荣,周玉虹.外科疾病护理指南.北京:人民军医出版社,2012.

[4] 刘玉村,朱正纲.外科学:普通外科分册.北京:人民卫生出版社,2015.

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怎么治疗动脉栓塞?

动脉栓塞有哪些危害?

治疗后的效果怎么样?

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